Avaliação do plexo braquial e lesões comuns

A inervação do braço provém das raízes nervosas C5–T1, através do plexo braquial. Os nervos passam por baixo da clavícula e terminam na axila.¹²

Plexo braquial

Ver em tamanho maior

Lesões do plexo braquial em adultos³

Lesões graves do plexo braquial causam consequências drásticas para as funções motoras e sensoriais do membro superior.⁴ Road traffic accidents have resulted in a significant increase in brachial plexus injuries.³

Podem ocorrer lesões mais leves do plexo braquial, com sintomas transitórios e recuperação completa. Lesões mais leves são mais comuns em alguns esportes, como as artes marciais, embora lesões graves do plexo braquial sejam incomuns na medicina esportiva.⁵

Epidemiologia⁶

As lesões do plexo braquial não obstétricas são mais comuns em homens jovens entre 15 e 25 anos.

Existe uma “lei dos 7 setenta” descrita por Naraka.

70% das lesões do plexo braquial são causadas por acidentes de trânsito. 70% delas envolvem uma motocicleta ou uma bicicleta. Destas, 70% resultam em múltiplas lesões.

70% of patients sustain a lesion of the supraclavicular plexus, of which 70% will have one or several avulsion of the plexus roots; 70% of these patients will also sustain root avulsions of the lower plexus, of whom 70% will experience chronic pain.

Ballistic trauma is the second most common cause of brachial plexus injuries in the United States.

No entanto, um estudo escocês mostrou que a queda da própria altura foi o mecanismo de lesão mais comum, sugerindo que os tipos de lesão provavelmente variam conforme a população.⁷

As lesões obstétricas do plexo braquial são raras e estão diminuindo em incidência devido ao aumento do número de cesarianas realizadas em países de renda mais alta.⁸ The incidence is reported to be 1.5 per 1000 live births in the United States⁹ and 0.42 per 1000 live births in the UK,¹⁰ although the risk is significantly higher in lower income countries, being reported in 14.7% of births in one Ghanian study.¹¹ Risks of brachial plexus injuries are 100 times higher in shoulder dystocia, 14 times higher in babies who are large for gestational age and 9 times higher in forceps deliveries.¹²

As crianças nascidas em contextos com poucos recursos têm maior probabilidade de sofrer lesões do plexo braquial e de serem encaminhadas tardiamente para tratamento especializado.¹³

Sinais e sintomas⁶

É essencial obter um histórico clínico detalhado e realizar um exame minucioso. Hematomas e inchaço significativos podem indicar trauma vascular, que deve ser avaliado por meio do exame dos pulsos radial, ulnar e braquial.

Precise examination findings depend on the injury site within the brachial plexus. Upper brachial plexus injuries can present clinically as an Erb palsy, and lower plexus injuries can present with a Klumpke palsy. C5/C6 involvement leads to paralysis of the shoulder and biceps músculos. O comprometimento de C7 leva à paralisia dos músculos extensores do punho e da mão. O comprometimento de C8/T1 leva à paralisia dos músculos flexores do antebraço e dos músculos intrínsecos da mão.¹⁴

Exame

Veja também o separado Exame neurológico dos membros superiores artigo.

Nervos sensoriais
Belisque a base da unha, puxe o dedo para fora e pergunte se sente alguma coisa. Uma sensação de ardor indica continuidade nos nervos a seguir; a ausência dessa sensação não significa necessariamente que o nervo esteja seccionado, podendo dever-se a uma neuropraxia.

Nervos motores
O exame pode ser dificultado por uma distribuição nervosa anômala, incluindo a contribuição de C4 para o plexo braquial, e também pelo fato de muitos músculos serem inervados por mais de um neurônio motor. Avaliação da perda da função motora na raiz cervical:

Lesões do plexo braquial em recém-nascidos

A paralisia obstétrica é classicamente definida como uma lesão do plexo braquial durante o parto. O parto por cesariana ou o fato de fazer parte de uma gestação múltipla são fatores de proteção.¹²

Muitos casos são temporários, com recuperação completa da função em até uma semana (embora estudos mais recentes sugiram que algumas deficiências neurológicas possam persistir e recomendem fisioterapia e terapia ocupacional para reduzir esses riscos).¹³ However, permanent injury is not uncommon, with one study suggesting that 18.4% persisted beyond a year.¹⁵ A recent Turkish study showed that 14.3% of babies had a permanent injury.¹⁶ Veja também o separado Lesões de nascimento no bebê artigo.

Existem dois tipos de paralisia do plexo braquial em recém-nascidos: lesão do plexo superior, ou paralisia de Erb, e lesão do plexo inferior, ou paralisia de Klumpke.

Exame

Recomenda-se uma avaliação imediata e o encaminhamento.¹³

• Paralisia de Erb (C5-C6 injury) - the arm is characteristically held adducted and internally rotated with the forearm pronated, hand and wrist flexed ('waiter's tip' position). The infant is unable to move the arm or shoulder. See the separate Paralisia de Erb artigo.

• Paralisia de Klumpke - síndrome de Horner is present, ie meiosis, ptosis, anhydrosis.

Investigações³¹⁷

Radiografias simples, mielografia, mielografia por TC e ressonância magnética podem ser indicadas para a avaliação do plexo braquial. Estudos eletrodiagnósticos e de condução nervosa, em conjunto com os achados clínicos, podem fornecer informações sobre a localização da lesão, a gravidade do trauma e o prognóstico clínico esperado.

Gestão¹⁸

Lesões nervosas causam um quadro clínico multifacetado, composto por distúrbios sensório-motores (dor, atrofia muscular, fraqueza muscular e deformidades secundárias). Lesões do plexo braquial podem resultar em comprometimentos graves e crônicos tanto em adultos quanto em crianças. Portanto, são necessários tratamento precoce e reabilitação intensiva. Problemas psicológicos associados à lesão do plexo braquial podem limitar os efeitos da reabilitação e aumentar a incapacidade.

Medidas gerais

Trauma em adultos:

• A reabilitação desempenha um papel importante na redução da incapacidade. Os pacientes que não conseguem ou não estão dispostos a participar de sessões de fisioterapia rigorosas e prolongadas têm menos probabilidade de se recuperar.⁶

• O controle da dor é essencial.¹⁹

• Lesões do plexo braquial de menor energia têm maior probabilidade de se resolver espontaneamente e, portanto, o tratamento conservador é mais adequado.

• Embora possa ser necessária uma exploração cirúrgica urgente quando houver suspeita de avulsão de raiz ou lesão por laceração do plexo, ou em casos de lesão aberta, corpo estranho retido ou lesão vascular que exija reparação do vaso, nas lesões menos graves do plexo braquial, essa intervenção pode ser adiada por 3 a 6 meses caso não ocorra recuperação.⁶

Trauma obstétrico:

• Neonatal: a recuperação espontânea geralmente ocorre e pode começar em poucos dias, mas pode levar meses.

• Recomenda-se terapia ocupacional e fisioterapia para aumentar as taxas de recuperação. O uso de talas também demonstrou ser benéfico.¹³

• Other treatments include botulinum toxin injection²⁰ although its value is debated. ¹³

Cirúrgico¹⁷

• Reparação cirúrgica especializada em centros terciários: as opções incluem transferências nervosas, enxertos de nervos, transferências musculares e neurólise do tecido cicatricial em torno do plexo braquial.²¹

• A transferência do nervo frênico demonstrou proporcionar uma recuperação útil da função do braço em alguns pacientes; no entanto, há pouquíssimas informações sobre os resultados funcionais e a qualidade de vida a longo prazo. Também há algumas evidências de comprometimento subsequente da função respiratória. Contudo, como os pacientes com lesões do plexo braquial costumam apresentar deficiências graves e as opções de tratamento podem ser limitadas, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que a transferência do nervo frênico possa ser considerada uma opção de tratamento.²²

• As orientações do NICE afirmam que as evidências sobre a segurança da transferência livre do músculo grácil para restaurar a função do membro superior em casos de lesão do plexo braquial apontam complicações bem conhecidas (dor, sangramento, infecção e falha do enxerto). No entanto, as evidências sobre sua eficácia são suficientes para respaldar o uso desse procedimento. O procedimento deve ser realizado apenas em uma unidade especializada em plexo braquial, por uma equipe multidisciplinar que inclua fisioterapeutas especializados e conte com a participação de cirurgiões microvasculares.²³

• A artrodese do ombro pode ser considerada, mas é muito menos frequente devido aos avanços nas transferências de nervos, tendões e músculos livres. A artrodese do punho também pode ser considerada para aliviar a dor no punho e proporcionar estabilidade à mão.

• Em recém-nascidos, recomenda-se a cirurgia como intervenção precoce, pois os resultados são melhores quando a correção é realizada nos primeiros seis meses e podem ser prejudicados se a cirurgia for adiada para depois dos 18 meses.¹³