Intolerância à lactose

O que é intolerância à lactose?

Este artigo trata de intolerância à lactose, que é definido como sintomas que ocorrem após a exposição à lactose em indivíduos com má absorção de lactose.¹ É o resultado de uma deficiência enzimática, em vez de uma alergia à lactose, que é uma reação mediada por IgE. Para informações sobre alergia, veja o Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar .

• A lactose é um açúcar dissacarídeo encontrado exclusivamente no leite. A absorção da lactose depende da enzima lactase.

• A lactase é a enzima que hidrolisa a lactose em monossacarídeos, glicose e galactose, e está presente nas pontas das vilosidades do intestino delgado.

• Esta enzima é essencial em bebês, mas tende a diminuir em quantidade após a infância, embora os sintomas de intolerância à lactose raramente ocorram antes dos 6 anos de idade.

A maioria das intolerâncias ao leite em crianças pequenas é devido a alergia à proteína do leite de vaca e não deficiência de lactase.

A lactose melhora a absorção de cálcio, magnésio e zinco. Ela também promove o crescimento de lactobacilos e fornece galactose, que é essencial para a formação de galactolipídios cerebrais e, portanto, para o desenvolvimento do cérebro.

• Deficiência primária de lactase: também conhecida como hipolactasia do tipo adulto, não persistência da lactase ou deficiência hereditária de lactase. Esta é a causa mais comum de intolerância à lactose em todo o mundo e é devido a uma diminuição na atividade da lactase, que geralmente se torna aparente entre as idades de 5 e 20 anos. A atividade da lactase raramente cai completamente: cerca de 10-30% dos níveis iniciais da enzima permanecem.² A deficiência primária de lactase raramente é uma causa de sintomas em crianças com menos de 3 anos de idade.³ A não persistência da lactase é o tipo selvagem genético (herança mendeliana normal). A persistência da lactase é devido a uma mutação genética. Ambos são fenótipos observados em humanos saudáveis.¹

• Deficiência secundária de lactase: segue-se a danos na mucosa intestinal - por exemplo, gastroenterite viral ou bacteriana aguda, infecção parasitária, doença celíaca não controlada, doença inflamatória intestinal, quimioterapia, longos cursos de antibióticos ou desnutrição severa. Isso se resolve quando o processo da doença termina e a mucosa intestinal se cura. É mais comum em crianças e especialmente em países de baixa renda.

• Deficiência congênita de lactase: um distúrbio autossômico recessivo extremamente raro associado à atividade mínima, ou completa ausência, de lactase em uma mucosa intestinal de outra forma normal.⁴ Torna-se evidente uma vez que o leite ou fórmula com lactose é introduzido, geralmente com diarreia severa e intratável e crescimento deficiente.

• Deficiência de lactase do desenvolvimento: ocorre em bebês prematuros (<34 semanas de gestação) e melhora à medida que o intestino amadurece.⁵

• A prevalência global da má absorção de lactose é estimada em 68%, variando de 28% na Europa Ocidental, Meridional e Setentrional, a 70% no Oriente Médio.⁶

• Há uma ampla variação geográfica e étnica no declínio relacionado à idade nos níveis de lactase. Isso está relacionado ao nível de consumo de laticínios na dieta.

• A prevalência de altos níveis de lactase na idade adulta é maior nas populações do norte da Europa e menor nas comunidades negras e asiáticas orientais, onde, tradicionalmente, a dieta adulta não inclui leite. Pessoas que perdem a atividade da lactase mais rapidamente após o desmame apresentarão sintomas mais cedo.²

• Chineses e japoneses perdem de 80% a 90% da atividade da lactase dentro de 3 a 4 anos após o desmame; judeus e asiáticos perdem de 70% a 80% ao longo de vários anos após o desmame; e em europeus do norte e norte-americanos brancos pode levar de 18 a 20 anos para que a lactase atinja seus níveis mais baixos.⁷
  

• Dados dos EUA sugerem que aproximadamente 20% das crianças hispânicas, asiáticas e negras com menos de 5 anos apresentam evidências de deficiência de lactase e má absorção de lactose, enquanto crianças brancas geralmente não desenvolvem sintomas de intolerância à lactose até depois dos 4 ou 5 anos de idade.⁸

• A intolerância à lactose em adultos é muito comum e a lactose pode ser encontrada em muitas fontes inesperadas. Estas incluem sacarina, carnes processadas, pão, misturas para bolos, refrigerantes e cervejas. Isso pode explicar sintomas inexplicáveis, incluindo em alguns casos de síndrome do intestino irritável.

Fatores de risco^{1 2}

Os sintomas são causados apenas pela ingestão de lactose. Embora a má absorção de lactose seja necessária para que a intolerância à lactose ocorra, muitos indivíduos com má absorção de lactose não apresentam sintomas após a exposição à lactose, o que significa que outros fatores estão em jogo. Esses fatores incluem:

• A quantidade de lactose ingerida.

• Quão rapidamente o intestino delgado é apresentado à carga de lactose. Os sintomas serão mais acentuados se a lactose atingir rapidamente a mucosa intestinal (tempo de trânsito intestinal curto) e menos se o esvaziamento gástrico for retardado (por exemplo, ao ser ingerido com uma refeição grande).

• Hipersensibilidade gastrointestinal (GI) (associada a doenças psiquiátricas, estresse e distúrbios funcionais do trato gastrointestinal).

• Histórico de doença gastrointestinal ou cirurgia anterior.

• Flora colônica.

Indivíduos em países onde a dieta tende a incluir mais produtos lácteos (como o Reino Unido) têm mais probabilidade de herdar a capacidade de digerir lactose e não apresentar sintomas.

História

Os sintomas resultam da absorção reduzida de lactose, que é então decomposta por bactérias intestinais, formando gases e ácidos graxos de cadeia curta.

O acúmulo de gás causa:

• Inchaço.

• Flatulência.

• Desconforto abdominal.

Os efeitos ácidos e osmóticos da lactose não digerida podem causar:

• Fezes aquosas e soltas - com um grau de urgência uma ou duas horas após a ingestão de leite.

• Coceira perianal devido a fezes ácidas.

Os sintomas ocorrem de uma a várias horas após a ingestão de leite ou produtos lácteos. Esses sintomas são muito inespecíficos e ocorrem com outros distúrbios, como sensibilidade à proteína do leite, reações alérgicas a outras substâncias na refeição ou intolerância a outros sacarídeos.

A deficiência secundária de lactase pode produzir sintomas mais graves e pode ocorrer desidratação.

Exame

• Em crianças, pode haver desnutrição e crescimento deficiente, mas isso é incomum.

• Em adultos, geralmente não há nada a encontrar ou talvez um pouco de inchaço e desconforto durante um ataque.

O diagnóstico pode ser feito apenas com base nas características clínicas - por exemplo, a reintrodução da lactose leva a sintomas. Testes especializados raramente são necessários.

Inicie um teste de um período de duas semanas de uma dieta rigorosa sem lactose, com atenção cuidadosa aos rótulos dos alimentos. Se os sintomas desaparecerem, mas retornarem com a reintrodução de alimentos que contêm lactose, o diagnóstico pode ser feito.

Não há um teste diagnóstico único e consensual, mas os seguintes podem ser usados quando apropriado:^{9 10}

• Teste do hidrogênio no ar expirado - se o carboidrato não for absorvido no intestino, ele é fermentado por bactérias no intestino grosso. Isso leva à produção de gás hidrogênio, que é absorvido pelo sangue e excretado pelos pulmões. Assim, a má absorção de carboidratos pode ser determinada medindo a concentração de hidrogênio exalado após uma carga de carboidratos. Normalmente, as bactérias fermentadoras estão confinadas ao intestino grosso, mas, quando ocorre crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, ocorre fermentação no intestino delgado superior da lactose ingerida e causa um aumento precoce na concentração de hidrogênio exalado. Ainda haverá um aumento posterior no hidrogênio exalado durante a fermentação no intestino grosso. O uso de antibióticos pode produzir resultados falso-negativos. Para diagnosticar a intolerância à lactose, a lactose oral é administrada após jejum noturno e um aumento superior a 20 partes por milhão (ppm) de hidrogênio é diagnóstico.

• Testes de fezes - raramente, o pH fecal e substâncias redutoras podem ser testados em bebês com diarreia em que se suspeita de intolerância à lactose ou outros carboidratos. As fezes também podem ser analisadas para infecção, se isso for suspeitado como um diagnóstico diferencial.⁸

• Teste de tolerância à lactose (LTT) - isso envolve administrar uma carga de lactose após jejum e observar o aumento da glicose no sangue em intervalos subsequentes - semelhante a um teste de tolerância à glicose. Um teste positivo é a reprodução dos sintomas e o aumento da glicose no soro. Por muitos motivos, incluindo a alta taxa de resultados falso-negativos e falso-positivos, e a necessidade de múltiplos exames de sangue, os LTTs foram agora substituídos por testes de hidrogênio no ar expirado.

• Testes genéticos estão disponíveis, mas até agora não conseguem cobrir todas as mutações genéticas que existem em diferentes populações.

• Se a dificuldade persistir, um biópsia da mucosa do intestino delgado pode ser obtido por endoscopia para análise direta da atividade da lactase, bem como de outras dissacaridases da borda em escova. O teste padrão-ouro é a análise dos níveis e proporções de enzimas e carboidratos a partir de biópsia; no entanto, geralmente é um teste muito invasivo para uma condição leve.

• Dor abdominal recorrente na infância.

• Síndrome do intestino irritável.

• Alergia a proteínas do leite ou outros constituintes do leite.

• Deficiência de outras dissacaridases.

• Cólica infantil.

• Doença diverticular.

• Colite ulcerativa.

• Doença celíaca.

• Fibrose cística.

Uma dieta com baixo teor de lactose aliviará os sintomas na maioria dos casos. Uma dieta estritamente sem lactose não é necessária, pois a maioria das pessoas tolera até 12 gramas de lactose em uma única dose (o que equivale a um copo de 250 mL de leite).¹¹ No entanto, a falta prolongada de leite e produtos lácteos pode resultar na perda de uma fonte vital de cálcio, especialmente em pessoas que também são vegetarianas, e você deve considerar encaminhar o paciente a um nutricionista se estiver preocupado com a deficiência nutricional.¹²

Deficiência primária de lactase

• Quantidades variadas de lactose podem ser toleradas - isso precisa ser determinado. As coisas podem ser ainda mais melhoradas ao consumir a lactose em porções divididas ao longo do dia e com as refeições.

• Iogurte e coalhada podem ser tolerados devido à sua consistência mais espessa, levando a um esvaziamento gástrico mais lento. Produtos com cultura viva ou fermentados podem ser melhor tolerados, pois contêm bactérias que hidrolisam parcialmente sua própria lactose.

• Produtos lácteos com maior teor de gordura, como sorvete, leite achocolatado, queijo e leite integral em vez de desnatado, são melhor tolerados. O teor de gordura retarda o esvaziamento gástrico.

• Queijos duros, como Cheddar, Edam, Parmesão e Emmental, contêm muito pouca lactose e podem ser bem tolerados.

• Substitutos do leite (por exemplo, leite de soja, aveia, nozes) também podem ser usados, mas contêm menos nutrientes em comparação com o leite de vaca.

• Produtos lácteos sem lactose, nos quais a enzima lactase é adicionada ao produto, estão amplamente disponíveis e são considerados seguros.

• Suplementos de enzima lactase oral disponíveis comercialmente podem ser combinados com alimentos que contêm lactose. Alternativamente, podem ser tomados probióticos que produzem lactase no intestino. As evidências sobre a eficácia destes são variáveis.¹

• Considere a necessidade de suplementação de cálcio ou vitamina D.¹³

Deficiência secundária de lactase^{3 12 14}

• Trate a causa subjacente.

• A ressuscitação com reidratação intravenosa pode ser ocasionalmente necessária.

• Antibióticos devem ser evitados, a menos que haja evidências fortes de uma causa bacteriana.

• Mães que amamentam devem ser aconselhadas a continuar.

• Os pais de bebês alimentados com fórmula que provavelmente têm deficiência de lactase pós-gastroenterite (diarreia que dura mais de duas semanas) podem fazer uma mudança temporária para fórmula sem lactose, com revisão após duas semanas e objetivo de reintroduzir a lactose em oito semanas. A melhora nos sintomas deve ser observada após 2-3 dias. Fórmulas à base de soja não são adequadas para menores de 6 meses.

• Bebês que estão começando a comer alimentos sólidos devem evitar temporariamente e, em seguida, reintroduzir gradualmente a lactose. Isso pode precisar ser feito sob a supervisão de um nutricionista.

Deficiência de lactase do desenvolvimento

Todos os bebês prematuros devem ser amamentados sempre que possível. Alimentações por sonda com leite contendo lactose em bebês prematuros geralmente contêm leite materno ou, se não for possível, leite com lactose reduzida. Fórmulas com lactose em concentração total têm mais probabilidade de induzir intolerância. As evidências para adicionar lactase às alimentações nesse período permanecem fracas.¹⁵ O leite materno contém componentes que auxiliam na absorção da lactose.

Deficiência congênita de lactase

Bebês com deficiência severa de lactase necessitam de uma dieta rica em nutrientes essenciais, mas sem lactose. Eles não podem ser amamentados; precisam de leite em fórmula sem lactose e devem ser desmamados com alimentos sem lactose.

A maioria das pessoas com deficiência de lactase sofre muito pouco. A deficiência transitória de lactase afeta um número significativo de bebês após gastroenterite grave. A alimentação precoce com produtos à base de lactose sem o reconhecimento da má absorção de lactose pode levar a diarreia crônica e desnutrição.

A lactose melhora a absorção de vários minerais, incluindo cálcio, magnésio e zinco. Além disso, os produtos lácteos são ricos em cálcio, o que é extremamente importante para o crescimento ósseo e a manutenção subsequente da densidade mineral óssea.¹⁶

Pacientes e cuidadores precisam ser orientados a monitorar os rótulos dos alimentos. Os seguintes itens podem conter lactose inesperada:¹²

• Pão.

• Bolos e biscoitos.

• Cereais.

• Margarina.

• Molhos.

• Doces.

• Lanches.

• Refeições prontas.

• Produtos à base de Quorn.

• Feijão cozido.

• Vários medicamentos, sejam prescritos ou de venda livre.