Síndrome do túnel cubital

Sinônimo: neurite ulnar, neuropatia ulnar no cotovelo

Veja o artigo separado relacionado Distúrbios do nervo ulnarisorders.

O que é a síndrome do túnel cubital?

A síndrome do túnel cubital surge da compressão do nervo ulnar. O nervo ulnar origina-se do plexo braquial medial e inerva os músculos do antebraço e partes da mão¹ . Ele também transporta neurônios sensoriais que suprem a pele da parte de trás do antebraço, a palma da mão e os dedos anelar e mínimo. A maioria dos danos ao nervo ulnar ocorre no cotovelo, onde ele passa atrás do epicôndilo medial e sob o ligamento de Osborne (arcada aponeurótica humeroulnar), através do túnel cubital² .

O nervo ulnar também pode ser danificado:

• No pulso: devido à pressão no canal de Guyon por um gânglio profundo, tumor ou laceração.

• Na mão: devido à compressão do ramo motor profundo contra o pisiforme e o hamato, como com pressão prolongada sobre a parte externa da palma - por exemplo, motociclistas e uso de brocas vibratórias.

• A síndrome do túnel cubital é a segunda compressão nervosa periférica mais comum observada por cirurgiões de mão.

• O cotovelo é o local mais comum de compressão do nervo ulnar.

  • A síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia compressiva mais comum, depois de síndrome do túnel do carpo.

• A síndrome do túnel cubital afeta os homens duas vezes mais do que as mulheres.

Os sintomas e sinais são devidos à pressão e/ou tração que causam irritação do nervo ulnar no cotovelo:

• Bandas fasciais constritivas.

• Compromisso sob anestesia geral.

• Subluxação do nervo ulnar sobre o epicôndilo medial.

• Cúbito valgo.

• Esporões ósseos.

• Deformidade articular na osteoartrite ou artrite reumatoide: estreitamento osteoartrítico ou reumatoide do sulco ulnar e constrição do nervo ulnar à medida que passa atrás do epicôndilo medial.

• Associado à epicondilite medial ('cotovelo de tenista').

• Tumores.

• Gânglios.

Um estudo com 117 pessoas com síndrome do túnel cubital sugere que a compressão direta (por exemplo, apoiar-se habitualmente nos cotovelos, como fazem os trabalhadores administrativos) parece ser a causa mais provável quando o nervo é danificado ao passar atrás do epicôndilo medial; é mais comum no braço não dominante. A flexão e extensão repetitiva do cotovelo, como encontrado em trabalhadores manuais pesados, por outro lado, está associada ao aprisionamento à medida que o nervo passa sob o arco aponeurótico humeroulnar e é mais comum no braço dominante⁵ .

Outras causas de lesões do nervo ulnar no cotovelo incluem:

• Fraturas: a fricção do nervo ulnar devido ao cúbito valgo (uma possível sequela de fraturas supracondilianas na infância - 'paralisia ulnar tardia') pode causar fibrose do nervo ulnar e neuropatia ulnar.

• Luxação do cotovelo.

• Hematoma severo.

• A paralisia do nervo ulnar causa atrofia e fraqueza dos pequenos músculos da mão e uma deformidade parcial em garra do dedo anelar e do dedo mínimo.

• A extensão da deformidade e da incapacidade depende do local da lesão.

• Os pacientes frequentemente apresentam dormência e formigamento ao longo do dedo mínimo e da metade ulnar do dedo anelar, muitas vezes associados a uma fraqueza no aperto, especialmente quando o paciente apoia ou flexiona o cotovelo.

• Os pacientes podem sentir dor e sensibilidade ao nível do túnel cubital. A intensidade da dor é muito variável e a distribuição da dor pode se espalhar proximalmente e/ou distalmente.

• Os sintomas podem ser intermitentes no início e depois se tornarem mais constantes.

• Pacientes com neuropatia ulnar crônica podem reclamar de perda de força de preensão e pinça e perda de destreza fina.

• Os pacientes também podem reclamar que o dedo mínimo fica preso ao colocar a mão no bolso. Isso se deve a uma abdução ligeiramente maior como resultado da perda do efeito adutor do músculo interósseo (sinal de Wartenberg).

• A compressão severa e prolongada pode se manifestar com atrofia muscular intrínseca e deformidade em garra ou abdução do dedo mínimo.

Sinais da síndrome do túnel cubital⁷

• O exame pode ser normal em casos de paralisia do nervo ulnar de início recente e leve, ou pode mostrar anormalidades neurológicas marcadas em compressão prolongada e severa do nervo ulnar.

• Inspeção para mão em garra (hiperextensão nas articulações metacarpofalângicas e flexão das articulações interfalângicas; principalmente dedo mínimo e anelar) e atrofia dos pequenos músculos da mão e eminência hipotenar. A adução do dedo mínimo pode ser impossível.

• Perda de sensibilidade sobre a face palmar e dorsal do dedo mínimo e a metade medial do dedo anelar.

• Palpe a região do túnel cubital para excluir lesões de massa.

Há um sinal de Tinel positivo sobre o túnel cubital. O sinal de Froment é observado devido à fraqueza do músculo adutor do polegar. O sinal de flexão positivo no cotovelo também pode ser visto. No entanto, os sinais de flexão e Tinel foram observados como falsamente positivos em até 24% dos casos.

• Sinal de Tinel para detectar um nervo irritado:

• Bater sobre o túnel cubital causa dor, formigamento ou sensação de choque descendo pelo braço até os dedos.

• Um sinal de Tinel positivo é tipicamente presente na síndrome do túnel cubital. No entanto, o sinal de Tinel pode ser positivo em pessoas assintomáticas.

• Teste de flexão do cotovelo:

  • É um teste diagnóstico específico para a síndrome do túnel cubital.

  • O paciente flexiona o cotovelo além de 90°, supinando o antebraço e estendendo o punho por três minutos.

  • O resultado é positivo se o desconforto for reproduzido ou se a parestesia ocorrer ou piorar dentro de 60 segundos.

• Sinal de Froment:

  • O paciente segura um pedaço de papel entre ambos os polegares e as laterais dos dedos indicadores adjacentes enquanto o papel é puxado.

  • Um paciente com paralisia do nervo ulnar não consegue ativar o adutor do polegar. Como resultado, ele irá flexionar o polegar afetado na articulação interfalângica para tentar segurar o papel.

• Outros locais de lesão do nervo ulnar - por exemplo, canal de Guyon no punho. As causas de lesões do nervo ulnar no punho incluem compressão por tumor ou gânglio, trauma contuso, fraturas.

• Paralisia nervosa aguda relacionada à pressão após deitar ou apoiar-se no cotovelo.

• Outras causas de disfunção neurológica ao longo da distribuição C8-T1 - por exemplo, espondilose cervical com radiculopatia cervical, lesão do plexo braquial, síndrome do desfiladeiro torácico, siringomielia, tumor de Pancoast (câncer de pulmão apical) e doença do neurônio motor.

• síndrome do túnel do carpo.

• Polineuropatia - por exemplo, diabetes, doença renal, mieloma múltiplo, amiloidose, alcoolismo crônico, desnutrição, hanseníase.

• Os estudos de condução nervosa são geralmente realizados para confirmar um diagnóstico clínico⁹ .

• O ultrassom do túnel cubital é excelente para diagnosticar a causa e o local da neuropatia ulnar no cotovelo³ . Existe também uma correlação entre o estágio da paralisia do nervo ulnar e o diâmetro do eixo principal.

• A ressonância magnética é sensível e específica para o diagnóstico de lesões do nervo ulnar no cotovelo¹⁰ .

O tratamento inclui fisioterapia, uso de talas, analgésicos, transposição cirúrgica do nervo e descompressão cirúrgica para a síndrome do túnel cubital. O tratamento depende do local e da gravidade da lesão:

• Evitar fatores agravantes, como flexão completa prolongada do cotovelo e pressão sobre o cotovelo, pode ser suficiente em casos leves.

• Não há consenso sobre o melhor tipo ou duração da imobilização. No entanto, a imobilização noturna do cotovelo a 45° por três meses, combinada com a modificação das atividades diurnas, mostrou-se eficaz e aceitável para aqueles com sintomas leves a moderados¹² .

• Pacientes com parestesia persistente e fraqueza objetiva, ou progressão de sintomas e sinais, necessitam de descompressão cirúrgica antes do desenvolvimento de atrofia muscular, que é em grande parte irreversível.

• A descompressão simples do nervo e a descompressão com transposição para a frente do epicôndilo medial são igualmente eficazes¹³ .

• Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar um 'melhor tratamento'¹⁴ .

• A recuperação pode ser lenta e incompleta; frequentemente, os sintomas são temporariamente exacerbados.

• Até 50% das pessoas melhoram com tratamento conservador, não cirúrgico⁷ .

• O comprometimento prolongado do nervo pode levar à perda completa de função.

• O espessamento mais pronunciado do nervo ulnar no momento do diagnóstico está associado a um pior desfecho no acompanhamento, especialmente em casos tratados de forma conservadora¹⁵ .

• A taxa de recorrência após a descompressão cirúrgica é de 12%⁶ .

• Sinais de desmielinização em estudos de condução geralmente indicam um resultado favorável¹⁵ .