Estenose mitral

O que é estenose mitral?

A estenose mitral ocorre quando há obstrução ao fluxo através da válvula mitral que separa o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo do coração.

• A obstrução ocorre devido a uma anormalidade estrutural da válvula. A estenose mitral aumenta a pressão atrial esquerda e a pressão arterial pulmonar (especialmente na taquicardia).

• A hipertensão pulmonar pode levar à dilatação do ventrículo direito e à regurgitação tricúspide. A falha do ventrículo direito resulta em aumento da pressão venosa jugular, congestão hepática, ascite e edema periférico. A função do ventrículo esquerdo e o débito cardíaco podem ser normais na estenose mitral isolada.

• O fluxo sanguíneo estático no átrio esquerdo (agravado na fibrilação atrial) pode causar tromboêmbolos.

A estenose mitral pode estar associada a outras lesões das válvulas cardíacas - por exemplo, regurgitação tricúspide.¹

Causas da estenose mitral (etiologia)²

A doença da válvula mitral reumática é consideravelmente menos comum na América do Norte e em países europeus do que em países em desenvolvimento, onde a doença cardíaca reumática continua sendo, de longe, a principal causa de doença valvular.³ Causes of mitral stenosis include:

• Febre reumática (a causa mais comum).

• Calcificação degenerativa (pode ocorrer em idosos).

• Estenose mitral congênita (secundária à válvula mitral em paraquedas ou síndrome de Lutembacher).

• Erros inatos do metabolismo (por exemplo, síndrome de Hurler-Scheie, doença de Anderson-Fabry).

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Artrite reumatoide.

• Síndrome carcinoide.

• Endocardite infecciosa with large vegetations.

• Deposição de amiloide in the mitral valve.

Quão comum é a estenose mitral? (Epidemiologia)⁴

• A prevalência de doenças reumáticas diminuiu em países desenvolvidos, com uma consequente redução na prevalência de estenose mitral.

• A incidência estimada é de 1 em 100.000 em países desenvolvidos, mas maior em nações em desenvolvimento - por exemplo, 35 casos por 100.000 na África.

• O início geralmente ocorre entre a terceira e a quarta décadas de vida.

• A estenose mitral reumática é mais comum em mulheres.

Apresentação⁵

Veja também o separado Auscultação Cardíaca (Tipos de Sons Cardíacos e Sopros) e Sopros Cardíacos em Crianças artigos.

Pacientes com estenose mitral podem se sentir assintomáticos por anos e, em seguida, apresentar uma diminuição gradual na atividade.

• Falta de ar: a falta de ar progressiva é o principal sintoma. Isso pode incluir falta de ar ao esforço, ortopneia e dispneia paroxística noturna. O edema pulmonar pode ser desencadeado pelo início da fibrilação atrial.

• Fibrilação atrial: palpitações devido à fibrilação atrial podem ser a característica de apresentação.

• Embolia sistêmica: é uma apresentação mais rara. Acidente vascular cerebral, insuficiência renal e infarto do miocárdio podem ocorrer.

• Hemoptise: isso pode ocorrer secundariamente à ruptura das veias brônquicas devido ao aumento da pressão atrial esquerda.

• Durante a gravidez: o aumento do volume sanguíneo pode fazer com que uma mulher anteriormente assintomática desenvolva sintomas.

Sinais de estenose mitral

• Rubor malar nas bochechas.

• Pressão venosa jugular elevada.

• Batimento de ápice deslocado lateralmente.

• Impulso ventricular direito.

• Primeiro som cardíaco alto com um estalido de abertura no início da diástole.

• Um sopro diastólico médio-tardio, melhor audível, com o paciente em posição lateral esquerda, com a campânula do estetoscópio.

• Fibrilação atrial.

• Sinais de insuficiência ventricular direita, incluindo hepatomegalia, ascite e edema periférico.

Investigações

• RX de tórax: pode mostrar aumento do átrio esquerdo e edema intersticial (linhas de Kerley A e B) se for grave. Pode-se observar calcificação da válvula mitral. Pode haver vasos pulmonares proeminentes com redistribuição da vasculatura pulmonar para os lobos superiores.

• ECG: may reveal atrial fibrillation, left atrial enlargement and right ventricular hypertrophy. See the separate ECG Uma Abordagem Metódica artigo.

• Ecocardiografia:^{5 7} Is the main method used to assess the severity and consequences of mitral stenosis, as well as the extent of anatomical lesions.
  

  • A ecocardiografia também avalia as pressões da artéria pulmonar, a regurgitação mitral associada, a doença valvar concomitante e o tamanho do átrio esquerdo.

  • Devido à frequente associação da estenose mitral com outras doenças valvulares, uma avaliação abrangente das válvulas tricúspide e aórtica é essencial.

  • A ecocardiografia transtorácica (ETT) geralmente fornece informações suficientes para o manejo de rotina.

  • A ecocardiografia transesofágica (ETE) deve ser realizada para excluir trombo no átrio esquerdo antes da comissurotomia mitral percutânea (CMP) ou após um episódio embólico, ou se a ETT fornecer informações insuficientes.

Gestão da estenose mitral⁵

Veja também o separado Prevenção da Endocardite Infecciosa, Febre Reumática e Fibrilação Atrial artigos.

• Pacientes assintomáticos com estenose mitral clinicamente significativa, que não foram submetidos a intervenção, devem ser acompanhados por meio de exames clínicos e ecocardiográficos.

• A comissurotomia (valvotomia) envolve fazer uma ou mais incisões nas bordas da comissura formada entre as válvulas para aliviar a constrição.

Terapia médica

• Diuréticos ou nitratos de longa duração podem ser usados para aliviar a dispneia.

• Os beta-bloqueadores podem melhorar a tolerância ao exercício.

• Anticoagulant therapy is indicated in patients with either permanent or paroxysmal fibrilação atrial. Em pacientes com ritmo sinusal, a anticoagulação é indicada quando houve embolia prévia ou um trombo está presente no átrio esquerdo.

• O controle da frequência cardíaca pode ser benéfico em pacientes com estenose mitral e fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. O controle da frequência cardíaca também pode ser considerado para pacientes com estenose mitral em ritmo sinusal normal, mas com sintomas associados ao exercício.⁷

Cirurgia⁷

• Percutaneous mitral commissurotomy (PMC):
  

  • Pacientes sintomáticos com estenose mitral grave ou aqueles com hipertensão pulmonar devem ser considerados para PMC.²

  • As contraindicações para PMC incluem área da válvula mitral >1,5 cm², trombo atrial esquerdo, regurgitação mitral maior que leve, calcificação severa ou bicomissural, ausência de fusão comissural, doença valvar aórtica concomitante severa, estenose e regurgitação tricúspide combinadas severas, e doença arterial coronariana concomitante que requer cirurgia de revascularização.

  • Quando o PMC não é bem-sucedido e os sintomas persistem, a cirurgia deve ser considerada precocemente, a menos que haja contra-indicações definitivas.

  • As principais complicações incluem mortalidade do procedimento (0,5-4%), hemopericárdio (0,5-10%), embolia (0,5-5%) e regurgitação grave (2-10%).

  • A sobrevida livre de eventos após PMC varia de 30-70% após 10-20 anos.

  • Quando ocorre deterioração funcional, é tardia e está principalmente relacionada à reestenose. O sucesso da PMC também reduz o risco embólico.

• A comissurotomia mitral fechada ainda é realizada em países em desenvolvimento, mas, de outra forma, foi amplamente substituída pela comissurotomia mitral aberta usando circulação extracorpórea, que agora também é raramente realizada. Em séries de centros experientes, incluindo principalmente pacientes jovens, os resultados a longo prazo são bons, com taxas de sobrevivência de dez anos de 81-90%.

• A substituição valvular cirúrgica deve ser considerada para pacientes que não são candidatos à intervenção percutânea.² Surgery for mitral stenosis is currently mostly valve replacement as a result of increasingly elderly presentation and unfavourable valve characteristics for valve repair.

• A adição da ablação da fibrilação atrial à cirurgia da válvula mitral demonstrou aumentar significativamente a taxa de liberdade da fibrilação atrial em um ano entre pacientes com fibrilação atrial persistente ou persistente de longa duração; no entanto, o risco de implantação de um marcapasso permanente também foi aumentado.⁸

• A cirurgia da válvula mitral e a excisão do apêndice atrial esquerdo podem ser consideradas para pacientes com EM grave que tiveram eventos embólicos recorrentes enquanto recebiam anticoagulação adequada.

Complicações

Em todo o mundo, a estenose mitral não tratada continua a causar morbidade e mortalidade significativas.⁹

• Hipertensão pulmonar.

• Átrio esquerdo dilatado.

• Fibrilação atrial.

• Eventos tromboembólicos.

• Insuficiência cardíaca direita.

• Febre reumática.

• Endocardite infecciosa.

Prognóstico

• Para pacientes sem sintomas ou com sintomas mínimos, a sobrevivência de dez anos é muito boa.

• No entanto, quando ocorrem sintomas limitantes, a sobrevivência de dez anos é baixa para pacientes com estenose mitral não tratada.

• Quando a hipertensão pulmonar grave se desenvolve, a sobrevivência média é inferior a três anos.

• A maioria dos pacientes com estenose mitral grave não tratada morre em decorrência de insuficiência cardíaca progressiva, mas outros podem morrer de embolia sistêmica ou embolia pulmonar, ou infecção.

• O prognóstico é muito melhor em pacientes que se submetem a alívio cirúrgico ou percutâneo da obstrução valvular.¹ However, life expectancy is still shortened compared with that expected for age, largely because of the complications of mitral stenosis.

Prevenção da estenose mitral

• Prevention of febre reumática.

• Prevenção da endocardite.