Implantes cocleares

Um implante coclear é um dispositivo que ajuda a melhorar as habilidades auditivas de muitas pessoas profundamente ou totalmente surdas, estimulando eletricamente o nervo auditivo (o nervo da audição). No Reino Unido, há cerca de 900.000 pessoas com perda auditiva severa ou profunda, e mais de 45.000 crianças surdas.¹Veja o artigo separado sobre Surdez em Crianças .

Atualmente, cerca de 11.000 pessoas no Reino Unido têm implantes cocleares. Aproximadamente 350 crianças nascem com surdez suficiente para serem consideradas para um implante; outras 100 crianças por ano tornam-se surdas no início da vida e podem precisar de um implante. Cerca de 750 adultos recebem implantes a cada ano.²Crianças geralmente são elegíveis para implantes bilaterais, enquanto adultos geralmente são elegíveis apenas para um implante unilateral, a menos que tenham outras deficiências que signifiquem que dependem da audição para percepção espacial.³Existem cerca de 20 centros de implante coclear no Reino Unido. Você pode ser encaminhado para um deles pelo seu serviço de otorrinolaringologia (ORL).¹

Um implante não pode restaurar a audição ao normal, mas proporciona a sensação de sons. Os resultados variam para cada indivíduo - desde a percepção de sons ambientais até a capacidade de ouvir fala. Os implantes funcionam particularmente bem para adultos e crianças que perderam a audição após adquirir a linguagem falada e para crianças pequenas que nasceram surdas. Para alguém que perdeu a audição, inicialmente os sons de um implante coclear não são os mesmos que os sons lembrados, mas, com treinamento, eles se tornam mais naturais e significativos.

Com um implante coclear, os sons ambientais podem se tornar distinguíveis e a compreensão da fala pode melhorar. O som que é ouvido pode complementar a leitura labial. Os resultados variam entre os indivíduos, mas muitos pacientes com um implante coclear melhoram sua compreensão da fala de forma útil. Eles também podem melhorar a capacidade de regular o volume e o tom de sua própria voz. A maioria dos usuários de implantes encontra uma melhora em sua confiança.⁴

Descrição³

Um implante coclear é um dispositivo eletrônico que estimula as células do gânglio espiral auditivo para produzir uma sensação de som. O implante estimula diretamente o nervo auditivo (o nervo que transporta o som da cóclea para o cérebro) usando sinais elétricos.

Um implante coclear possui dois componentes - externo e interno:

• Componente externo - um microfone e processador de fala usados externamente atrás da orelha, e uma bobina transmissora usada na lateral da cabeça.

• Componente interno - um pacote receptor/estimulador implantado cirurgicamente no osso mastoide. Ele recebe e traduz dados em sinais elétricos que são entregues a eletrodos colocados na cóclea. Esses eletrodos estimulam as células do gânglio espiral que inervam as fibras do nervo auditivo. Isso proporciona uma sensação de audição.

Os médicos de clínica geral precisam estar cientes dessa tecnologia para que possam encaminhar pacientes que possam se beneficiar dela. Se um paciente que recebeu um implante entrar na lista de prática, é importante verificar se há suporte disponível de uma equipe de implante coclear.

Pacientes e encaminhamentos

O encaminhamento é para o consultor local de otorrinolaringologia, que faz uma avaliação inicial e decide se deve encaminhar para um dos centros nacionais de implante coclear.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda as seguintes categorias de pacientes como adequadas para consideração:³

• Implantes unilaterais - pacientes com surdez severa a profunda que não obtêm benefício adequado dos aparelhos auditivos após um teste válido de três meses (desde que não haja contraindicações e que a opção de aparelho auditivo seja apropriada).

• Implantes bilaterais simultâneos - crianças (de bebês a 18 anos) com surdez bilateral severa a profunda, ou adultos que têm uma deficiência adicional (por exemplo, deficiência visual severa) que aumenta sua dependência de estímulos auditivos como mecanismo sensorial primário para percepção espacial.

• Implantes bilaterais sequenciais - estes geralmente não são recomendados, embora aqueles pacientes que receberam um implante unilateral antes das orientações mais recentes do NICE possam ocasionalmente ser oferecidos um segundo implante após avaliação especializada.

Para fins de critérios de inclusão, a surdez severa a profunda é definida pelo NICE como a capacidade de ouvir apenas sons mais altos que 90 dB de perda auditiva (aproximadamente: gritos) em frequências de 2 e 4 kHz sem auxílios acústicos. Testes especializados definem o grau de benefício proporcionado pelos auxílios acústicos. Além dos critérios de inclusão, não deve haver contraindicações médicas, como aplasia coclear ou infecção ativa do ouvido médio.

A equipe

Um resultado bem-sucedido requer a colaboração de pacientes, famílias, escolas, audiologistas, terapeutas de fala e audição e cirurgiões. A expectativa pré-operatória molda a satisfação pós-operatória e o uso do implante. Portanto, todos os pacientes e famílias precisam de aconselhamento de uma equipe de implante antes de um empreendimento tão importante, e uma boa linha de comunicação é essencial.

Avaliação

Candidatos potenciais serão encaminhados para um dos centros de implante coclear, onde receberão uma avaliação multidisciplinar para determinar sua adequação para a implantação coclear.³

A avaliação inclui:⁵

• Testes preliminares de audição e reconhecimento de fala - estes ajudam a prever o resultado. Testes padrão de audiometria tonal e de fala são usados para triagem. Vários testes de reconhecimento de fala estão atualmente em uso (por exemplo, o Teste de Audição em Ruído (HINT), que testa o reconhecimento de fala no contexto de frases).

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética para avaliar o aparelho cocleovestibular e os canais auditivos internos - por exemplo, para excluir displasia coclear. Em crianças ou jovens adultos com perda auditiva progressiva, a ressonância magnética é necessária para excluir neurofibromatose tipo 2. A ressonância magnética é melhor para revelar os espaços fluidos da cóclea e está se tornando cada vez mais a imagem primária de escolha.

• Os testes de resposta auditiva do tronco encefálico também podem ser usados em crianças.

• O teste de estimulação do promontório é às vezes utilizado:
  

  • Este teste avalia o nervo auditivo estimulando o promontório (no ouvido médio) com pequenos pulsos. Isso é realizado sob anestesia local e envolve a inserção de um eletrodo através do tímpano. O cientista audiológico aplica pequenas quantidades de corrente elétrica em diferentes frequências ao eletrodo. O paciente indica quando ouve um som.

A operação⁵

A operação é realizada em um centro especializado. Requer anestesia geral e dura de 2 a 5 horas. O tempo de internação é de aproximadamente 2 a 3 dias, com mais duas semanas de repouso em casa. O processador é ligado apenas algumas semanas após a operação. Ele será então 'ajustado' pela equipe para se adequar ao paciente. Pode levar um tempo para se acostumar com os novos sons.

Complicações pós-operatórias

Em um estudo de um centro de implantes cocleares do Reino Unido em 2004:⁶

• Complicações menores (que foram resolvidas) ocorreram em 25% dos pacientes.

• Complicações maiores ocorreram em 6% dos casos e incluíram extrusão do implante, infecção no local do implante, migração do eletrodo, estimulação não auditiva persistente e problemas relacionados ao retalho.

Outras complicações potenciais são:⁷⁸

• Tontura temporária, vertigem ou zumbido.

• Meningite (um risco aumentado de meningite pneumocócica - veja abaixo).

• Dano ao nervo facial.

• Vazamento ou infecção de LCR.

• Complicações da cirurgia em geral - por exemplo, infecção de pele.

Reabilitação auditiva⁵

Após o implante coclear, há um processo contínuo de reabilitação (ou 'habilitação' para aqueles sem audição prévia). Isso envolve, primeiramente, a programação do dispositivo (para que o usuário possa ouvir sons através dele) e, em segundo lugar, o processo de reabilitação (aprendendo a 'dar sentido' aos sons ouvidos).

O processador do implante coclear é ligado apenas algumas semanas após a operação. Ele será então 'ajustado' pela equipe para se adequar ao paciente, que pode levar algum tempo (semanas ou meses) para se acostumar aos novos sons.

A reabilitação geralmente envolve uma equipe de terapeutas especializados em fala e linguagem, e professores especializados para surdos, trabalhando no centro de implante e/ou na escola ou casa do paciente.

O programa de reabilitação pode incluir um conjunto estruturado de exercícios projetados para ajudar o usuário do implante coclear a entender e reconhecer o sinal sonoro. Pode começar com a simples detecção de sons, e depois avançar para distinguir diferentes sons, e então para reconhecer palavras faladas.

Geralmente, uma vez que o paciente se acostuma com o implante, ele pode continuar a vida normalmente - mas certos esportes, equipamentos ou testes devem ser evitados (veja abaixo). A unidade externa pode ser substituída à medida que a tecnologia avança. Se a parte interna falhar, ela também pode ser substituída.

Informações adicionais para pacientes com implantes cocleares e seus médicos

• Fornecer imunização pneumocócica para pacientes com implantes cocleares (para proteger contra meningite pneumocócica) - além das imunizações padrão da infância.⁹

• Trate prontamente a infecção no ouvido implantado com antibióticos. Os médicos que tratam esses pacientes devem informar o centro de implante coclear imediatamente. Altas doses de antibióticos como amoxicilina ou co-amoxiclav, ou antibióticos intravenosos em alguns casos, foram sugeridas.¹⁰

• Não use tratamentos que envolvam corrente elétrica ou campos magnéticos fortes na cabeça ou pescoço. Isso inclui terapia eletroconvulsiva (ECT), diatermia terapêutica (às vezes conhecida como 'calor profundo'), aliviadores elétricos para febre do feno, neuroestimulação e qualquer dispositivo que envolva corrente elétrica na cabeça e pescoço - por exemplo, máquinas TENS.

• Exames de ressonância magnética geralmente devem ser evitados - exceto sob orientação da equipe de implante.

• Precauções são necessárias com alguns dispositivos - por exemplo, scanners de segurança, fogões de indução.

• Não é aconselhável participar de alguns esportes de alto contato, como boxe ou futebol americano, mas existem acessórios disponíveis para permitir a prática de natação e outros esportes aquáticos, e capacetes podem ser adaptados para uso em ciclismo, equitação, etc.

O centro de implante coclear emitirá orientações de segurança específicas para o dispositivo implantado em pacientes individuais.

Pontos gerais

• O benefício é altamente variável. No geral, estudos mostram consistentemente benefícios estatisticamente significativos em várias áreas específicas (como audição e produção de fala), bem como em áreas mais gerais (como qualidade de vida).³

• A idade de início da surdez e a duração da surdez antes da implantação são importantes.

• Mais de 90% dos implantes sobrevivem por mais de 11 anos. A causa mais comum de falha foi o dano à unidade por impacto traumático em crianças.¹¹¹²

• O benefício aumenta com o tempo e o modo de ação parece ser multifatorial. Os implantes também melhoram o zumbido, que muitas vezes coexiste com a perda auditiva.¹³

• Há evidências de que implantes bilaterais produzem um resultado melhor do que implantes unilaterais, especialmente ao ouvir em condições adversas.¹⁴

Crianças

• Os implantes cocleares estão associados à melhoria da audição, percepção da fala e produção da fala.³ A qualidade de vida percebida pela criança e pelos pais também foi notada como melhorando.

• Muitas crianças com implante coclear podem desenvolver linguagem falada. A implantação precoce pode levar a melhores resultados de linguagem.¹⁵ Pesquisas sugerem que crianças que recebem um implante coclear no primeiro ano de vida podem desenvolver habilidades linguísticas a uma taxa comparável à de crianças com audição normal.¹⁶

• Às vezes, as crianças têm múltiplas deficiências que podem não ser evidentes até após a implantação. Mesmo que os resultados não sejam perfeitos, essas crianças parecem obter benefícios.¹⁷

• Implantes cocleares bilaterais ajudam a melhorar a percepção da fala em ambientes como silêncio excessivo ou ruído.¹⁸¹⁹

• É necessária uma abordagem multidisciplinar, tanto para a avaliação da criança pré-implante quanto para maximizar o benefício.³²⁰

Adultos que são surdos pós-linguais

• Este termo refere-se a pacientes que anteriormente eram capazes de ouvir e adquiriram linguagem.

• A qualidade de vida em adultos que recebem implantes cocleares melhora, com menos isolamento e depressão.²¹

• Pacientes idosos também podem se beneficiar de implantes cocleares, de acordo com um estudo daqueles que são surdos pós-linguais.²²

• Alguns estudos sugerem que, com a melhoria contínua na tecnologia de implantes e suporte, mesmo pacientes que estão 'no limite' em termos de atender aos critérios para um implante coclear, podem se beneficiar em termos de reconhecimento de fala útil e qualidade de vida.²³²⁴

• Benefícios econômicos: um estudo canadense descobriu que a implantação coclear estava ligada a um aumento na renda e nas taxas de emprego entre os receptores e concluiu que há benefícios econômicos, bem como de qualidade de vida, dos implantes cocleares.²⁵

Jovens e adultos surdos pré-linguais¹⁵

• Este termo refere-se àqueles que eram surdos antes de adquirir a linguagem (por exemplo, aqueles que nasceram sem audição).

• Aqueles neste grupo de pacientes raramente desenvolvem linguagem falada completa; no entanto, muitos obtêm algum benefício da implantação. Portanto, a idade por si só não deve ser uma contra-indicação absoluta para a implantação.

• Qualquer benefício geralmente será evidente dentro do primeiro ano após o implante.

• A função dos eletrodos provavelmente continuará a melhorar, o que pode ampliar o uso de implantes cocleares.²⁶

• Agora é possível colocar um dispositivo na cóclea malformada. Quando um nervo auditivo está ausente ou quando a implantação falhou apesar de um dispositivo funcional, os implantes de tronco cerebral auditivo podem restaurar alguma forma de audição aos surdos.²⁷

• Os implantes cocleares podem ser combinados com dispositivos auditivos acústicos, como a estimulação eletroacústica - isso pode proporcionar um maior reconhecimento da fala.²⁸