Tratamento da hipertensão

Veja o separado Hipertensão e Hipertensão na Gravidez artigos. Este artigo é baseado principalmente nas diretrizes atuais do Reino Unido do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), a saber, a Diretriz Clínica, o Caminho da Hipertensão e o Padrão de Qualidade para hipertensão em adultos.^{1 2 3}

Hipertensão no contexto da multimorbidade

Multimorbidade está se tornando cada vez mais a norma. Um estudo realizado no Reino Unido descobriu que dois terços das pessoas com hipertensão têm uma comorbidade. Aqueles com multimorbidade tendem a ser excluídos dos ensaios, tornando difícil determinar o manejo ideal. O manejo precisa ser adaptado ao indivíduo, e o NICE desenvolveu diretrizes para auxiliar na avaliação e manejo daqueles com multimorbidade.⁴

• Diabetes tipo 1: a revisão do estilo de vida é particularmente importante em pessoas com diabetes tipo 1. Um inibidor da ECA ou BRA é a opção de primeira linha recomendada. Bloqueadores beta-adrenérgicos seletivos podem ser considerados. Tiazidas em baixa dose podem ser combinadas com beta-bloqueadores. Se bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs) forem considerados, preparações de longa ação são recomendadas.

• Fibrilação atrial: se for necessário controle da frequência, adicione um beta-bloqueador (mas não sotalol) ou um BCC limitador de frequência, como diltiazem. Se estiver usando amlodipina, mude para um BCC limitador de frequência, como diltiazem.

• Doença renal crônica: o tratamento depende de haver ou não diabetes e da relação albumina:creatinina (RAC).

Veja também os artigos separados sobre Doença Renal Crônica, Gestão do Diabetes Tipo 1, Tratamento e Gestão do Diabetes Tipo 2, e Fibrilação Atrial.

Benefícios do tratamento da hipertensão

Pesquisas continuam a demonstrar os benefícios significativos de reduzir a pressão arterial elevada. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2018 mostrou que a redução preventiva primária da pressão arterial está associada a um risco reduzido de morte e doenças cardiovasculares se a pressão arterial sistólica de base for de 140 mm Hg ou superior. Em níveis mais baixos de pressão arterial, o tratamento não está associado a nenhum benefício na prevenção primária, mas pode oferecer proteção adicional em pacientes com doença cardíaca coronária.⁵

O automonitoramento pode resultar em um melhor controle da pressão arterial.⁶

Identificando quem encaminhar para avaliação especializada no mesmo dia¹

• Se uma pessoa tem hipertensão grave (pressão arterial clínica de 180/120 mm Hg ou superior), mas sem sintomas ou sinais que indiquem encaminhamento no mesmo dia, realize investigações para danos em órgãos-alvo o mais rápido possível:

  • Se for identificado dano a órgão-alvo, considere iniciar o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos imediatamente, sem esperar pelos resultados da MAPA ou MRPA.

  • Se nenhum dano a órgão-alvo for identificado, repita a medição da pressão arterial na clínica dentro de sete dias.

• Encaminhe pessoas para avaliação especializada, realizada no mesmo dia, se tiverem pressão arterial clínica de 180/120 mm Hg ou superior com:

  • Sinais de hemorragia retiniana ou papiledema (hipertensão acelerada); ou

  • Sintomas que ameaçam a vida, como confusão mental de início recente, dor no peito, sinais de insuficiência cardíaca ou lesão renal aguda.

• Encaminhe pessoas para avaliação especializada, realizada no mesmo dia, se houver suspeita de feocromocitoma - por exemplo, hipotensão lábil ou postural, dor de cabeça, palpitações, palidez, dor abdominal ou diaforese (suor excessivo e anormal).

Intervenções no estilo de vida^{1 7}

• Discuta medidas de estilo de vida em pacientes que estão sendo avaliados para, ou em tratamento de, hipertensão. Informe sobre quaisquer iniciativas locais e complemente o aconselhamento com folhetos ou informações audiovisuais. Continue a oferecer conselhos sobre estilo de vida periodicamente.

• Pergunte sobre padrões de dieta e exercício (uma dieta saudável e exercícios regulares podem reduzir a pressão arterial). Ofereça conselhos para promover mudanças no estilo de vida.

• Pergunte sobre o consumo de álcool e incentive uma redução na ingestão se eles beberem em excesso (isso pode reduzir a pressão arterial e trazer benefícios mais amplos para a saúde).

• Desencoraje o consumo excessivo de café e outros produtos ricos em cafeína.

• Incentive as pessoas a manter a ingestão de sódio na dieta baixa, pois isso pode reduzir a pressão arterial. Substitutos do sal contendo cloreto de potássio não devem ser usados por pessoas idosas, pessoas com diabetes, mulheres grávidas, pessoas com doença renal e pessoas que tomam alguns medicamentos anti-hipertensivos, como inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

• Não ofereça suplementos de cálcio, magnésio ou potássio como método para reduzir a pressão arterial.

• Ofereça conselhos e ajude os fumantes a parar de fumar.

Veja também os artigos separados sobre Conselhos para uma Dieta Saudável e Alimentação Prazerosa, Cessação do Tabagismo, Alcoolismo e Uso Indevido de Álcool - Reconhecimento e Avaliação, Obesidade em Adultos e Treinamento Físico.

Iniciando tratamento para hipertensão^{1 8}

Use o julgamento clínico para pessoas de qualquer idade com fragilidade ou multimorbidade.

• Oferecer tratamento com medicamentos anti-hipertensivos além de aconselhamento sobre estilo de vida para hipertensão persistente em estágio 2.

• Discutir o início do tratamento com medicamentos anti-hipertensivos, além de aconselhamento sobre estilo de vida, se tiver menos de 80 anos com hipertensão persistente em estágio 1 e apresentar um ou mais dos seguintes:

  • Dano ao órgão-alvo.

  • Doença cardiovascular estabelecida.

  • Doença renal.

  • Diabetes.

  • Um risco estimado de doença cardiovascular em 10 anos de 10% ou mais.

• Considere o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos além de conselhos sobre estilo de vida para adultos com menos de 60 anos com hipertensão estágio 1 e um risco estimado de 10 anos abaixo de 10%. O risco cardiovascular de 10 anos pode subestimar a probabilidade ao longo da vida de desenvolver doenças cardiovasculares.

• Considere o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos além de conselhos sobre estilo de vida para pessoas com mais de 80 anos com hipertensão estágio 1 se a pressão arterial na clínica for superior a 150/90 mm Hg.

• Se tiver 40 anos com hipertensão, considere procurar uma avaliação especializada das causas secundárias da hipertensão e uma avaliação mais detalhada do equilíbrio a longo prazo entre os benefícios e riscos do tratamento.

Monitoramento do tratamento e metas de pressão arterial¹

Veja também os artigos separados sobre doença renal crônica, diabetes tipo 1 e hipertensão na gravidez.

• Use medições de pressão arterial em clínicas para monitorar a resposta a mudanças no estilo de vida ou tratamento medicamentoso em pessoas com hipertensão.

• Meça a pressão arterial em pé, bem como sentado, em pessoas com hipertensão e:

  • Com diabetes tipo 2; ou

  • Com sintomas de hipotensão postural; ou

  • Idade de 80 anos ou mais. Em pessoas com uma queda postural significativa ou sintomas de hipotensão postural, tratar com um alvo de pressão arterial baseado na pressão arterial em pé.

• Aconselhe as pessoas com hipertensão que optam por monitorar sua pressão arterial a usarem AMPA.

• Considere MAPA ou MRPA, além das medições de pressão arterial em consultório, para pessoas com hipertensão identificadas como tendo efeito do jaleco branco ou hipertensão mascarada (em que os resultados de pressão arterial em consultório e fora dele são conflitantes). As medições correspondentes para MAPA e MRPA são 5 mmHg mais baixas do que as medições em consultório.

• Para pessoas que optam por usar HBPM, forneça:

  • Treinamento e aconselhamento sobre o uso de monitores de pressão arterial domiciliares.

  • Informações sobre o que fazer se não estiverem atingindo a pressão arterial alvo. Esteja ciente de que as medições correspondentes para AMPA são 5 mm Hg mais baixas do que as medições em consultório.

• Para adultos com hipertensão com menos de 80 anos, reduza a pressão arterial na clínica para abaixo de 140/90 mm Hg e garanta que ela seja mantida abaixo desse nível.

• Para adultos com hipertensão com 80 anos ou mais, reduza a pressão arterial na clínica para abaixo de 150/90 mm Hg e garanta que seja mantida abaixo desse nível.

• Ao usar MAPA ou MRPA para monitorar a resposta ao tratamento em adultos com hipertensão, utilize o nível médio de pressão arterial medido durante as horas habituais de vigília da pessoa. Reduza a pressão arterial e assegure-se de que ela seja mantida:

  • Abaixo de 135/85 mm Hg para adultos com menos de 80 anos.

  • Abaixo de 145/85 mm Hg para adultos com 80 anos ou mais. Use julgamento clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbidade.

• Use os mesmos alvos de pressão arterial para pessoas com e sem doença cardiovascular.

• Fornecer uma revisão anual do cuidado para adultos com hipertensão para monitorar a pressão arterial, oferecer suporte às pessoas e discutir seu estilo de vida, sintomas e medicação.

Revisão do tratamento quando o diabetes tipo 2 é diagnosticado

Para um adulto com diabetes tipo 2 em tratamento com medicamentos anti-hipertensivos quando o diabetes é diagnosticado, revise o controle da pressão arterial e os medicamentos utilizados. Faça alterações apenas se houver controle inadequado ou se o tratamento medicamentoso atual não for apropriado devido a complicações microvasculares ou problemas metabólicos.

Escolhendo o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo¹

• Inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser usados em mulheres grávidas ou amamentando, ou em mulheres que planejam engravidar, a menos que seja absolutamente necessário, caso em que os potenciais riscos e benefícios devem ser discutidos.

• Ofereça às pessoas com hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica de 160 mm Hg ou mais) o mesmo tratamento que às pessoas com pressão arterial sistólica e diastólica elevadas.

• Ao escolher o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo para adultos de origem familiar africana negra ou afro-caribenha, considere um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), em preferência a um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA).

Tratamento passo 1

• Ofereça um inibidor da ECA ou um BRA para adultos iniciando o tratamento anti-hipertensivo passo 1 que:

  • Tem diabetes tipo 2 e é de qualquer idade ou origem familiar ou tem menos de 55 anos, mas não é de origem familiar africana ou afro-caribenha.

• Se um inibidor da ECA não for tolerado, ofereça um BRA. Não combine um inibidor da ECA com um BRA.

• Ofereça um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) para adultos iniciando o tratamento anti-hipertensivo passo 1 que:

  • Têm 55 anos ou mais e não têm diabetes tipo 2; ou

  • São de origem familiar africana negra ou afro-caribenha e não têm diabetes tipo 2 (de qualquer idade).

• Se um CCB não for tolerado, ofereça um diurético semelhante à tiazida para tratar a hipertensão.

• Se houver evidência de insuficiência cardíaca, ofereça um diurético semelhante à tiazida.

• Se iniciar ou alterar o tratamento diurético para hipertensão, ofereça um diurético semelhante à tiazida, como a indapamida, em preferência a um diurético tiazídico convencional, como bendroflumetiazida ou hidroclorotiazida.

• Para adultos com hipertensão já em tratamento com bendroflumetiazida ou hidroclorotiazida, que têm pressão arterial estável e bem controlada, continuar com o tratamento atual.

Tratamento passo 2

• Se a hipertensão não for controlada com o tratamento de passo 1 com um inibidor da ECA ou BRA, ofereça a escolha de um dos seguintes medicamentos além do tratamento de passo 1: CCB ou diurético tiazídico.

• Se a hipertensão não for controlada com o tratamento de passo 1 com um CCB, ofereça a escolha de um dos seguintes medicamentos além do tratamento de passo 1: inibidor da ECA ou um BRA ou um diurético tiazídico.

• Se a hipertensão não for controlada em adultos de origem familiar africana ou afro-caribenha que não têm diabetes tipo 2 e estão em tratamento de passo 1, considere um BRA, em preferência a um inibidor da ECA, além do tratamento de passo 1.

Tratamento passo 3

Se a hipertensão não estiver controlada em adultos que estão no tratamento de passo 2, ofereça uma combinação de:

• Um inibidor da ECA ou BRA; e

• Uma CCB; e

• Um diurético semelhante à tiazida.

Tratamento passo 4

• Se a hipertensão não for controlada em adultos que tomam as doses otimizadas e toleradas de um inibidor da ECA ou um BRA, além de um BCC e um diurético tiazídico, considere-os como tendo hipertensão resistente.

• Antes de considerar um tratamento adicional para uma pessoa com hipertensão resistente:

  • Confirme as medições elevadas de pressão arterial na clínica usando registros de pressão arterial ambulatorial ou domiciliar.

  • Avaliar para hipotensão postural.

  • Discutir adesão.

• Para hipertensão resistente confirmada, considere adicionar um quarto medicamento anti-hipertensivo como tratamento de passo 4 ou buscar aconselhamento de um especialista.

• Considere terapia diurética adicional com espironolactona em baixa dose para adultos com hipertensão resistente iniciando o tratamento de etapa 4 que tenham um nível de potássio no sangue de 4,5 mmol/L ou menos. Use cautela especial se houver redução na taxa de filtração glomerular estimada, pois eles têm um risco aumentado de hipercalemia.

• Ao utilizar terapia diurética adicional para o tratamento de etapa 4 da hipertensão resistente, monitore o sódio e potássio no sangue e a função renal dentro de um mês após o início do tratamento e repita conforme necessário posteriormente.

• Considere um alfa-bloqueador ou beta-bloqueador para adultos com hipertensão resistente iniciando o tratamento de etapa 4 que tenham um nível de potássio no sangue superior a 4,5 mmol/L.

• Se a pressão arterial permanecer descontrolada em pessoas com hipertensão resistente tomando as doses otimizadas e toleradas de quatro medicamentos, procure aconselhamento especializado.