Refluxo gastroesofágico na infância

Sinônimos: GORD infantil, DRGE, esofagite de refluxo

Definição

O refluxo gastroesofágico (RGE) é a regurgitação não forçada de leite e outros conteúdos gástricos para o esôfago. A regurgitação assintomática e sem esforço de uma pequena quantidade de leite após a alimentação (regurgitação) é bastante normal em lactentes jovens e não necessita de investigações ou tratamento.

O RGE deve ser distinguido do vômito, que é um processo ativo, exigindo a contração vigorosa do diafragma e dos músculos abdominais. Ocorre quando há incompetência do esfíncter da junção gastroesofágica, ou quando existem pressões intragástricas ou intra-abdominais elevadas suficientes para superar esse mecanismo.

O refluxo fisiológico e assintomático ocorre em todos os adultos e crianças, mas é infrequente (<5% de qualquer período de 24 horas, ocorrendo principalmente após as refeições). A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o refluxo é persistente, mais frequente e causa sintomas incômodos ou complicações.

Epidemiologia

A regurgitação assintomática e sem esforço de uma pequena quantidade de leite após a alimentação (regurgitação) é muito comum e inofensiva em bebês jovens e não necessita de investigações ou tratamento.

O RGE mais significativo também é comum na infância e pode ser considerado normal (ocorre em pelo menos 40% dos bebês), geralmente começa antes de o bebê ter 8 semanas de idade, pode ser frequente (5% dos afetados têm seis ou mais episódios por dia) e geralmente se torna menos frequente com o tempo (resolve-se em 90% dos bebês afetados antes de 1 ano de idade).¹

O RGE em crianças mais velhas e adolescentes saudáveis também é comum.² The incidence of a GOR diagnosis is age-dependent. One study found the highest prevalence among very young children and older female adolescents.³

Fatores de risco¹

• Nascimento prematuro.

• Histórico parental de azia ou regurgitação ácida.

• Obesidade.

• Hérnia de hiato.

• Histórico de hérnia diafragmática congênita (reparada).

• Histórico de atresia esofágica congênita (reparada).

• Neurodeficiência.

Apresentação

Possíveis sintomas de DRGE em crianças e jovens incluem azia, dor retrosternal e dor epigástrica.¹

Os sintomas apresentados podem também incluir:

• Regurgitação ou vômito recorrente.

• Salivação excessiva.

• Episódios de engasgo ou eventos aparentemente ameaçadores à vida podem, às vezes, ocorrer.

• Problemas respiratórios (por exemplo, tosse, apneia, sibilância recorrente e, menos comumente, pneumonia por aspiração).

• Problemas de alimentação e comportamento.

• Falha no desenvolvimento.

Diagnóstico

Na maioria dos casos, isso é feito clinicamente, com base no histórico de vômitos sem esforço ocorrendo após as refeições. Onde o histórico é menos claro ou onde os sintomas são mais graves, pode ser necessária uma investigação.

Doença do refluxo laringofaríngeo (DRL) em crianças⁴

• LRD é definido pelo refluxo para a laringe, orofaringe e/ou nasofaringe.

• Acredita-se que o LRD contribua para uma variedade de condições, incluindo falha no desenvolvimento, laringomalácia, papilomatose respiratória recorrente, tosse crônica, rouquidão, esofagite e aspiração.

• O diagnóstico é baseado em um alto índice de suspeita se não houver sintomas que indiquem especificamente DRGE, e com confirmação por investigação, incluindo endoscopia, sondas de pH e estudos radiográficos.

• A gestão segue os mesmos princípios conforme descrito abaixo.

Diagnóstico diferencial¹

Considere hérnia de hiato congênita, gastroenterite, estenose pilórica e infecção do trato urinário.

Os sintomas de uma alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE podem ser semelhantes aos sintomas de DRGE, especialmente em lactentes com sintomas atópicos, sinais e/ou histórico familiar.

Sintomas de alerta que sugerem distúrbios além do RGE incluem:

• Vômitos frequentes e vigorosos (em jato) - podem sugerir estenose hipertrófica do piloro em bebês de até 2 meses de idade.

• Vômito tingido de bile (verde ou verde-amarelado) pode sugerir obstrução intestinal.

• Hematemese (a menos que seja sangue engolido - por exemplo, após uma hemorragia nasal ou sangue ingerido de um mamilo rachado em alguns bebês amamentados) pode sugerir um sangramento importante e potencialmente grave do esôfago, estômago ou parte superior do intestino.

• Início de regurgitação e/ou vômito após 6 meses de idade ou persistindo após 1 ano de idade. Início tardio sugere uma causa diferente de refluxo - por exemplo, infecção do trato urinário. Persistência sugere um diagnóstico alternativo.

• Sangue nas fezes pode sugerir uma variedade de diagnósticos diferenciais, incluindo gastroenterite bacteriana, alergia à proteína do leite de vaca em bebês ou uma condição cirúrgica aguda.

• Distensão abdominal, sensibilidade ou massa palpável podem sugerir obstrução intestinal ou outra condição cirúrgica aguda.

• A diarreia crônica pode sugerir alergia à proteína do leite de vaca.

• Aparência de mal-estar e/ou febre podem sugerir infecção.

• Disúria pode sugerir infecção do trato urinário.

• A fontanela abaulada pode sugerir aumento da pressão intracraniana - por exemplo, devido a meningite.

• Aumento rápido da circunferência da cabeça (mais de 1 cm por semana) ou dor de cabeça persistente pela manhã, e vômito pior pela manhã podem sugerir aumento da pressão intracraniana - por exemplo, devido a hidrocefalia ou um tumor cerebral.

• Alteração na capacidade de resposta (por exemplo, letargia ou irritabilidade) pode sugerir uma doença como meningite.

• Lactentes e crianças com, ou em alto risco de, atopia - pode sugerir alergia à proteína do leite de vaca.

Investigações¹

Para bebês que têm RGE, muitas vezes há pouca correlação entre os sintomas relatados e os achados endoscópicos e de pH.⁵

Investigations are not usually necessary in infants.

Helicobacter pylori testing should be offered to older children with new or significant gastro-oesophageal symptoms. ⁶

No entanto, o seguinte pode ser realizado em casos mais graves:⁷

• Hemograma completo.

• Estudo ambulatorial de pH esofágico de 24 horas - geralmente mostrará quedas frequentes no pH <4.

• Refeição de bário - para excluir anomalias anatômicas subjacentes no esôfago, estômago e duodeno que possam causar sintomas semelhantes ao DRGE.⁸

• Endoscopia - onde se suspeita de esofagite.

• Manometria - para avaliar a motilidade esofágica e a função do esfíncter esofágico inferior.

Não investigue ou trate rotineiramente para RGE se um bebê ou criança sem regurgitação evidente apresentar apenas um dos seguintes: dificuldades alimentares inexplicáveis (por exemplo, recusa em se alimentar, engasgos ou sufocamento), comportamento angustiado, crescimento deficiente, tosse crônica, rouquidão ou um único episódio de pneumonia. A supressão ácida não ajuda no RGE.

Não ofereça um estudo de contraste gastrointestinal superior (GI) para diagnosticar ou avaliar a gravidade da DRGE em bebês, crianças e jovens. No entanto, realize um estudo de contraste GI superior urgente (no mesmo dia) para bebês com vômito inexplicável com bile. Explique aos pais e cuidadores que isso é necessário para descartar distúrbios graves, como obstrução intestinal devido a vólvulo do intestino médio.

Considere um estudo de contraste do trato gastrointestinal superior para crianças e jovens com histórico de vômito com bile, especialmente se for persistente ou recorrente.

Ofereça um estudo contrastado do trato gastrointestinal superior para crianças e jovens com histórico de DRGE que apresentam disfagia.

Considere realizar um estudo de pH esofágico (ou monitoramento combinado de pH e impedância esofágica, se disponível) em bebês, crianças e jovens com:

• Suspeita de pneumonia por aspiração recorrente.

• Apneias inexplicadas.

• Eventos inexplicáveis semelhantes a convulsões não epilépticas.

• Inflamação inexplicada das vias aéreas superiores.

• Erosão dentária associada a uma neurodeficiência.

• Otite média frequente.

• Uma possível necessidade de fundoplicatura (veja abaixo).

• Um diagnóstico suspeito de síndrome de Sandifer.

Considere realizar um estudo de pH esofágico sem monitoramento de impedância em bebês, crianças e jovens se for considerado necessário para garantir uma supressão eficaz do ácido.

Investigue a possibilidade de uma infecção do trato urinário em bebês com regurgitação se houver crescimento deficiente, início tardio (após o bebê ter 8 semanas de idade) ou regurgitação frequente e desconforto acentuado.

Gestão⁹

Os principais objetivos do tratamento são aliviar os sintomas, promover o crescimento normal e prevenir complicações.¹⁰

Medidas gerais¹

Reassegure os pais e cuidadores de que a regurgitação fácil de alimentos em bebês saudáveis:

• Is very common (affects at least 40% of infants under 2 months of age and 70% of infants between 3 and 4 months of age). ¹¹

• Geralmente começa antes de o bebê ter 8 semanas de idade.

• Pode ser frequente (5% dos afetados têm seis ou mais episódios por dia).

• Geralmente se torna menos frequente com o tempo (resolve-se em 90% dos bebês afetados antes de completarem 1 ano de idade).

• Geralmente não necessita de investigação ou tratamento adicional.

A diferença entre RGE fisiológico e DRGE patológica é difícil de distinguir em bebês. Praticamente todos os sintomas dos bebês se resolvem até o primeiro ano de idade.¹¹

Não use o manejo posicional para tratar o RGE em bebês dormindo. Os bebês devem ser colocados de costas ao dormir.

Em lactentes amamentados com regurgitação frequente associada a desconforto acentuado, certifique-se de que uma pessoa com a devida experiência e treinamento realize uma avaliação da amamentação.

Em bebês alimentados com fórmula que apresentam regurgitação frequente associada a desconforto acentuado:

• Revise o histórico de alimentação.

• Reduza os volumes de alimentação apenas se forem excessivos para o peso do bebê.

• Ofereça uma tentativa de refeições menores e mais frequentes (enquanto mantém a quantidade total diária adequada de leite), a menos que as refeições já sejam pequenas e frequentes.

• Ofereça uma amostra de fórmula engrossada (por exemplo, contendo amido de arroz, amido de milho, goma de alfarroba ou goma de feijão alfarroba).

Em bebês alimentados com fórmula, se a abordagem de cuidados graduais não for bem-sucedida, interrompa a fórmula engrossada e ofereça terapia com alginato por um período de teste de 1-2 semanas. Se a terapia com alginato for bem-sucedida, continue com ela, mas tente interrompê-la em intervalos para ver se o bebê se recuperou.

Se houver suspeita de alergia ao leite de vaca, recomenda-se a eliminação completa do leite de vaca da dieta (ou da dieta da mãe, se estiver amamentando) por duas a três semanas e observar se os sintomas desaparecem. Isso geralmente confirmará os casos suspeitos.¹²

Avaliação¹

Aconselhe os pais e cuidadores de que uma revisão é necessária se:

• Regurgitação torna-se persistentemente em jato.

• Há vômito com bile ou hematêmese.

• Há novas preocupações - por exemplo, angústia acentuada, dificuldades de alimentação ou crescimento insuficiente.

• Há regurgitação persistente e frequente além do primeiro ano de vida.

Encaminhamento¹

Agendar uma avaliação hospitalar especializada para crianças e jovens para uma possível endoscopia gastrointestinal superior com biópsias se houver:

• Hematemese não causada por sangue deglutido (avaliação no mesmo dia, se clinicamente indicado).

• Melaena (avaliação a ser realizada no mesmo dia, se clinicamente indicado).

• Disfagia (avaliação a ser realizada no mesmo dia, se clinicamente indicado).

• Nenhuma melhora na regurgitação após 1 ano de idade.

• Crescimento persistente e vacilante associado a regurgitação evidente.

• Angústia inexplicada em crianças e jovens com dificuldades de comunicação.

• Dor retroesternal, epigástrica ou abdominal superior que necessita de terapia médica contínua ou é refratária à terapia médica.

• Aversão alimentar e histórico de regurgitação.

• Anemia ferropriva inexplicada.

• Um diagnóstico suspeito de síndrome de Sandifer (torcicolo episódico com extensão e rotação do pescoço).

Tratamento farmacológico¹

Quando medidas simples falham em reduzir o refluxo:

• Não ofereça medicamentos supressores de ácido, como inibidores da bomba de prótons (IBPs) ou antagonistas dos receptores H2 (ARH2), para tratar regurgitação evidente ocorrendo como um sintoma isolado em bebês e crianças.

• Many infants are over-treated with acid-suppressants without evidence of disease. ¹¹

• The efficacy and side effect profile of PPIs and H2RA do not support their use in non-acid reflux ie physiological GOR in an infant. ¹¹

• Considere um teste de quatro semanas com um PPI ou H2RA para aqueles que não conseguem relatar seus sintomas (por exemplo, bebês e crianças pequenas, e aqueles com uma neurodeficiência associada a dificuldades de comunicação expressiva) que apresentam regurgitação evidente com um ou mais dos seguintes:

  • Dificuldades alimentares inexplicáveis (por exemplo, recusa de alimentos, engasgos ou sufocamento).

  • Comportamento angustiado.

  • Crescimento deficiente.

• Considere um teste de quatro a oito semanas com um IBP ou H2RA para crianças e jovens com azia persistente, dor retrosternal ou dor epigástrica.

• Avalie a resposta ao teste com PPI ou H2RA e considere encaminhar a um especialista para uma possível endoscopia se os sintomas não se resolverem ou se voltarem após a interrupção do tratamento.

• Ofereça tratamento com IBP ou H2RA para bebês, crianças e jovens com esofagite de refluxo comprovada por endoscopia, e considere repetir exames endoscópicos conforme necessário para orientar o tratamento subsequente.

• Não ofereça metoclopramida, domperidona ou eritromicina para tratar RGE ou DRGE, a menos que os benefícios potenciais superem o risco de eventos adversos, outras intervenções tenham sido tentadas e haja concordância de um profissional de saúde pediátrico especializado para seu uso.

Enteral tube feeding¹

Considere a alimentação por sonda enteral para promover o ganho de peso em bebês e crianças com regurgitação evidente e crescimento insatisfatório apenas se outras explicações para o baixo ganho de peso tiverem sido exploradas e/ou se a alimentação recomendada e o manejo médico da regurgitação evidente forem malsucedidos.

Antes de iniciar a alimentação por sonda enteral para bebês e crianças com crescimento deficiente associado a regurgitação evidente, concorde antecipadamente em um plano nutricional específico e individualizado, uma estratégia para reduzi-la o mais rápido possível e uma estratégia de saída, se apropriado, para interrompê-la o mais rápido possível.

Em bebês e crianças recebendo alimentação por sonda enteral para crescimento insuficiente associado a regurgitação evidente:

• Forneça estimulação oral, continuando a alimentação oral conforme tolerado.

• Siga o plano nutricional, garantindo que o peso alvo pretendido seja alcançado e que o ganho de peso adequado seja mantido.

• Reduza e interrompa a alimentação por sonda enteral assim que possível.

Considere a alimentação jejunal para bebês, crianças e jovens que necessitam de alimentação por sonda enteral, mas que não conseguem tolerar a alimentação intragástrica devido à regurgitação ou se a aspiração pulmonar relacionada ao refluxo for uma preocupação.

Cirurgia¹

Ofereça uma endoscopia digestiva alta com biópsias esofágicas para bebês, crianças e jovens antes de decidir se deve oferecer fundoplicatura para o presumido DRGE.

Considere realizar outras investigações, como um estudo de pH esofágico (ou monitoramento combinado de pH e impedância esofágica, se disponível) e um estudo de contraste do trato gastrointestinal superior para bebês, crianças e jovens antes de decidir se deve oferecer fundoplicatura.

Considere a fundoplicatura em bebês, crianças e jovens com DRGE grave e intratável se o tratamento médico adequado não tiver sido bem-sucedido ou se os regimes de alimentação para controlar a DRGE se mostrarem impraticáveis - por exemplo, para alimentação enteral contínua e espessada a longo prazo.

Complicações

Possíveis complicações do RGE em bebês, crianças e jovens incluem:¹

• Esofagite de refluxo.

• Pneumonia por aspiração recorrente.

• Otite média frequente (por exemplo, mais de três episódios em seis meses).

• Erosão dentária em uma criança ou jovem com uma neurodeficiência, particularmente paralisia cerebral.

Prognóstico

A maioria dos casos é benigna, com 55% resolvidos em 10 meses e a grande maioria resolvida em 18 meses. Nem todos os bebês precisam de medicamentos para controlar os sintomas. A cirurgia é necessária em uma minoria dos pacientes.

• Em pacientes cujo refluxo persiste na infância tardia, tosse crônica, chiado, baqueteamento digital e pneumonias recorrentes são um tema contínuo.

• Growth and weight gain are adversely affected in two thirds of patients. Paralisia cerebral, síndrome de Down, atraso no desenvolvimento e síndrome de Sandifer estão todos associados ao refluxo. Dois terços dos pacientes têm esvaziamento gástrico retardado, e um terço pneumonia por aspiração.