Dor no calcanhar

A maioria dos casos de dor no calcanhar tem uma causa mecânica. Outras causas incluem trauma; condições neurológicas, artríticas, infecciosas, neoplásicas e autoimunes, e outras condições sistêmicas. O risco de desenvolver dor no calcanhar é maior com o aumento do índice de massa corporal e da idade¹ .

Diagnóstico diferencial^{2 3}

• Fascite plantar - a causa mais comum de dor no calcanhar em adultos - sensibilidade na origem da fáscia plantar (o tubérculo medial do osso calcâneo)⁴ . Veja o separado Fascite Plantar .

• Tendinite de Aquiles, ruptura do tendão de Aquiles. A tendinite de Aquiles é uma condição aguda e dolorosa devido a pequenas rupturas agudas e alterações inflamatórias associadas. A tendinose de Aquiles é considerada um processo crônico que enfraquece o tendão e predispõe à ruptura do tendão. Muitas vezes há sobreposição das duas condições (o termo 'tendinopatia' abrange ambas as condições). Veja o separado Tendinopatia e Ruptura do Tendão de Aquiles .

• Apofisite calcânea (Doença de Sever), que ocorre com mais frequência em adolescentes.

• Bursite subcalcânea.

• Neurológico:
  

  • Síndrome do túnel do tarso.

  • Nervo do abductor digiti quinti preso (o abductor digiti quinti é um músculo que se encontra ao longo da borda lateral do pé).

  • Ciática (Dermátomo S1).

• Trauma:
  

  • Trauma do coxim adiposo: os sintomas podem durar bem mais de seis meses.

  • Fratura por estresse do calcâneo⁴ .

  • Fratura aguda.

  • Contusão de tecidos moles/trauma repetitivo.

  • Ferida por punção.

• A atrofia do coxim plantar pode se manifestar com dor difusa no calcanhar plantar, especialmente em pacientes mais velhos e obesos⁴ .

• Systemic syndromes: eg, gota e pseudogota, diabetes, Doença de Paget do osso, artrites inflamatórias (artrite reumatoide, artrite reativa, espondilite anquilosante, artrite psoriática).

• Infecção: de tecido mole, osso, articulação.

• Neoplásico: tumores benignos e malignos (primários e secundários).

• Sempre considere trauma em uma apresentação aguda:
  

  • Lesões do tálus frequentemente ocorrem após quedas sobre os pés ou após dorsiflexão violenta do tornozelo.

  • Fraturas do calcâneo geralmente ocorrem após uma queda de altura sobre o calcanhar. As fraturas costumam ser bilaterais. Há inchaço, hematomas e sensibilidade sobre o calcâneo. Podem haver lesões associadas nos joelhos, quadris, pelve, coluna lombar ou coluna cervical.

  • Fraturas do tálus e do calcâneo devem ser encaminhadas para avaliação ortopédica urgente.

• Pacientes com fasciite plantar frequentemente sentem aumento da dor no calcanhar com os primeiros passos pela manhã ou quando se levantam após ficarem sentados por um longo período. Geralmente há sensibilidade na tuberosidade calcânea e a dor aumenta com a dorsiflexão passiva dos dedos dos pés.

• A tendinite de Aquiles está associada à dor no calcanhar posterior. Muitas vezes, há um aumento da dor ao correr, pular ou fazer giros rápidos. Há dor e sensibilidade sobre a inserção do tendão de Aquiles. Muitas vezes, há um aumento da dor com a dorsiflexão do pé.

• Fraturas por estresse no calcâneo são mais propensas a ocorrer em atletas que participam de esportes que exigem corrida e salto.

• A síndrome do túnel do tarso pode se manifestar com dor no calcanhar plantar acompanhada de formigamento, queimação ou dormência. Os sintomas são frequentemente iniciados por percussão do túnel do tarso ou dorsiflexão e eversão do pé.

• A atrofia do coxim plantar pode se manifestar com dor difusa no calcanhar plantar, especialmente em pacientes mais velhos que são obesos.

• Causas menos comuns de dor no calcanhar, que devem ser consideradas quando os sintomas são prolongados ou inexplicáveis - por exemplo, osteomielite ou tumor ósseo.

• Uma causa sistêmica deve ser considerada em pacientes com dor bilateral no calcanhar, dor em outras articulações ou condições artríticas inflamatórias conhecidas.

• Sempre considere uma causa neurológica proximal - por exemplo, ciática.
  

Investigações

• Muitas vezes, não são necessárias investigações, pois o diagnóstico é clínico.

• Raio-X:
  

  • Após trauma (veja o separado Lesões no Tornozelo artigo). A decisão de fazer ou não um raio-X deve seguir as regras de Ottawa para tornozelo e pé⁵ :
    

    • A radiografia do tornozelo é indicada apenas se um paciente apresentar dor na zona maleolar e qualquer um dos seguintes achados: sensibilidade óssea na borda posterior ou ponta do maléolo lateral ou medial, ou incapacidade de suportar peso (quatro passos) imediatamente após a lesão e no departamento de emergência.

    • A radiografia do pé é indicada apenas se um paciente apresentar dor na zona do mediopé e qualquer um dos seguintes achados: sensibilidade óssea sobre a base do quinto metatarso ou sobre o osso navicular, ou a incapacidade de suportar peso (quatro passos) imediatamente após a lesão e no departamento de emergência,

  • Deve haver um limiar mais baixo para realizar raios-X em crianças muito pequenas, idosos e pacientes que são difíceis de avaliar (por exemplo, consciência reduzida, intoxicação por álcool).

  • Raios-X muitas vezes não ajudam nas causas de dor no calcanhar que não sejam trauma.

  • Raios-X podem demonstrar esporões no calcanhar, que são encontrados na origem dos flexores curtos; eles estão presentes em 16% da população normal² .

• ESR, PCR, ácido úrico, fator reumatoide, HLA-B27 podem ser úteis.

• Testes de condução nervosa são realizados se houver suspeita clínica de síndrome do túnel do tarso, mas não confiança suficiente para injetar.

• Ultrassom, ressonância magnética e cintilografia óssea podem ser necessários.

• As cintilografias ósseas com tecnécio são muito sensíveis para fraturas de estresse do calcâneo⁶ .

• As opções iniciais de tratamento dependerão do diagnóstico, mas incluem repouso, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), injeção local de esteroides, órteses (por exemplo, uma palmilha de calcanhar acolchoada) e encaminhamento para um podólogo e/ou especialista em ortopedia do pé.

• Exercícios de alongamento específicos para a fáscia plantar melhoram os resultados em pacientes com fasciite plantar crônica⁷ .

• A dor no calcanhar plantar causa a maioria dos casos de dor mecânica no calcanhar.

• Geralmente, apresenta-se com dor isolada no calcanhar plantar ao suportar peso, especialmente ao se levantar pela primeira vez após um período de descanso. A dor no calcanhar tende a diminuir após alguns minutos, mas retorna à medida que o tempo em pé aumenta⁶ .

• Achados significativos associados podem incluir obesidade, rigidez do tendão de Aquiles, sensibilidade à palpação do calcanhar inferior e calçados inadequados.

• A descoberta de um esporão calcâneo plantar em um raio-X sugere que a condição está presente há pelo menos 6-12 meses.

• Quanto maior a duração dos sintomas de dor no calcanhar, mais tempo leva para tratar e resolver os sintomas.

• O tratamento inicial inclui AINEs, acolchoamento e imobilização do pé.

• Há evidências de baixa qualidade de que injeções locais de esteroides, em comparação com placebo ou nenhum tratamento, podem reduzir ligeiramente a dor no calcanhar plantar por até um mês, mas não posteriormente^{8 9} .

• As orientações para o paciente incluem alongamento regular dos músculos da panturrilha, evitar sapatos baixos e caminhar descalço, uso de suportes de arco e almofadas de calcanhar vendidos sem receita, e limitar atividades físicas prolongadas.

• Os sintomas de dor no calcanhar geralmente melhoram dentro de seis semanas após o início do tratamento. Se não houver melhora, deve-se considerar o encaminhamento a um podólogo e/ou a uma clínica especializada em ortopedia.

• Terapia adicional pode ser necessária - por exemplo, dispositivos ortopédicos, talas noturnas para manter a fáscia plantar estendida durante o sono, um número limitado de injeções de corticosteroides, imobilização com gesso por 4-6 semanas, ou o uso de um dispositivo tipo bota imobilizadora para imobilizar o pé durante a atividade.

• Se necessário, um tratamento adicional, como a fasciotomia plantar cirúrgica, pode ser necessário.

• Na maioria dos casos, a remoção de um esporão calcâneo plantar não traz nenhum benefício⁶ .

• O calcanhar posterior é o segundo local mais comum de sintomas induzidos mecanicamente.

• Pode ser devido à tendinite de inserção do tendão de Aquiles ou bursite (frequentemente associada à deformidade de Haglund).

• Tendinite de Aquiles insercional:
  

  • Isso geralmente se manifesta com dor crônica no calcanhar posterior e inchaço. A dor é agravada por aumento da atividade (por exemplo, caminhar ou correr) e pela pressão causada pelo calçado.

  • Uma proeminência palpável pode ser apreciada tanto medial quanto lateralmente à inserção do tendão de Aquiles. A sensibilidade pode ser localizada e central ou mais difusa sobre o calcanhar posterior.

  • Os raios-X frequentemente mostram esporões de inserção ou erosão.

  • O tratamento inicial envolve a redução da pressão na área (por exemplo, usar sapatos abertos), elevações de calcanhar/órteses, terapia com AINEs e várias modalidades de fisioterapia, incluindo alongamento.

  • A imobilização pode ser considerada se o tratamento inicial não for bem-sucedido.

  • Injeções locais de corticosteroides não são recomendadas.

  • A cirurgia pode ser indicada (por exemplo, ressecção do esporão posterior, bursa inflamada e/ou tendão doente). Vários graus de descolamento com subsequente re-fixação do tendão de Aquiles podem ser necessários.

• Bursite associada à deformidade de Haglund:
  

  • A deformidade de Haglund é uma proeminência da parte superior posterolateral do calcâneo. Geralmente há uma proeminência óssea subjacente, que pode ser bastante pequena em comparação com o tamanho total do inchaço. A causa da deformidade é desconhecida.

  • Isso pode ocorrer em ambos os sexos e em qualquer idade, mas mulheres entre 20 e 30 anos são as mais comumente afetadas.

  • Os sintomas incluem dor aguda e inflamação significativamente agravada pelo uso de sapatos.

  • A dor no calcanhar é aliviada ao caminhar descalço.

  • Na avaliação física, há sensibilidade lateral ao tendão de Aquiles, geralmente associada a uma proeminência posterior lateral palpável.

  • Os raios-X frequentemente mostram proeminência da superfície posterior superior do calcâneo.

  • O tratamento inicial inclui o uso de sapatos abertos na parte de trás, terapia com AINEs e injeções (com cuidado para não injetar no tendão de Aquiles). A fisioterapia pode ser útil.

  • Se os sintomas de dor no calcanhar não melhorarem, pode ser necessária cirurgia - por exemplo, ressecção do aspecto posterior superior proeminente do calcâneo e da bursa inflamada. A osteotomia do calcâneo pode ser ocasionalmente necessária para corrigir o alinhamento anormal do calcâneo (por exemplo, varo do calcâneo)⁶ .

• A dor no calcanhar de origem neurológica é causada pelo aprisionamento ou irritação de um ou mais nervos que inervam a região, ou seja, tibial posterior (síndrome do túnel do tarso), calcâneo medial (neuroma do calcanhar), plantar medial, plantar lateral, incluindo o ramo para o abdutor do dedo mínimo, e sural, incluindo o calcâneo lateral.

• Obesidade, insuficiência venosa, trauma e lesões ocupando espaço podem aumentar a pressão sobre o nervo envolvido.

• A maioria das causas de dor no calcanhar de origem neurológica é unilateral. Em casos suspeitos de dor no calcanhar de origem neurológica, especialmente em apresentações bilaterais, deve-se descartar um processo de doença sistêmica subjacente.

• A dor neurológica no calcanhar ou a ausência de sensação no pé e/ou calcanhar também pode ser devido a síndromes de compressão nervosa mais proximais - por exemplo, da região lombar.

• Os estudos diagnósticos para dor no calcanhar de origem neurológica incluem eletromiografia, estudos de condução nervosa e ressonância magnética.

• O tratamento dependerá da causa exata da dor no calcanhar e de quaisquer causas subjacentes de agravamento - por exemplo, obesidade.

• Doenças artríticas sistêmicas podem se manifestar com dor no calcanhar. Estas incluem as artrites soronegativas, artrite psoriática, artrite reativa, hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH), artrite reumatoide, fibromialgia e gota.

• É provável que haja outros sintomas nas articulações.

• Qualquer suspeita de causa artrítica deve levar a uma investigação apropriada (começando com FBC, CRP, ácido úrico, fator reumatoide) e encaminhamento.

• O trauma agudo no calcâneo é a causa óssea mais comum de dor no calcanhar. Isso geralmente ocorre após uma queda de uma altura sobre o calcanhar.

• Fraturas intra-articulares envolvendo a articulação subtalar resultam em dor difusa na parte posterior do pé, que é mal localizada no próprio calcanhar. Em lesões menos graves, ocorrem sintomas mais focais, correspondendo à área da fratura.

• O diagnóstico é feito por meio de um histórico de trauma, dor focal à palpação e confirmação da fratura por raio-X.

• O tratamento é geralmente cirúrgico quando há comprometimento funcional significativo. Nos casos em que a fratura é localizada e pequena, não articular ou minimamente deslocada, o tratamento é conservador com imobilização simples.

• Fraturas por estresse do calcâneo:
  

  • Estas ocorrem como consequência de carga repetitiva no calcanhar.

  • O local mais comum de fratura por estresse é logo posterior e inferior à faceta posterior da articulação subtalar.

  • Muitos pacientes relatam um aumento prévio na atividade de caminhada pouco antes do início dos sintomas.

  • Os achados físicos incluem sensibilidade na parede lateral do calcâneo, logo posterior à faceta.

  • Pode haver inchaço e calor.

  • Dor na compressão do calcâneo é indicativa de uma provável fratura por estresse.

  • Frequentemente, o início dos sintomas precede os achados no raio-X. As cintilografias ósseas com tecnécio são muito sensíveis para fraturas de estresse do calcâneo⁶ .

  • O tratamento é conservador e envolve proteção e imobilização do pé afetado.

  • A progressão para uma fratura aguda é incomum.

• Trauma de tecidos moles (por exemplo, ruptura aguda da fáscia plantar) também pode causar dor no calcanhar e estar presente em pacientes com resultados normais em radiografias e cintilografias ósseas.

• Embora raros, tumores benignos e malignos, infecções (tecidos moles e ossos) e doenças vasculares devem ser considerados.

• Em adolescentes, a apofisite calcaneana é provavelmente a etiologia mais frequente de dor no calcanhar. O tratamento conservador é bem-sucedido em quase todos os casos.