Síndrome do túnel cubital

Sinônimo: neurite ulnar, neuropatia ulnar no cotovelo

See the related separate article Distúrbios do nervo ulnarisorders.

O que é a síndrome do túnel cubital? ¹

Cubital tunnel syndrome arises from compression of the ulnar nerve. The ulnar nerve arises from the medial brachial plexus and innervates the muscles of the forearm and parts of the hand. ² It also carries sensory neurons supplying the skin of the back of the forearm, the palm and the ring and little fingers. Ulnar symptoms can arise from compression of the ulnar nerve at any point along its course, from the cervical nerve roots as they exit the spinal cord, the brachial plexus, the thoracic outlet, or further down the upper extremity in the arm, elbow, forearm, or wrist.³⁴ Cubital tunnel syndrome (CuTS) is defined as compression of the ulnar nerve at the elbow in the cubital tunnel. ²

• There are very few good studies looking at cubital tunnel syndrome.

• Cubital tunnel syndrome is the second most common peripheral nerve compression and the commonest cause of ulnar nerve compression. ²

• It is thought that it affects up to 5.9% of the population, compared with carpal tunnel syndrome which affects approximately 6.8%. ²

• It is more common in those with a lower level of education, thought to be related to the fact that cubital tunnel syndrome is more likely to occur in those with more physical jobs. ²

• 74% of documented cubital tunnel syndrome in the United States occurs in White people compared with 22% in Black and 3% in Hispanic.²

Symptoms and signs are due to pressure and/or traction causing irritation of the ulnar nerve at the elbow:

• Bandas fasciais constritivas.

• Compromisso sob anestesia geral.

• Subluxação do nervo ulnar sobre o epicôndilo medial.

• Cúbito valgo.

• Esporões ósseos.

• Deformidade articular na osteoartrite ou artrite reumatoide: estreitamento osteoartrítico ou reumatoide do sulco ulnar e constrição do nervo ulnar à medida que passa atrás do epicôndilo medial.

• Associado à epicondilite medial ('cotovelo de tenista').

• Tumores.

• Gânglios.

Outras causas de lesões do nervo ulnar no cotovelo incluem:

• Fraturas: a fricção do nervo ulnar devido ao cúbito valgo (uma possível sequela de fraturas supracondilianas na infância - 'paralisia ulnar tardia') pode causar fibrose do nervo ulnar e neuropatia ulnar.

• Luxação do cotovelo.

• Hematoma severo.

Risk factors for cubital tunnel syndrome include:²

• Fumar.

• Repetitive elbow pressure.

• Possibly male gender.

• Possibly increased BMI.

• Patients often have intermittent numbness and tingling along the little finger and ulnar half of the ring finger, often associated with a weakness of grip and particularly when the patient rests on, or flexes, the elbow.²

• A paralisia do nervo ulnar causa atrofia e fraqueza dos pequenos músculos da mão e uma deformidade parcial em garra do dedo anelar e do dedo mínimo.⁵

• Muscle wasting tends to be a later presentation in CuTS. ²

• Os pacientes podem sentir dor e sensibilidade ao nível do túnel cubital. A intensidade da dor é muito variável e a distribuição da dor pode se espalhar proximalmente e/ou distalmente.

• Os sintomas podem ser intermitentes no início e depois se tornarem mais constantes.

• Pacientes com neuropatia ulnar crônica podem reclamar de perda de força de preensão e pinça e perda de destreza fina.

• Os pacientes também podem reclamar que o dedo mínimo fica preso ao colocar a mão no bolso. Isso se deve a uma abdução ligeiramente maior como resultado da perda do efeito adutor do músculo interósseo (sinal de Wartenberg).

• A compressão severa e prolongada pode se manifestar com atrofia muscular intrínseca e deformidade em garra ou abdução do dedo mínimo.

Sinais da síndrome do túnel cubital

• O exame pode ser normal em casos de paralisia do nervo ulnar de início recente e leve, ou pode mostrar anormalidades neurológicas marcadas em compressão prolongada e severa do nervo ulnar.

• Inspeção para mão em garra (hiperextensão nas articulações metacarpofalângicas e flexão das articulações interfalângicas; principalmente dedo mínimo e anelar) e atrofia dos pequenos músculos da mão e eminência hipotenar. A adução do dedo mínimo pode ser impossível.

• Perda de sensibilidade sobre a face palmar e dorsal do dedo mínimo e a metade medial do dedo anelar.

• Palpe a região do túnel cubital para excluir lesões de massa.

Há um sinal de Tinel positivo sobre o túnel cubital. O sinal de Froment é observado devido à fraqueza do músculo adutor do polegar. O sinal de flexão positivo no cotovelo também pode ser visto. No entanto, os sinais de flexão e Tinel foram observados como falsamente positivos em até 24% dos casos.

• Sinal de Tinel para detectar um nervo irritado:

• Tapping over the cubital tunnel causes pain, tingling, or shock-like sensation down the arm into the fingers.

• Um sinal de Tinel positivo é tipicamente presente na síndrome do túnel cubital. No entanto, o sinal de Tinel pode ser positivo em pessoas assintomáticas.

• Elbow flexion test:

  • É um teste diagnóstico específico para a síndrome do túnel cubital.

  • O paciente flexiona o cotovelo além de 90°, supinando o antebraço e estendendo o punho por três minutos.

  • O resultado é positivo se o desconforto for reproduzido ou se a parestesia ocorrer ou piorar dentro de 60 segundos.

• Sinal de Froment:

  • O paciente segura um pedaço de papel entre ambos os polegares e as laterais dos dedos indicadores adjacentes enquanto o papel é puxado.

  • Um paciente com paralisia do nervo ulnar não consegue ativar o adutor do polegar. Como resultado, ele irá flexionar o polegar afetado na articulação interfalângica para tentar segurar o papel.

• Outros locais de lesão do nervo ulnar - por exemplo, canal de Guyon no punho. As causas de lesões do nervo ulnar no punho incluem compressão por tumor ou gânglio, trauma contuso, fraturas.

• Paralisia nervosa aguda relacionada à pressão após deitar ou apoiar-se no cotovelo.

• Other causes of neurological dysfunction along the C8-T1 distribution - eg, espondilose cervical with cervical radiculopathy, lesão do plexo braquial, síndrome do desfiladeiro torácico, siringomielia, tumor de Pancoast (apical lung cancer), and doença do neurônio motor.

• síndrome do túnel do carpo.

• Polineuropatia - eg, diabetes, renal disease, multiple myeloma, amyloidosis, chronic alcoholism, malnutrition, leprosy.

• Nerve conduction studies are usually performed to confirm a clinical diagnosis though there can be false negative results.

• Ultrasound of the cubital tunnel has been shown to be of benefit in diagnosing the cause and site of ulnar neuropathy at the elbow. There is also a correlation between the stage of ulnar nerve palsy and the diameter of the major axis.⁵

• Both CT and MRI scan have been shown to be of benefit in diagnosis of ulnar nerve lesions at the elbow. ⁵

Tratamento conservador

Conservative management includes physiotherapy, splinting, and analgesia.

There is no clear evidence for the method of physiotherapy used, although physiotherapy does appear to confer benefit. ⁶

Two prospective studies have shown benefit from elbow splinting with improvement in both symptoms and in ulnar nerve conduction at 1 month and at 6 months. There was no additional benefit from steroid injections. 88% of patients who underwent splinting, were still able to be managed non-surgically at 1 year. Symptoms and grip strength were improved at 1 year with 82% showing complete resolution of their nerve conduction studies. ²

However another study showed that there was no difference in improvement between night splinting, nerve gliding exercises and a control group. All groups showed similar improvements in symptoms and grip strength. ²

Gestão cirúrgica

Surgical management is recommended where there are severe deficits or where the condition is refractory to conservative management. There are two usual surgical techniques: surgical transposition of the nerve or in situ decompression.

A recent large study demonstrated an 87% improvement rate from surgery with a 3% risk of complications and 2% risk of recurrence. In situ decompression showed the highest success rate and the lowest risks of complications and recurrence. ⁵

Another recent study showed evidence of increased risk of complications from endoscopic decompression but with lower rates of post-operative chronic pain. All surgical techniques showed benefit. ⁷

• Between 50 and 88% of people get better with conservative, non-surgical treatment.

• The outcome for those requiring surgery is also good with 88% responding well to surgery.