Intoxicação por chumbo

O que é intoxicação por chumbo?

Os efeitos biológicos do chumbo dependem do nível e da duração da exposição. O chumbo inibe 3 enzimas da biossíntese de heme (δ amino levulinic acid desidratase (ALAD), oxidase de coproporfirina e ferroquelatase). Isso afeta a formação de eritrócitos ao prejudicar a síntese de heme e também reduz o nível de eritropoietina no soro. A exposição ao chumbo também afeta o metabolismo do cálcio.¹

A intoxicação por chumbo pode causar toxicidade no sistema nervoso e disfunção dos túbulos renais, levando à nefrose intersticial irreversível com deterioração renal progressiva e hipertensão. O chumbo também inibe a síntese de hemoglobina e encurta a vida útil dos glóbulos vermelhos, causando anemia microcítica hipocrômica. Um estudo mostrou volume alterado do hipocampo e metabólitos cerebrais em trabalhadores expostos occupationalmente ao chumbo.²

Outro mostrou um aumento significativo na frequência de aberrações cromossômicas em trabalhadores expostos ao chumbo em comparação com os controles.³ A produção de esteroides também está prejudicada.

Intoxicação aguda por chumbo está principalmente relacionada à inalação ocupacional e ingestão de corpos estranhos. A intoxicação crônica por chumbo pode ser ambiental ou ocupacional.

Incidência de intoxicação por chumbo

Envenenamento por chumbo é muito menos comum do que costumava ser, devido ao menor uso em gasolina, tintas ou cosméticos e, geralmente, a moradia melhorada. O efeito de níveis elevados de chumbo a longo prazo em crianças é uma preocupação especial e pode levar à redução do QI e a comportamentos disruptivos.

Os níveis de chumbo no sangue inferiores a 5 µg por dL estão associados a prejuízos no desenvolvimento neurocognitivo e comportamental que são irreversíveis.⁴

Crianças mais novas estão particularmente em risco devido à ingestão de materiais estranhos, maior absorção gastrointestinal (GI) e porque seus sistemas nervosos ainda estão em desenvolvimento.⁵

Em adultos, a intoxicação por chumbo está principalmente relacionada ao trabalho. As profissões mais envolvidas são a indústria de fundição, refino, liga e fundição (19,1%), a indústria de baterias de chumbo (18,2%) e a indústria de sucata (7,4%).⁶

Fatores de risco para intoxicação por chumbo

• Ocupaçõess envolvendo contato com produtos que contêm chumbo incluem escudos de radiação, munições, certos equipamentos cirúrgicos, revelação de filmes de raio-X odontológico antes dos raios-X digitais, monitores fetais, encanamentos, placas de circuito, motores a jato e esmaltes cerâmicos. O risco de toxicidade aumenta com a maior exposição.⁷

• Crianças mastigando objetos pintados com chumbo ou ingerindo pesos de pesca, balas ou solo contaminado.

• A ingestão deliberada (pica) é ocasionalmente observada em adultos como parte de uma condição psiquiátrica.⁸

• Uso de diversos tônicos importados, medicamentos alternativos e cosméticos contendo chumbo.⁹

• Deficiência de ferro associada - aumenta a absorção de chumbo pelo trato gastrointestinal.

• Casas mais antigas (tinta ou encanamentos com chumbo).

• Uso de remédios caseiros contendo chumbo.¹⁰

• Idade - em comparação com um adulto, uma criança pode absorver o dobro de chumbo do trato gastrointestinal. Crianças menores de 5 anos estão em maior risco de intoxicação por chumbo.⁴

Sintomas de intoxicação aguda por chumbo

A gravidade dos sintomas de intoxicação por chumbo frequentemente correlaciona-se com os níveis no sangue, e em níveis elevados podem ser observados:

• Dor abdominal - moderada a severa, geralmente difusa, mas pode ser cólica.

• Vômito.

• Encefalopatia - mais comum em crianças, caracterizada por convulsões, mania, delírio e coma, podendo levar à morte.

• Icterícia (devido à hepatite).

• Letargia (devido à anemia hemolítica).

• .

Sintomas de intoxicação crônica por chumbo

• Dor abdominal leve.

• Constipação.

• Perda de peso.

• Agressão.

• Comportamento antissocial.

• Dores de cabeça.

• Perda auditiva.

• Subfertilidade.

• Pé caído - devido à neuropatia periférica motora.

• Queda do punho - este é um sinal tardio.

• Síndrome do túnel do carpo.

• Gota.

• Disfunção autonômica.¹²

Sintomas de intoxicação por chumbo

Não há sinais patognomônicos de intoxicação por chumbo, mas os seguintes podem ser observados:

• Uma descoloração azul das margens da gengiva.

• Anemia leve.

• Anormalidades comportamentais (mais acentuadas em crianças) - irritabilidade, inquietação, insônia.

• Disfunção cognitiva.

• Coordenação motora fina prejudicada ou comprometimento visual-espacial sutil.

• Neuropatia motora distal crônica com reflexos diminuídos e fraqueza dos músculos extensores em adultos.

Isto depende da apresentação. O diagnóstico de intoxicação por chumbo pode ser difícil no Reino Unido, onde a intoxicação por chumbo é relativamente rara, mas a condição deve estar na lista em pacientes que apresentam dor abdominal difusa.

Outras condições que podem precisar ser consideradas incluem:

• Estados confusional agudos.

• Perda de memória aguda.

• Epilepsia.

• Encefalopatias.

• Síndromes do lobo frontal.

• Depressão.

• Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade.

• Deficiência de aprendizagem geral (inclui transtorno de aprendizagem, atraso no desenvolvimento, transtorno de linguagem).

• Autismo ou transtorno do desenvolvimento generalizado.

• Intoxicação por solventes orgânicos.

• Outros envenenamentos por metais pesados.

• Mononeuropatia radial e outras neuropatias periféricas.

• Neuropatia diabética.

• Anemias, agudas e crônicas.

• Constipação.

• síndrome de Guillain-Barré.

Exames laboratoriais

• Níveis de chumbo no sangue total:

  • <10 μg/dL - normal em adultos, sem limite inferior em crianças.

  • >45 μg/dL - Sintomas gastrointestinais em adultos e crianças.

  • >70 μg/dL - alto risco de sintomas agudos do SNC.

  • >100 μg/dL - pode ser potencialmente fatal.

• Há muitos anos que se considera que níveis de 10 μg/dL podem afetar o desenvolvimento físico e mental das crianças. Estudos sugerem que níveis ainda mais baixos podem ser inseguros.¹⁶

• No entanto, há uma confusão considerável sobre a interpretação da adoção do Valor de Referência do CDC dos EUA para um nível de chumbo no sangue em crianças de 1 a 5 anos de 5 μg/dL. O CDC não equipara seu Valor de Referência à intoxicação por chumbo. O Valor de Referência destina-se a ajudar a 'identificar populações infantis de alto risco e áreas geográficas mais necessitadas de prevenção primária', para que possam ser tomadas medidas para evitar uma exposição adicional ao chumbo. O nível em que a intervenção médica é recomendada permanece em 45 μg/dL ou mais.¹⁷

• Hemograma - pontos basofílicos nos eritrócitos podem ser observados e características de uma anemia microcítica hipocrômica, como um MCV baixo, podem estar presentes. Sideroblastos podem ser vistos.

• Testes de função renal para detectar complicações renais e níveis de ácido úrico para identificar gota também podem ser recomendados.

• Os testes de condução nervosa devem ser considerados se a neuropatia for suspeita.

• Testes psicométricos devem ser considerados se clinicamente indicados.

Imagem radiológica¹⁸

• Raio-X simples pode mostrar linhas transversais nos ossos tubulares. Essas são, na verdade, áreas de crescimento ósseo interrompido e podem persistir por um longo tempo após o término da exposição. Elas não são vistas na fase inicial da exposição.

• Radiografias abdominais simples podem mostrar manchas radio-opaques em casos de suspeita de ingestão de corpo estranho de chumbo (por exemplo, pica em crianças).

• A fluorescência de raios X funciona detectando emissões específicas dos tecidos quando bombardeados com raios X. É um método sensível para detectar baixos níveis de chumbo no corpo¹⁹ .

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro pode ser útil em pacientes com sintomas sugestivos de encefalopatia.

Intoxicação aguda, especialmente com encefalopatia, requer tratamento imediato no hospital. A terapia de quelatação é recomendada se o nível de chumbo no sangue for 45 μg/dL ou mais. Para níveis sanguíneos entre 20 e 45 μg/dL, o tratamento é indicado se a criança apresentar sintomas.

Crianças assintomáticas com níveis de sangue abaixo de 20 μg/dL requerem acompanhamento neurodesenvolvimental a longo prazo, e aconselhamento é necessário. Em todos os casos, a remoção imediata da fonte de exposição ao chumbo é essencial²¹ .

• No caso de ingestão de corpo estranho (por exemplo, uma criança que engoliu um peso de pesca grande demais para sair do estômago), a orientação comum é que se aguarde aproximadamente três dias para verificar se o objeto passará. No entanto, em crianças, a absorção de chumbo pelo intestino é consideravelmente maior do que em adultos, e níveis tóxicos podem ser atingidos muito rapidamente. Se for possível remover por gastroscopia ou colonoscopia, isso deve ser feito o quanto antes²² .

• Intoxicação grave por chumbo (níveis >60 μg/dL) devido à ingestão aguda pode exigir²³ :

  • Manutenção da via aérea.

  • Gestão do coma e convulsões.

  • Gotejamento intravenoso (IV) de solução salina normal.

  • Cateter orogástrico ou nasogástrico e irrigação.

• Quelantes parenterais, como edetato de cálcio dissódico administrado por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV). Há uma tendência crescente de administrá-lo por infusão lenta IV. A palavra 'quelante' é derivada do grego para garra, e os quelantes funcionam formando uma ligação química forte com metais pesados, permitindo sua excreção. As opiniões variam sobre quando a terapia de quelatação deve ser usada, mas ela é frequentemente empregada em níveis de 45-60 μg/dL.

• Para intoxicação leve por chumbo (<45 μg/dL), pode ser suficiente identificar a fonte da exposição, afastar o paciente dela e monitorar o estado clínico.

• A terapia de quelatação oral é uma opção às vezes utilizada para intoxicação de leve a moderada.

• Ácido dimercaptossuccínico (DMSA, ou succimer) é um agente oral alternativo. Há algumas evidências de que pode afetar a taxa de crescimento em crianças.

• A D-penicilamina é ocasionalmente utilizada, mas é um medicamento não autorizado, com efeitos adversos como supressão da contagem de leucócitos e plaquetas.

• A terapia de quelatação deve ser interrompida gradualmente para evitar que o metal escape dos ossos e cause um aumento rebound nos níveis sanguíneos.

• Intoxicação por chumbo, com ou sem encefalopatia, pode afetar todos os sistemas do corpo.

• Podem ocorrer danos hepáticos, renais e neurológicos.

• A terapia de quelatação pode causar problemas e pacientes tratados podem desenvolver hipertensão, aumento da pressão intracraniana e lesão renal aguda devido ao composto de chumbo quelatado²⁰ .

• A exposição ao chumbo é estimada em causar 143.000 mortes por ano, com a maior carga nas regiões em desenvolvimento.

• Casos de encefalopatia aguda por chumbo em crianças ainda ocorrem e podem resultar em danos neurológicos graves, distúrbios convulsivos, desempenho escolar deprimido e dificuldades de aprendizagem.

• Agora é reconhecido que, devido aos seus efeitos cumulativos, não há um nível conhecido de exposição ao chumbo que seja considerado seguro.

• Os adultos tendem a apresentar melhor recuperação, mas os efeitos a longo prazo podem incluir neuropatias motoras distais, transtornos depressivos, comportamento agressivo, defeitos na performance sexual e problemas de fertilidade.

• Evidências sugerem que a exposição ao chumbo na infância pode aumentar o risco de doenças neurodegenerativas na idade adulta, especialmente demência²⁵ .

• A remoção de tinta com chumbo e a substituição de velhas tubulações de chumbo fizeram muito para reduzir o peso do envenenamento por chumbo, especialmente em crianças. O objetivo tem sido reduzir os níveis de chumbo em crianças para menos de 10 μg/dL.

• Agora está bem estabelecido que a neurotoxicidade pode se desenvolver abaixo do nível de 10 μg/dL, e a Aliança Global para Eliminar a Tinta à Base de Chumbo foi formada pela Organização Mundial da Saúde e outros órgãos para minimizar esse risco.

• Se for apropriado, a família ou os colegas de trabalho do paciente devem ser submetidos a triagem.

• O Regulamento de Controle de Chumbo no Trabalho (CLAW), de 2002, exige que todos os empregadores minimizem a exposição de seus funcionários ao chumbo e adotem medidas para reduzir essa exposição (por exemplo, incentivar a higiene pessoal, monitoramento regular, suspensão de funcionários com níveis elevados de sangue, treinamento e educação).¹⁴

• A redução global no uso de gasolina contendo chumbo resultou em uma diminuição significativa na exposição. No entanto, novas fontes continuam a surgir, incluindo o descarte inadequado de eletrônicos e brinquedos infantis contaminados com chumbo.²⁷

• Educar os pacientes para que tenham cautela no uso de remédios caseiros ainda é uma questão.¹³

• É necessário realizar mais trabalhos para reduzir a exposição ocupacional, especialmente nas indústrias de demolição e limpeza de tanques.²⁸

• No Uruguai, uma ampla variedade de medidas foi implementada, incluindo a redução da exposição industrial e não industrial (por exemplo, indústrias metalúrgicas, processamento de baterias de chumbo-ácido, fábricas de fios e tubos de chumbo, fundições de metal, recicladores de metal, gasolina com chumbo, canos de água de chumbo em casas antigas e resíduos sólidos de sucata e usinas de fundição).²⁹