Intolerância à lactose

O que é intolerância à lactose?

This article deals with intolerância à lactose, que é definido como sintomas que ocorrem após a exposição à lactose em indivíduos com má absorção de lactose.¹ It is the result of an enzyme deficiency, rather than lactose allergy, which is an IgE-mediated reaction. For information about allergy, see the separate Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar artigo.

• A lactose é um açúcar dissacarídeo encontrado exclusivamente no leite. A absorção da lactose depende da enzima lactase.

• A lactase é a enzima que hidrolisa a lactose em monossacarídeos, glicose e galactose, e está presente nas pontas das vilosidades do intestino delgado.

• Esta enzima é essencial em bebês, mas tende a diminuir em quantidade após a infância, embora os sintomas de intolerância à lactose raramente ocorram antes dos 6 anos de idade.

Most milk intolerance in young children is due to alergia à proteína do leite de vaca and not deficiency of lactase.

A lactose melhora a absorção de cálcio, magnésio e zinco. Ela também promove o crescimento de lactobacilos e fornece galactose, que é essencial para a formação de galactolipídios cerebrais e, portanto, para o desenvolvimento do cérebro.

• Deficiência primária de lactase: também conhecida como hipolactasia do tipo adulto, não persistência da lactase ou deficiência hereditária de lactase. Esta é a causa mais comum de intolerância à lactose em todo o mundo e é devido a uma diminuição na atividade da lactase, que geralmente se torna aparente entre as idades de 5 e 20 anos. A atividade da lactase raramente cai completamente: cerca de 10-30% dos níveis iniciais da enzima permanecem.² Primary lactase deficiency is rarely a cause of symptoms in children under the age of 3 years.³ Lactase nonpersistence is the genetic wild-type (normal Mendelian inheritance). Lactase persistence is due to genetic mutation. Both are phenotypes that are seen in healthy humans.¹

• Deficiência secundária de lactase: segue-se a danos na mucosa intestinal - por exemplo, gastroenterite viral ou bacteriana aguda, infecção parasitária, doença celíaca não controlada, doença inflamatória intestinal, quimioterapia, longos cursos de antibióticos ou desnutrição severa. Isso se resolve quando o processo da doença termina e a mucosa intestinal se cura. É mais comum em crianças e especialmente em países de baixa renda.

• Deficiência congênita de lactase: um distúrbio autossômico recessivo extremamente raro associado à atividade mínima, ou completa ausência, de lactase em uma mucosa intestinal de outra forma normal.⁴ It becomes apparent once milk or lactose formula is introduced, usually with severe intractable diarrhoea and faltering growth.

• Deficiência de lactase do desenvolvimento: ocorre em bebês prematuros (<34 semanas de gestação) e melhora à medida que o intestino amadurece.⁵

• A prevalência global da má absorção de lactose é estimada em 68%, variando de 28% na Europa Ocidental, Meridional e Setentrional, a 70% no Oriente Médio.⁶

• Há uma ampla variação geográfica e étnica no declínio relacionado à idade nos níveis de lactase. Isso está relacionado ao nível de consumo de laticínios na dieta.

• A prevalência de altos níveis de lactase na idade adulta é maior nas populações do norte da Europa e menor nas comunidades negras e asiáticas orientais, onde, tradicionalmente, a dieta adulta não inclui leite. Pessoas que perdem a atividade da lactase mais rapidamente após o desmame apresentarão sintomas mais cedo.²

• Chineses e japoneses perdem de 80% a 90% da atividade da lactase dentro de 3 a 4 anos após o desmame; judeus e asiáticos perdem de 70% a 80% ao longo de vários anos após o desmame; e em europeus do norte e norte-americanos brancos pode levar de 18 a 20 anos para que a lactase atinja seus níveis mais baixos.⁷
  

• Dados dos EUA sugerem que aproximadamente 20% das crianças hispânicas, asiáticas e negras com menos de 5 anos apresentam evidências de deficiência de lactase e má absorção de lactose, enquanto crianças brancas geralmente não desenvolvem sintomas de intolerância à lactose até depois dos 4 ou 5 anos de idade.⁸

• A intolerância à lactose em adultos é muito comum e a lactose pode ser encontrada em muitas fontes inesperadas. Estas incluem sacarina, carnes processadas, pão, misturas para bolos, refrigerantes e cervejas. Isso pode explicar sintomas inexplicáveis, incluindo em alguns casos de síndrome do intestino irritável.

Fatores de risco^{1 2}

Os sintomas são causados apenas pela ingestão de lactose. Embora a má absorção de lactose seja necessária para que a intolerância à lactose ocorra, muitos indivíduos com má absorção de lactose não apresentam sintomas após a exposição à lactose, o que significa que outros fatores estão em jogo. Esses fatores incluem:

• A quantidade de lactose ingerida.

• Quão rapidamente o intestino delgado é apresentado à carga de lactose. Os sintomas serão mais acentuados se a lactose atingir rapidamente a mucosa intestinal (tempo de trânsito intestinal curto) e menos se o esvaziamento gástrico for retardado (por exemplo, ao ser ingerido com uma refeição grande).

• Hipersensibilidade gastrointestinal (GI) (associada a doenças psiquiátricas, estresse e distúrbios funcionais do trato gastrointestinal).

• Histórico de doença gastrointestinal ou cirurgia anterior.

• Flora colônica.

Indivíduos em países onde a dieta tende a incluir mais produtos lácteos (como o Reino Unido) têm mais probabilidade de herdar a capacidade de digerir lactose e não apresentar sintomas.

História

Os sintomas resultam da absorção reduzida de lactose, que é então decomposta por bactérias intestinais, formando gases e ácidos graxos de cadeia curta.

O acúmulo de gás causa:

• Inchaço.

• Flatulência.

• Desconforto abdominal.

Os efeitos ácidos e osmóticos da lactose não digerida podem causar:

• Fezes aquosas e soltas - com um grau de urgência uma ou duas horas após a ingestão de leite.

• Coceira perianal devido a fezes ácidas.

Os sintomas ocorrem de uma a várias horas após a ingestão de leite ou produtos lácteos. Esses sintomas são muito inespecíficos e ocorrem com outros distúrbios, como sensibilidade à proteína do leite, reações alérgicas a outras substâncias na refeição ou intolerância a outros sacarídeos.

A deficiência secundária de lactase pode produzir sintomas mais graves e pode ocorrer desidratação.

Exame

• Em crianças, pode haver desnutrição e crescimento deficiente, mas isso é incomum.

• Em adultos, geralmente não há nada a encontrar ou talvez um pouco de inchaço e desconforto durante um ataque.

O diagnóstico pode ser feito apenas com base nas características clínicas - por exemplo, a reintrodução da lactose leva a sintomas. Testes especializados raramente são necessários.

Inicie um teste de um período de duas semanas de uma dieta rigorosa sem lactose, com atenção cuidadosa aos rótulos dos alimentos. Se os sintomas desaparecerem, mas retornarem com a reintrodução de alimentos que contêm lactose, o diagnóstico pode ser feito.

Não há um teste diagnóstico único e consensual, mas os seguintes podem ser usados quando apropriado:^{9 10}

• Teste do hidrogênio no ar expirado - if carbohydrate is unabsorbed in the gut, it is fermented by bacteria in the large intestine. This leads to the production of hydrogen gas, which is absorbed into the blood and excreted by the lungs. Thus, carbohydrate malabsorption can be determined by measuring the exhaled hydrogen concentration after a carbohydrate load. Normally, the fermenting bacteria are confined to the large intestine but, when bacterial overgrowth in the small intestine occurs, upper small bowel fermentation of ingested lactose occurs and causes an early rise in the exhaled hydrogen concentration. There will still be a later rise in exhaled hydrogen during large bowel fermentation. Antibiotic use may produce false negative results. To diagnose lactose intolerance, oral lactose is given after overnight fasting and an increase greater than 20 parts per million (ppm) of hydrogen is diagnostic.

• Testes de fezes - rarely, faecal pH and reducing substances might be tested in infants with diarrhoea in whom lactose or other carbohydrate intolerance is suspected. Stool may also be analysed for infection, if this is suspected as a differential diagnosis.⁸

• Teste de tolerância à lactose (LTT) - this involves giving a lactose load after fasting , and noting the rise in blood glucose at subsequent intervals - rather like a glucose tolerance test. A positive test is reproduction of symptoms and rise in serum glucose. For many reasons, including the high rate of false negative and positive results, and the need for multiple blood tests, LTTs have now been superseded by breath hydrogen tests.

• Testes genéticos are available but so far cannot cover all the genetic mutations that exist within different populations.

• If difficulty remains, a biópsia da mucosa do intestino delgado can be obtained by endoscopy for direct assay of lactase activity as well as that of other brush border disaccharidases. The gold standard test is analysis of enzyme and carbohydrate levels and ratios from biopsy; however, it is usually too invasive a test for a mild condition.

• Dor abdominal recorrente na infância.

• Síndrome do intestino irritável.

• Alergia a proteínas do leite or other constituents of milk.

• Deficiência de outras dissacaridases.

• Cólica infantil.

• Doença diverticular.

• Colite ulcerativa.

• Doença celíaca.

• Fibrose cística.

Uma dieta com baixo teor de lactose aliviará os sintomas na maioria dos casos. Uma dieta estritamente sem lactose não é necessária, pois a maioria das pessoas tolera até 12 gramas de lactose em uma única dose (o que equivale a um copo de 250 mL de leite).¹¹ However, long-term lack of milk and dairy products can result in the loss of a vital source of calcium, especially in people who are also vegetarian, and you should consider referring the patient to a dietician if you are concerned about nutritional deficiency.¹²

Deficiência primária de lactase

• Quantidades variadas de lactose podem ser toleradas - isso precisa ser determinado. As coisas podem ser ainda mais melhoradas ao consumir a lactose em porções divididas ao longo do dia e com as refeições.

• Iogurte e coalhada podem ser tolerados devido à sua consistência mais espessa, levando a um esvaziamento gástrico mais lento. Produtos com cultura viva ou fermentados podem ser melhor tolerados, pois contêm bactérias que hidrolisam parcialmente sua própria lactose.

• Produtos lácteos com maior teor de gordura, como sorvete, leite achocolatado, queijo e leite integral em vez de desnatado, são melhor tolerados. O teor de gordura retarda o esvaziamento gástrico.

• Queijos duros, como Cheddar, Edam, Parmesão e Emmental, contêm muito pouca lactose e podem ser bem tolerados.

• Substitutos do leite (por exemplo, leite de soja, aveia, nozes) também podem ser usados, mas contêm menos nutrientes em comparação com o leite de vaca.

• Produtos lácteos sem lactose, nos quais a enzima lactase é adicionada ao produto, estão amplamente disponíveis e são considerados seguros.

• Suplementos de enzima lactase oral disponíveis comercialmente podem ser combinados com alimentos que contêm lactose. Alternativamente, podem ser tomados probióticos que produzem lactase no intestino. As evidências sobre a eficácia destes são variáveis.¹

• Considere a necessidade de suplementação de cálcio ou vitamina D.¹³

Deficiência secundária de lactase^{3 12 14}

• Trate a causa subjacente.

• A ressuscitação com reidratação intravenosa pode ser ocasionalmente necessária.

• Antibióticos devem ser evitados, a menos que haja evidências fortes de uma causa bacteriana.

• Mães que amamentam devem ser aconselhadas a continuar.

• Os pais de bebês alimentados com fórmula que provavelmente têm deficiência de lactase pós-gastroenterite (diarreia que dura mais de duas semanas) podem fazer uma mudança temporária para fórmula sem lactose, com revisão após duas semanas e objetivo de reintroduzir a lactose em oito semanas. A melhora nos sintomas deve ser observada após 2-3 dias. Fórmulas à base de soja não são adequadas para menores de 6 meses.

• Bebês que estão começando a comer alimentos sólidos devem evitar temporariamente e, em seguida, reintroduzir gradualmente a lactose. Isso pode precisar ser feito sob a supervisão de um nutricionista.

Deficiência de lactase do desenvolvimento

Todos os bebês prematuros devem ser amamentados sempre que possível. Alimentações por sonda com leite contendo lactose em bebês prematuros geralmente contêm leite materno ou, se não for possível, leite com lactose reduzida. Fórmulas com lactose em concentração total têm mais probabilidade de induzir intolerância. As evidências para adicionar lactase às alimentações nesse período permanecem fracas.¹⁵ Breast milk contains components which aid lactose absorption.

Deficiência congênita de lactase

Bebês com deficiência severa de lactase necessitam de uma dieta rica em nutrientes essenciais, mas sem lactose. Eles não podem ser amamentados; precisam de leite em fórmula sem lactose e devem ser desmamados com alimentos sem lactose.

A maioria das pessoas com deficiência de lactase sofre muito pouco. A deficiência transitória de lactase afeta um número significativo de bebês após gastroenterite grave. A alimentação precoce com produtos à base de lactose sem o reconhecimento da má absorção de lactose pode levar a diarreia crônica e desnutrição.

A lactose melhora a absorção de vários minerais, incluindo cálcio, magnésio e zinco. Além disso, os produtos lácteos são ricos em cálcio, o que é extremamente importante para o crescimento ósseo e a manutenção subsequente da densidade mineral óssea.¹⁶

Pacientes e cuidadores precisam ser orientados a monitorar os rótulos dos alimentos. Os seguintes itens podem conter lactose inesperada:¹²

• Pão.

• Bolos e biscoitos.

• Cereais.

• Margarina.

• Molhos.

• Doces.

• Lanches.

• Refeições prontas.

• Produtos à base de Quorn.

• Feijão cozido.

• Vários medicamentos, sejam prescritos ou de venda livre.