Anticonvulsivantes usados para crises focais

Focal seizures (now referred to as focal rather than partial) originate in a focal region of the cortex and can be subdivided into those that do not impair consciousness (simple focal) and those that do (focal dyscognitive seizures). Both types of focal seizure can spread rapidly to other cortical areas, resulting in secondary generalised tonic-clonic (GTC) seizures.

Relevant separate articles include Epilepsia em Crianças e Jovens, Epilepsia em Adultos e Epilepsia em Idosos.

Gravidez¹

• A apresentação depende do local de origem da descarga - por exemplo, aquelas que se originam do córtex motor causam movimentos rítmicos do lado contralateral do rosto, braço ou perna (crises de Jackson).

• Convulsões originadas de regiões sensoriais ou áreas responsáveis pelas emoções e memória podem causar alucinações olfativas, visuais ou auditivas, sensações de déjà vu ou jamais vu, medo, pânico ou euforia.

• Uma crise epiléptica que se limita a um hemisfério cerebral e causa prejuízo da consciência ou da resposta.

• Epilepsia do lobo temporal may be simple focal seizures without loss of awareness (with or without aura) or focal dyscognitive seizures (with loss of awareness).

Nem toda epilepsia é para toda a vida e ela é considerada resolvida quando a pessoa permanece sem crises por mais de dez anos, sem tratamento medicamentoso por pelo menos cinco anos. Aproximadamente 70% de todos os adultos e crianças com epilepsia entrarão em remissão. As chances de remissão variam de acordo com o tipo de epilepsia, a resposta aos medicamentos antiepilépticos (AEs) e a frequência das crises. A interrupção da medicação, se desejada, deve ser feita lentamente, ciente de que sempre há um risco de novas crises.⁶

As recomendações do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sobre o tratamento de crises focais são as seguintes. O tratamento malsucedido é aquele que não reduz ou interrompe as crises, ou apresenta efeitos colaterais intoleráveis.

• Tratamento de primeira linha: oferecer lamotrigina ou levetiracetam, passando para o outro desses dois medicamentos se o primeiro tentado não for bem-sucedido.

• Se ambas as monoterapias de primeira linha não forem bem-sucedidas, considere uma opção de monoterapia de segunda linha, escolhendo entre carbamazepina, oxcarbazepina ou zonisamida. Experimente as três alternadamente se a primeira não funcionar.

• Considere a lacosamida como monoterapia de terceira linha se todos os medicamentos de segunda linha forem ineficazes.

• Se a monoterapia não for bem-sucedida, considere qualquer um dos medicamentos listados acima ou topiramato como opções de adição de primeira linha, levando em conta outros medicamentos desta lista se o primeiro tentado não for eficaz.

• Se a monoterapia não for bem-sucedida, o tratamento adjunto deve ser considerado:
  

  • First-line options for adjunctive treatment include carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, topiramate, or zonisamide.

  • Opções de segunda linha incluem brivaracetam, cenobamato⁷ , eslicarbazepine acetate, perampanel, pregabalin, or sodium valproate (in males, and females unable to have children).

  • Os tratamentos adicionais de terceira linha incluem fenobarbital, fenitoína, tiagabina e vigabatrina.

Alguns medicamentos utilizados na prática clínica podem agravar convulsões em pessoas com crises de ausência ou mioclônicas, incluindo epilepsia mioclônica juvenil.

• As interações entre os AEDs são complexas e podem aumentar a toxicidade sem um aumento correspondente no efeito antiepiléptico.

• Essas interações são muito variáveis e imprevisíveis.

• Alterações na medicação devem, portanto, ser sempre feitas por um neurologista.

• A terapia com AED deve ser iniciada somente após a confirmação do diagnóstico de epilepsia, exceto em circunstâncias excepcionais. A terapia com AED deve ser iniciada por um especialista.

• O tratamento com terapia com AED geralmente é recomendado após uma segunda crise epiléptica. A terapia com AED deve ser considerada e discutida após uma primeira crise não provocada se:
  

  • Há um déficit neurológico.

  • O eletroencefalograma (EEG) mostra atividade epiléptica inequívoca (no entanto, um EEG normal não deve ser usado para excluir o diagnóstico de epilepsia e deve levar à consideração de um EEG sob privação de sono).

  • O paciente ou sua família ou cuidadores consideram inaceitável o risco de uma nova convulsão.

  • Imagem cerebral mostra uma anormalidade estrutural.

• A dose de cada medicação deve ser ajustada lentamente até a dose máxima tolerada ou o nível máximo recomendado no Formulário Nacional Britânico. O efeito pode ser monitorado pela frequência de crises registrada pelo paciente.

• Formulações de AEDs não são intercambiáveis e a substituição genérica não deve ser feita de rotina. Trocas rotineiras entre diferentes fabricantes de AEDs devem ser evitadas.

• Mantenha um alto nível de vigilância para os efeitos adversos do tratamento.

• O tratamento contínuo com AED deve ser planejado por um especialista como parte de um plano de tratamento acordado, levando em consideração as necessidades da criança, jovem ou adulto e de sua família e/ou cuidadores.

• Se o manejo for simples, a continuação da terapia com AED pode ser prescrita na atenção primária, se os protocolos locais e/ou a licença permitirem.

• A adesão ao tratamento pode ser otimizada com o seguinte:
  

  • Educar crianças, jovens, adultos e suas famílias e/ou cuidadores na compreensão de sua condição e na justificativa do tratamento.

  • Reduzindo o estigma associado à condição.

  • Usando regimes de medicação simples.

  • Relacionamentos positivos entre profissionais de saúde, a criança, jovem ou adulto com epilepsia e sua família e/ou cuidadores.

• O monitoramento regular por exames de sangue não é recomendado como rotina e deve ser realizado apenas se clinicamente indicado. A farmacocinética de alguns AEDs é não linear, portanto, é necessário conhecimento especializado para interpretar os níveis do medicamento. As indicações para o monitoramento dos níveis de AED no sangue incluem:

  • Detecção ou suspeita de não adesão à medicação prescrita.

  • .

  • Efeitos colaterais.

  • Uma condição clínica específica que necessita de supervisão mais próxima (por exemplo, gravidez ou insuficiência renal).

  • Ajuste da dose de fenitoína.

  • Avaliação de toxicidade.

  • Perda de controle de convulsões sem explicação aparente.

• A epilepsia resistente a medicamentos foi definida como a incapacidade de alcançar a liberdade de crises sustentada após tentativas de dois esquemas de AED tolerados e apropriados (como monoterapia ou em combinação). A maioria dos pacientes com epilepsia recém-diagnosticada responde bem aos AEDs. A falha pode ser devido a:

  • Um diagnóstico incorreto de epilepsia.

  • Uma escolha inadequada de AED para o síndrome de epilepsia.

  • Falha ao tomar o AED prescrito.

  • Uma neoplasia cerebral subjacente, condição metabólica ou processo imunológico.

  • Uso simultâneo de drogas ou álcool.

• Considerando um diagnóstico correto de epilepsia, a falha no controle completo das crises com o primeiro AED bem tolerado é um fator preditivo de epilepsia resistente a medicamentos. Uma vez que dois AEDs tenham falhado como monoterapia, a chance de liberdade de crises com mais monoterapia é baixa. A melhora no controle das crises pode ser obtida combinando AEDs.

• Uma variedade de diferentes AEDs apropriados para o síndrome epiléptico deve ser adicionada conforme necessário, em sequência, aumentando lentamente a dose de cada um para obter a melhor resposta. Pode valer a pena tentar a adição de uma pequena dose de um terceiro AED, mas pode ser necessário aceitar a persistência de algumas crises.

• A ausência de resposta aos AEDs adequados deve levar a uma revisão do diagnóstico de epilepsia e da adesão à medicação.

• As orientações fornecem regimes específicos para vários síndromes epilépticas, que são numerosos demais para serem listados aqui.

• A decisão de continuar ou interromper a medicação deve ser tomada após uma discussão completa sobre os riscos e benefícios de continuar ou interromper a terapia com AED. A interrupção dos AEDs deve ser gerenciada pelo especialista ou sob sua orientação, após uma avaliação individualizada que considere o risco de recorrência de crises e morte súbita inexplicada na epilepsia (SUDEP).

• Os riscos e benefícios de continuar ou interromper a terapia com AED devem ser discutidos quando a pessoa com epilepsia estiver livre de crises por pelo menos dois anos.

• A retirada do tratamento com AED deve ser feita lentamente (pelo menos 2-3 meses) e um medicamento deve ser suspenso de cada vez.

• Deve-se ter cuidado especial ao interromper benzodiazepínicos e barbitúricos (pode levar até seis meses ou mais) devido à possibilidade de sintomas de abstinência relacionados ao medicamento e/ou recorrência de convulsões.

• Deve haver um plano acordado de que, se as convulsões retornarem, a última redução de dose seja revertida e aconselhamento médico seja buscado.

• A descontinuação de medicamentos após cirurgia de epilepsia deve ser feita sob orientação do centro de cirurgia de epilepsia.