Colite ulcerativa

O que é colite ulcerativa?

Colite ulcerativa é uma doença inflamatória crônica idiopática do cólon que apresenta um curso de recaídas e remissões. Em um pequeno número de casos, a colite ulcerativa está associada a manifestações extra-intestinais. A extensão da doença pode ser dividida em:

• Doença distal (colite do lado esquerdo): colite confinada ao reto (proctite) ou ao reto e ao cólon sigmoide (proctossigmoidite).

• Doença mais extensa inclui: colite esquerda (até a flexura esplênica, 40% dos pacientes), colite extensa (até a flexura hepática) e pancolite (afetando todo o cólon, 20% dos pacientes).

• Alguns pacientes com pancolite podem apresentar envolvimento do íleo terminal devido a uma válvula ileocecal incompetente.

Às vezes, é difícil distinguir entre colite ulcerativa e doença de Crohn isolada do cólon. Esses pacientes podem ser descritos como tendo colite indeterminada.

• Colite ulcerativa é a forma mais comum de doença inflamatória intestinal, e a incidência e prevalência estão aumentando em todo o mundo. A prevalência é estimada em 5-500 por 100.000 em todo o mundo.

• As estimativas de incidência variam de 0,9 a 24,3 por 100.000 pessoas-ano, e as estimativas de prevalência variam de 2,4 a 294 casos por 100.000 pessoas na Europa.

• Na Europa, as taxas mais altas de incidência e prevalência estão na Escandinávia e no Reino Unido.

• A incidência de colite ulcerativa de início na infância, que representa cerca de 15-20% de todos os casos de colite ulcerativa, varia de 1 a 4 por 100.000 por ano na maioria das regiões da América do Norte e Europa.

• A incidência máxima ocorre na adolescência tardia e início da idade adulta, nas décadas segunda a quarta de vida, com um pequeno segundo pico na década de cinquenta. A colite ulcerativa afeta homens e mulheres em taxas aproximadamente iguais.

• A etiologia é desconhecida. A colite ulcerativa é provavelmente uma condição autoimune desencadeada por bactérias do cólon, causando inflamação no trato gastrointestinal.

• O risco de colite ulcerativa é maior em parentes de primeiro grau, mas também é aumentado em parentes de segundo e terceiro grau de pessoas com colite ulcerativa.

• Há preocupação de que os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) possam aumentar o risco de recaída ou agravamento da doença inflamatória intestinal (DII) - colite ulcerativa e doença de Crohn.

• Apendicectomia antes da idade adulta acredita-se que seja protetora contra o desenvolvimento de colite ulcerativa.

• O risco de colite ulcerativa é menor em fumantes.

Sintomas

• O sintoma principal é diarreia com sangue.

• Os sintomas associados incluem dor abdominal cólica, urgência ou tenesmo (sensação de evacuação incompleta com incapacidade ou dificuldade de esvaziar o intestino durante a evacuação).

• Doença limitada ao reto (proctite) pode se apresentar com constipação e sangramento retal.

• Pode haver sintomas de desequilíbrio sistêmico, incluindo mal-estar, febre, perda de peso e manifestações extra-intestinais (articulares, cutâneas e oculares).

• A apresentação pode assemelhar-se a uma infecção gastrointestinal e o histórico deve incluir viagens recentes ao exterior ao considerar a possibilidade de uma causa infecciosa.

• O histórico recente de medicação também é importante ao considerar outras possíveis causas do desconforto gastrointestinal apresentado.

Sinais

• Dependendo da gravidade da doença, o paciente pode estar claramente indisposto, pálido, febril e desidratado. Ele ou ela pode apresentar taquicardia e hipotensão.

• O exame abdominal pode revelar sensibilidade, distensão ou massas palpáveis.

• Se a sensibilidade abdominal estiver associada à distensão abdominal, é necessária a admissão urgente no hospital, pois o paciente pode ter megacólon tóxico, que é potencialmente fatal. Outros sinais de alerta de uma doença potencialmente grave incluem taquicardia, febre e anemia.

Aproximadamente 4% dos pacientes terão doença extraintestinal, que pode incluir:

• Relacionado à atividade da colite:
  

  • Eritema nodoso.

  • Úlceras aftosas.

  • Episclerite.

  • Artrite aguda que afeta as grandes articulações (por exemplo, os pulsos, os quadris e os joelhos).

• Normalmente relacionado à atividade da colite:
  

  • Gangrena de pyoderma.

  • Uveíte anterior.

• Não relacionado à atividade da colite:
  

  • Sacroileíte.

  • Espondilite anquilosante.

  • Colangite esclerosante primária.

• O principal diferencial é Doença de Crohn que apresenta características clínicas muito semelhantes. O diagnóstico geralmente é feito a partir do resultado da biópsia após uma sigmoidoscopia ou colonoscopia.

• Uso prolongado de laxantes.

• Colite infecciosa (crônica esquistossomose, amoebiasis, tuberculose).

• A colite leve pode imitar síndrome do intestino irritável.

• Outras condições que ocasionalmente dificultam o diagnóstico incluem:
  

  • Colite isquêmica

  • Colite por radiação

  • Trauma intestinal

  • Câncer colorretal

  • Diverticulite

  • Síndromes de polipose

  • Pólipos colônicos

O diagnóstico deve ser feito com base na suspeita clínica apoiada por achados macroscópicos adequados na sigmoidoscopia ou colonoscopia, achados histológicos típicos na biópsia e exames de fezes negativos para agentes infecciosos.

Até 70% das crianças e adolescentes encaminhados a um centro de gastroenterologia pediátrica com suspeita de EII não têm a doença. Utilizar uma definição clínica simples para suspeita de EII, em combinação com um resultado positivo de calprotectina fecal, aumenta a especificidade para detectar EII e reduz a necessidade de encaminhamento a um centro de gastroenterologia pediátrica, com um risco muito baixo de perder casos.²

• As investigações iniciais devem incluir hemograma completo, função renal e eletrólitos, testes de função hepática, VHS, PCR, estudos de ferro, vitamina B12 e folato.

• O teste de calprotectina fecal é recomendado como uma opção para apoiar o diagnóstico diferencial de DII ou síndrome do intestino irritável em adultos com sintomas recentes de trato gastrointestinal inferior, para os quais está sendo considerada avaliação especializada e o câncer não é suspeitado.³

• Testes microbiológicos para Clostridium difficile toxina e outros organismos patogênicos. C. difficile A infecção tem uma prevalência maior em pacientes com DII, pode não estar confinada ao cólon e está associada ao aumento da mortalidade. É necessário um mínimo de quatro amostras de fezes para detectar 90% dos casos.

• O citomegalovírus (CMV) deve ser considerado em casos de colite grave ou refratária, pois a reativação é comum em pacientes com DII em uso de imunossupressores.

• Sigmoidoscopia e biópsia retal: para todos os pacientes que apresentam diarreia, deve-se realizar sigmoidoscopia rígida, a menos que haja planos imediatos de realizar sigmoidoscopia flexível.

• Imagem:
  

  • A radiografia abdominal é essencial na avaliação inicial de pacientes com colite grave, para excluir dilatação do cólon; também pode ajudar a avaliar a extensão da doença na colite ulcerativa ou identificar constipação proximal.

  • Outros exames de imagem que podem ser utilizados na avaliação inicial de um paciente com DII incluem ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética, fluoroscopia com bário e cintilografias com isótopos.

• Endoscopia:
  

  • Colonoscopia com múltiplas biópsias (pelo menos duas biópsias de cinco locais, incluindo o íleo distal e o reto) é o procedimento de primeira linha para o diagnóstico de colite.

  • A colonoscopia completa raramente é necessária na colite aguda severa e pode estar contra-indicada. A endoscopia do trato gastrointestinal superior deve ser considerada se houver dispepsia coexistente.

• As investigações iniciais incluem:
  

  • Hemograma completo, função renal e eletrólitos, testes de função hepática, VHS e PCR.

  • Níveis baixos de magnésio e albumina sérica às vezes são encontrados na colite ulcerativa.

  • Cultura de fezes, incluindo ovos, cistos e parasitas e também C. difficile toxin.

  • Marcadores sorológicos foram desenvolvidos para diferenciar colite ulcerativa de doença de Crohn. p-ANCA está mais comumente associado à colite ulcerativa, enquanto ASCA está mais associado à doença de Crohn.

• Imagem abdominal: essencial na avaliação inicial de pacientes com suspeita de colite ulcerativa, para excluir dilatação tóxica e perfuração. Também pode ajudar a avaliar a extensão da doença ou identificar constipação proximal. Em formas mais leves, ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia podem ser úteis.

• Sigmoidoscopia e biópsia retal: para todos os pacientes que apresentam diarreia, deve-se realizar sigmoidoscopia rígida, a menos que haja planos imediatos de realizar sigmoidoscopia flexível.

• Colonoscopia:
  

  • Isso geralmente é preferível à sigmoidoscopia flexível porque a extensão da doença pode ser avaliada; no entanto, em casos de doença moderada a grave, há um risco maior de perfuração intestinal e a sigmoidoscopia flexível é mais segura.

  • A extensão da doença é definida como a margem proximal da inflamação macroscópica, pois esta está mais claramente relacionada ao risco de complicações, incluindo dilatação e câncer.

  • É aconselhável que pacientes com colite ulcerativa façam uma colonoscopia após 8-10 anos para reavaliar a extensão da doença.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) utiliza as categorias de gravidade da doença leve, moderada e grave, com base no índice de gravidade de Truelove e Witts para adultos e no Índice de Atividade da Colite Ulcerativa Pediátrica (PUCAI) para crianças e jovens.

Para adultos:

• Leve: menos de quatro evacuações diárias, sem sangue visível nas fezes ou em pequenas quantidades, sem anemia, frequência cardíaca não superior a 90, sem febre e com VHS e PCR normais.

• Moderado: de quatro a seis evacuações por dia com mais sangue nas fezes do que na doença leve. Sem anemia, frequência cardíaca não superior a 90, sem febre e com VHS e PCR normais.

• Estenose: seis ou mais evacuações por dia, sangue visível nas fezes e pelo menos uma característica de mal-estar sistêmico (febre acima de 37,8°C, frequência cardíaca superior a 90, anemia, VHS acima de 30).

PUCAI para crianças e jovens inclui a pontuação da presença e gravidade da dor abdominal, sangramento retal, consistência da maior parte das fezes, número de evacuações por 24 horas, fezes que causam despertar à noite e nível de atividade. Detalhes podem ser encontrados na diretriz do NICE.

Colite ulcerativa subaguda é definido como colite ulcerativa moderada a severamente ativa que normalmente seria gerenciada em um ambulatório e não requer hospitalização ou consideração de intervenção cirúrgica de urgência.

• Pacientes com colite severa devem ser internados para avaliação e tratamento.

• Pacientes com doença moderada, que não respondem aos corticosteroides em duas semanas, devem ser internados no hospital.

• Pacientes que respondem parcialmente ao tratamento devem ser atendidos com urgência no ambulatório e tratados para colite refratária.

• O manejo tópico é adequado para alguns pacientes com doença ativa. Geralmente, isso ocorre em casos de proctite e frequentemente se aplica se a doença se estender até o sigmoide.

• Para aqueles com doença mais extensa, a terapia oral ou parenteral é a principal forma de tratamento, embora alguns desses pacientes possam obter benefícios adicionais com a terapia tópica.

• Aleucocitoforese (remoção extracorpórea de leucócitos do sangue) pode ser benéfica em pacientes cuidadosamente selecionados com colite ulcerativa. Está disponível em centros especializados como parte de ensaios de pesquisa.^{8 9} Uma meta-análise recente descobriu que a leucaférese foi mais eficaz do que a farmacoterapia convencional na melhora da resposta e da taxa de remissão.¹⁰

• Cuidado com medicamentos antimotilidade (por exemplo, codeína, loperamida) e medicamentos antiespasmódicos, que podem precipitar íleo paralítico e megacólon na colite ulcerativa ativa.

Tratamentos medicamentosos

Agentes formadores de volume fecal⁴

• Na doença do lado esquerdo, o trânsito distal é rápido, mas o trânsito proximal é lento, o que pode resultar em constipação proximal.

• O alívio da constipação proximal por agentes formadores de volume ou laxantes pode ajudar a induzir a remissão na proctite.

Aminossalicilatos

• Mesalazina - ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) - é atualmente o tratamento de escolha para indução e manutenção da remissão da colite ulcerativa de leve a moderada.¹¹ Amesalazina oral é menos eficaz do que corticosteroides orais e, portanto, deve ser usada como tratamento exclusivo apenas em ataques leves. Amesalazina tópica é provavelmente um pouco mais eficaz do que corticosteroides tópicos.

• Mesalazina oral é principalmente usada para manter a remissão. A mesalazina também parece ajudar a reduzir o risco de câncer colorretal.

• Preparações de mesalazina de liberação modificada uma vez ao dia e uma formulação oral de múltiplas matrizes estão agora disponíveis para pacientes com problemas de adesão.^{12 13}

• As preparações mais recentes de 5-ASA, olsalazina e balsalazida, são inferiores à sulfassalazina na terapia de manutenção, mas apresentam menos efeitos adversos. A sulfassalazina tem uma incidência maior de efeitos colaterais em comparação com os medicamentos 5-ASA mais novos, mas pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com artrite reativa) podem se beneficiar.

• Olsalazina apresenta uma maior incidência de diarreia na pancolite e é mais indicada para pacientes com doença do lado esquerdo ou intolerância a outros 5-ASA.

Corticosteroides

• Os corticosteroides são usados para induzir a remissão em recaídas de colite ulcerativa. Eles não têm papel na terapia de manutenção.

• Os corticosteroides podem ser aplicados topicamente (supositórios, enemas líquidos ou em espuma), por via oral ou intravenosa.

Tiopurinas

• Azatioprina e seu metabólito ativo 6-mercaptopurina podem ser utilizados quando:
  

  • Os pacientes são intolerantes a corticosteroides.

  • Os pacientes precisam de duas ou mais sessões de corticosteroides em um ano civil.

  • A doença recidiva quando a dose de prednisolona é inferior a 15 mg por dia.

  • A doença recidiva dentro de seis semanas após a interrupção dos corticosteroides.

• Parece que a azatioprina é eficaz por pelo menos cinco anos, e aumentar a duração do tratamento manterá os pacientes em remissão por mais tempo.

Ciclosporina

• Esta é uma terapia de salvamento eficaz para pacientes com colite refratária grave e possui início de ação rápido.

• Reduz a taxa de colectomia em 50% a curto prazo, mas seu uso é controverso devido à toxicidade (a mortalidade associada ao medicamento é de cerca de 3%) e à taxa de falha a longo prazo.

Induzindo remissão em pessoas com colite ulcerativa

< b>Tratando colite ulcerativa de leve a moderada: < /b>:
Proctite:

• Para induzir a remissão na primeira apresentação de leve a moderada ou na exacerbação inflamatória de proctite, ofereça um aminosalicilato tópico como tratamento de primeira linha.

• Se a remissão não for alcançada dentro de quatro semanas, considere adicionar um aminosalicilato oral.

• Se for necessário um tratamento adicional, considere a possibilidade de adicionar um curso de corticosteroide tópico ou oral com duração limitada.

• Para pessoas que recusam um aminosalicilato tópico, considere um aminosalicilato oral como tratamento de primeira linha e explique que este não é tão eficaz quanto um aminosalicilato tópico

• Se a remissão não for alcançada dentro de 4 semanas, considere adicionar um curso de corticosteroide tópico ou oral com duração limitada.

• Para pessoas que não toleram aminosalicilatos, considere um curso de duração limitada de um corticosteroide tópico ou oral.

Proctossigmoidite e colite ulcerativa do lado esquerdo:

• Para induzir a remissão na apresentação inicial de leve a moderada ou na exacerbação inflamatória de proctossigmoidite ou colite ulcerativa do lado esquerdo, ofereça um aminosalicilato tópico como tratamento de primeira linha.

• Se a remissão não for alcançada dentro de quatro semanas, considere adicionar um aminosalicilato oral de alta dose ao aminosalicilato tópico ou trocar por um aminosalicilato oral de alta dose e um curso de corticosteroide tópico por tempo limitado.

• Se for necessário um tratamento adicional, interrompa os tratamentos tópicos e ofereça um aminosalicilato oral e um curso de corticosteroide oral com duração limitada.

• Para pessoas que recusam qualquer tratamento tópico, considere um aminosalicilato oral em dose elevada sozinho, e explique que isso não é tão eficaz quanto um aminosalicilato tópico.

• Se a remissão não for alcançada dentro de quatro semanas, ofereça um curso de corticosteroide oral com duração limitada, além do aminosalicilato em dose elevada.

• Para pessoas que não toleram aminosalicilatos, considere um curso de duração limitada de um corticosteroide tópico ou oral.

Doença extensa:

• Para induzir a remissão em pessoas com uma primeira apresentação ou exacerbação inflamatória de colite ulcerativa extensa de leve a moderada, ofereça um tópico
  aminossalicilato e um aminosalicilato oral em dose alta como tratamento de primeira linha.

• Se a remissão não for alcançada dentro de quatro semanas, interrompa o aminosalicilato tópico e ofereça um aminosalicilato oral em dose elevada com um curso de corticosteroide oral de duração limitada.

• Para pessoas que não toleram aminosalicilatos, considere um curso de corticosteroide oral por um período limitado.

Manutenção da remissão

Proctite e proctossigmoidite:
Para manter a remissão após uma exacerbação inflamatória de leve a moderada de proctite ou proctossigmoidite, considere as seguintes opções:

• Ácido aminosalicílico tópico sozinho (diário ou intermitente).

• Salicilato de amônio oral mais um salicilato de amônio tópico.

• Ácido aminosalicílico oral sozinho. Isso pode não ser tão eficaz quanto o tratamento combinado ou o uso intermitente de aminosalicilato tópico sozinho.

Colite ulcerativa esquerda e extensa:

• Para manter a remissão em adultos após uma exacerbação inflamatória de leve a moderada da colite ulcerativa extensa ou do lado esquerdo, ofereça uma dose de manutenção baixa de um aminosalicilato oral.

• Para manter a remissão em crianças e jovens após uma exacerbação inflamatória de leve a moderada a esquerda ou extensa de colite ulcerativa, ofereça um aminosalicilato oral.

Todos os graus da doença:

• Considere azatioprina oral ou mercaptopurina oral para manter a remissão após duas ou mais exacerbações inflamatórias em 12 meses que requerem tratamento com corticosteroides sistêmicos ou se a remissão não for mantida pelos aminosalicilatos.

• Para manter a remissão após um episódio único de colite ulcerativa aguda grave, considere azatioprina oral ou mercaptopurina oral. Considere aminosalicilatos orais se azatioprina e/ou mercaptopurina forem contra-indicados ou se a pessoa não puder tolerá-los.

Biológicos e inibidores de Janus quinase para colite ulcerativa moderada a grave ativa: todas as extensões da doença

Inibidores de TNF-alfa são os tratamentos biológicos mais utilizados para a colite ulcerativa moderada a grave. Quando os inibidores de TNF-alfa não funcionam ou não são tolerados, geralmente vedolizumabe ou ustecinumabe são as próximas opções consideradas. Mirikizumabe é outro tratamento biológico que pode ser utilizado.¹⁴

Infliximabe, adalimumabe e golimumabe¹⁵

• Infliximabe, adalimumabe e golimumabe são inibidores do fator de necrose tumoral (TNF).

• Infliximab, adalimumab e golimumab são recomendados como opções para o tratamento de colite ulcerativa moderada a grave em adultos:

  • Cuja doença respondeu de forma inadequada à terapia convencional, incluindo corticosteroides e mercaptopurina ou azatioprina, ou

  • Quem não pode tolerar ou tem contraindicações médicas para terapias convencionais.
    

Vedolizumab¹⁶

• Vedolizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente à integrina α4β7, que é expressa nos linfócitos T helper direcionados ao intestino, causando uma redução na inflamação gastrointestinal.

• Vedolizumabe é recomendado como uma opção para o tratamento de colite ulcerativa moderada a grave em adultos.

Ustekinumabe¹⁷

• Ustekinumabe bloqueia as proteínas interleucina-12 e interleucina-23.
  

• Ustekinumabe é recomendado como uma opção para o tratamento de colite ulcerativa moderada a grave ativa em adultos quando a terapia convencional ou um agente biológico não puderem ser tolerados, ou a doença respondeu de forma inadequada ou perdeu a resposta ao tratamento, somente se:

  • Um inibidor do fator de necrose tumoral alfa falhou (resposta inadequada ou perda de resposta ao tratamento) ou

  • Um inibidor do fator de necrose tumoral alfa não pode ser tolerado ou não é adequado.

Filgotinibe¹⁸

• Filgotinibe é um inibidor seletivo da tirosina quinase associada à Janus JAK1. Até recentemente, ele tem sido usado principalmente em artrite reumatoide.
  

• A NICE recomenda o utilização deste medicamento como uma opção para pessoas que estão apresentando uma crise moderada a grave de colite ulcerativa.

• Só pode ser administrado em adultos e sob certas condições. São elas se os tratamentos mais convencionais utilizados durante uma crise:

  • Não são tolerados pelo paciente.

  • Não estão resultando em um resposta eficaz à doença.

  • Não estão resultando em nenhuma à doença.

Ozanimod¹⁹

• Ozanimod é um modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato, que impede a saída de linfócitos dos gânglios linfáticos, limitando assim a inflamação no sistema nervoso central e no intestino.

• A NICE recomendou o ozanimod como uma opção para tratar colite ulcerativa moderada a grave ativa em adultos. Foi comprovado que é tão eficaz quanto os tratamentos convencionais.

• Só pode ser usado se:

  • O tratamento convencional não pode ser tolerado ou não está funcionando suficientemente bem e o infliximabe não é adequado; ou

  • O tratamento biológico não pode ser tolerado ou não está funcionando suficientemente bem.

Upadacitinib²⁰

• A NICE recomendou o upadacitinibe, um inibidor seletivo e reversível da tirosina quinase associada a Janus JAK1, mais comumente usado para artrite reumatoide, como uma opção para tratar colite ulcerativa moderada a grave em adultos.

• Só pode ser usado se os tratamentos convencionais não forem tolerados ou tiverem parado de funcionar. Acredita-se que seja tão eficaz quanto os outros tratamentos disponíveis.

Mirikizumab¹⁴

• Mirikizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que se liga seletivamente à citocina interleucina-23 (IL-23) e inibe a liberação de citocinas pró-inflamatórias.

• Mirikizumabe é recomendado pelo NICE como uma opção para tratar colite ulcerativa moderada a grave ativa em adultos quando o tratamento convencional ou biológico não pode ser tolerado, ou a condição não respondeu adequadamente ou perdeu resposta ao tratamento, mas somente se:

  • Um inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa não funcionou (resposta inadequada ou perda de resposta ao tratamento) ou

  • Um inibidor de TNF-alfa não pode ser tolerado ou não é adequado.

Cirurgia

20-30% dos pacientes precisarão de colectomia devido à colite ulcerativa.

• A colectomia é uma opção para pacientes que não respondem ou são intolerantes ao tratamento médico, ou naqueles com complicações como neoplasia colorretal.²²

• Como a colite ulcerativa está confinada ao cólon e ao reto, a colectomia é curativa.²²

• O procedimento usual é uma proctocolectomia restauradora com anastomose ileal pouchesanal (IPAA).²²

• Pode haver uma maior probabilidade de necessidade de cirurgia para pessoas com qualquer um dos seguintes:⁴
  

  • Frequência de evacuações superior a oito por dia.

  • Febre.

  • Taquicardia.

  • Uma radiografia abdominal mostrando dilatação do cólon.

  • Albumina baixa, hemoglobina baixa, contagem de plaquetas alta ou PCR >45 mg/L.

• Câncer colorretal:

• Pacientes com colite ulcerativa têm aproximadamente o dobro da incidência de câncer colorretal em comparação com pessoas sem o transtorno.

• Crianças diagnosticadas com Doença Inflamatória Intestinal na infância têm um risco aumentado de câncer, especialmente cânceres gastrointestinais, tanto na infância quanto posteriormente na vida. O aumento não diminuiu desde a introdução das terapias medicamentosas modernas para a DII. No entanto, o risco absoluto é baixo.²³

• No Reino Unido, o acompanhamento colonoscópico é recomendado para todos os pacientes, começando cerca de dez anos após o início dos sintomas, exceto para aqueles com proctite ulcerativa documentada em duas endoscopias consecutivas, que não necessitam de acompanhamento.²

• O intervalo de vigilância depende da extensão da doença. Veja o Triagem para a Detecção Precoce do Câncer Colorretal .

• A base de evidências para este regime não é robusta e o NICE recomenda mais pesquisas nesta área.²⁴

• Outras complicações intestinais incluem:
  

  • Pouchite: até 45% dos pacientes submetidos à cirurgia de bolsa ileal para colite ulcerativa apresentam pouchite. Metronidazol ou ciprofloxacino por duas semanas são a terapia de primeira linha. Mesalazina ou corticosteroides podem ser usados na pouchite aguda se os antibióticos forem ineficazes. A longo prazo, metronidazol ou ciprofloxacino em dose baixa podem ser eficazes para pouchite crônica.

  • Complicações pós-IPAA incluem vazamento e abscesso pélvico.

  • Megacólon tóxico pode ser desencadeado por hipocalemia, opiáceos, anticolinérgicos e enemas de bário. O cólon fica agudamente dilatado e os pacientes estão gravemente doentes. Fluidos intravenosos, corticosteroides intravenosos, antibióticos e ciclosporina intravenosa são o tratamento conservador principal, mas pode ser necessária uma colectomia total.

• Gestão das manifestações extra-intestinais: aquelas associadas à doença intestinal ativa respondem em grande parte à terapia voltada para controlar a atividade da doença, enquanto aquelas que ocorrem independentemente de a doença estar inativa ou em repouso, seguem um curso independente da terapia para a doença intestinal.

• Osteoporose:²
  

  • Isto é comum, embora o risco absoluto de fratura, a contribuição dos esteroides e o papel da profilaxia permaneçam sujeitos a debate.

  • O uso de corticosteroides deve ser minimizado otimizando o tratamento com 5-ASA e introduzindo tiopurinas precocemente no curso da doença, se os 5-ASAs não controlarem a atividade da doença.

  • No Reino Unido, as diretrizes recomendam profilaxia com bisfosfonatos em pacientes com mais de 65 anos que necessitam de corticosteroides.

  • Em pacientes com menos de 65 anos que necessitam de mais de três meses de glicocorticoides, recomenda-se a medição de densitometria óssea e iniciar um bisfosfonato se o escore T for igual ou inferior a 1,5.

  • Veja o artigo separado sobre Avaliação de Risco de Osteoporose e Prevenção Primária .

• Podem surgir problemas psicossociais e sexuais.²⁵

• Colite ulcerativa é uma condição que dura a vida toda, com recaídas e remissões imprevisíveis.

• A mortalidade é ligeiramente maior do que na população geral. O aumento moderado na mortalidade é mais evidente nos dois primeiros anos após o diagnóstico.

• Até 90% terão uma ou mais recaídas após o primeiro ataque. Recaída precoce ou doença ativa nos dois primeiros anos está associada a um curso mais grave da doença.

• Um estudo na Noruega descobriu que:²⁶
  

  • A taxa cumulativa de colectomia após dez anos foi de 9,8%.

  • 83% das pessoas inicialmente apresentaram doença recidivante, mas metade ficou livre de recaídas após cinco anos.

  • Cerca de 20% das pessoas com proctite ou colite esquerda progrediram para colite extensa.

• Fatores que podem indicar um mau prognóstico incluem:
  

  • Sintomas graves na apresentação.

  • Doença extensa.

  • Marcadores inflamatórios elevados.

  • Idade inferior a 50 anos, especialmente doença de início na infância.

  • Mau cumprimento do tratamento medicamentoso.