Tremor

Veja também o artigo relacionado separado Discinesia.

O que é tremor?

O tremor pode ocorrer como um sintoma ou sinal de uma doença subjacente ou como um fenômeno fisiológico exagerado. Não é um termo diagnóstico. Pode ser definido como um movimento oscilatório rítmico de uma parte do corpo, resultante da contração de grupos musculares opostos.

A grande maioria dos tremores observados no ambiente de cuidados primários é devido ao 'tremor essencial' (TE). Esta condição foi anteriormente denominada como tremor essencial benigno ou familiar. O termo 'benigno' deve ser descartado, pois, embora a maioria dos pacientes não tenha sequelas significativas como resultado da condição, ela pode ser muito perturbadora e, em alguns casos, incapacitante.

O tremor essencial é um dos distúrbios neurológicos mais comuns.¹

• Acredita-se que o tremor essencial afete 0,4-6% da população.²

• Homens e mulheres são igualmente afetados.

• Aproximadamente 50% dos casos de ET são familiares com herança autossômica dominante.

• O início do ET familiar geralmente ocorre durante a infância, enquanto o ET esporádico geralmente ocorre em pessoas com mais de 40 anos de idade.³

• O tremor fisiológico ocorre em todos os indivíduos saudáveis. Raramente é visível e geralmente envolve um leve tremor das mãos e dedos. Acredita-se que seja o resultado da fisiologia normal do corpo - por exemplo, batimentos cardíacos e ativação muscular.

• Tremor fisiológico exagerado devido a doença, febre, hipertireoidismo, estados de ansiedade, etc.

• Tremor pós-traumático/pós-neurocirúrgico.

• Induzido por medicação/drogas.

• Esclerose múltipla.

• Parkinsonismo e síndromes Parkinson-plus - por exemplo, atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva

• Desarranjo metabólico - por exemplo, distúrbio eletrolítico, insuficiência renal e hepática.

• Doença de Wilson.

• Doença cerebelar.

• Lesões dos gânglios basais.

• Distonias.

• Outros distúrbios do movimento - por exemplo, discinesia tardia, doença cerebrovascular.

• Cãibra do escritor ou tremor.

• Tremor psicogênico: aumenta durante o estresse e diminui ou desaparece quando distraído. Pode estar associado a transtornos de saúde mental, como depressão ou transtorno de estresse pós-traumático.

• Envenenamento por arsênio, metal pesado, organofosfato ou solvente industrial.

• Deficiência de vitaminas (especialmente B1).

Os tremores podem ser inicialmente classificados como tremores de repouso ou de ação.² Tremores de repouso ocorrem quando a parte do corpo está apoiada contra a gravidade - por exemplo, mãos em repouso no colo. Estresse mental ou movimento geral pioram os tremores de repouso. Tremores de ação são subdivididos em tremores estáticos, posturais ou cinéticos:

• Estático - ocorre em um membro relaxado quando totalmente apoiado em repouso. As causas incluem doença de Parkinson, parkinsonismo, outras doenças extrapiramidais e esclerose múltipla.

• Postural - ocorre quando uma parte do corpo é mantida em uma posição fixa contra a gravidade (também pode permanecer durante o movimento). Os tipos incluem tremor fisiológico, tremor fisiológico exagerado (por exemplo, tireotoxicose), estados de ansiedade, abuso de álcool, drogas (veja abaixo), envenenamento por metais pesados, doenças neurológicas, doença de Wilson, neurossífilis, neuropatias periféricas, tremor essencial (familiar) e tremores específicos de tarefas, como o tremor primário de escrita.

• Tremor cinético ou de ação - ocorre durante o movimento ativo voluntário de uma parte superior do corpo. Se o tremor de ação piora à medida que o movimento direcionado ao objetivo se aproxima de seu alvo pretendido, isso é tremor de intenção (indicativo de uma causa cerebelar). Associado a doenças do tronco cerebral ou cerebelares, incluindo esclerose múltipla, degenerações espinocerebelares, doenças vasculares e tumores.

É frequentemente descrito pelos sofredores como um movimento ou sensação de tremor ou vibração.

Sintomas de tremor

• Tremor essencial (TE):

  • Geralmente, trata-se de um tremor postural distal simétrico dos membros superiores, geralmente de baixa amplitude com uma frequência relativamente rápida de 8-10 Hz.

  • Inicialmente, pode ser transitório, mas geralmente progride para se tornar persistente.

  • Os músculos do pescoço podem estar envolvidos, causando tremor na cabeça (cerca de 40% dos casos). Músculos da voz, face e mandíbula podem estar envolvidos.⁴

  • A frequência do tremor tende a permanecer constante, mas a amplitude é altamente variável dependendo do estado emocional e fisiológico.

  • A amplitude do tremor de fundo tende a progredir ao longo dos anos.

  • Algum grau de controle sobre o tremor, exercido pela concentração em uma tarefa ou pela execução de um repertório manual habilidoso, é comum.

  • O tremor não ocorre durante o sono.

  • A maioria relata melhora do tremor após a ingestão de álcool.

  • Pode ser difícil distinguir do tremor fisiológico exagerado, daquele causado por hipertireoidismo/febre ou tremor devido a medicamentos; essas causas devem sempre ser consideradas antes de diagnosticar tremor essencial.

• Tremor fisiológico:

  • Pode ocorrer em um estado de normalidade ou de forma exagerada, devido a um fator precipitante como ansiedade, hipertireoidismo, hipoglicemia, excesso de cafeína, febre, medicação, etc.

  • Geralmente está associado a certas posturas.

  • Geralmente é bilateral, simétrico e não progressivo ao longo do tempo.

  • Pode haver um histórico familiar, mas isso é menos frequente do que no tremor essencial.

  • Outros sintomas motores não devem acompanhar o tremor.

• Tremores secundários devido a doença neurológica:

  • A apresentação individual é altamente variável dependendo da causa subjacente. Pergunte sobre sintomas de doenças específicas, como parkinsonismo, distonias, síndrome cerebelar, sintomas em outras partes do corpo, sintomas constitucionais e problemas com marcha e equilíbrio. O tremor geralmente não é o único sintoma motor.

  • Mais de 70% dos pacientes com doença de Parkinson apresentam tremor como característica inicial. Este tremor é tipicamente assimétrico, ocorre em repouso e torna-se menos proeminente com o movimento voluntário.

• Tremores psicogênicos são geralmente caracterizados por um início abrupto, remissão espontânea, características de tremor variáveis e ausência durante a distração.⁵

• O tremor pode ser agravado por lítio, antidepressivos, broncodilatadores, neurolépticos, amiodarona, procainamida, prednisolona, cinarizina, ciclosporina, metoclopramida, metilfenidato e valproato de sódio, cafeína (ou outros estimulantes), simpatomiméticos (por exemplo, salbutamol, L-dopa e medicamentos anti-Parkinson associados), teofilina, hormônios da tireoide e uso recreativo de drogas.

• A retirada de medicamentos, incluindo álcool, também pode causar tremor.

Exame do paciente com tremor

A presença de quaisquer sinais neurológicos evidentes sugere um tremor secundário devido a uma doença neurológica subjacente.

• Avalie a aparência geral. Observe se o rosto dá alguma pista, como distonia oromotora (pode ser discinesia tardia) ou aparência em máscara (considere parkinsonismo).

• Observe os movimentos sintomáticos. Considere se isso é tremor, coreia, distonia ou outro distúrbio do movimento.

• Peça ao paciente para estender os braços à sua frente com as palmas inicialmente voltadas para cima e depois para baixo.

• Peça ao paciente para adotar uma postura ou movimento que ele saiba que provoca o tremor.

• Observe atentamente as mãos e os antebraços. Note se há um tremor Parkinsoniano clássico de 'rolar pílula'.

• A estimativa da frequência do tremor é bastante difícil sem prática regular.

• Realize um exame neurológico periférico completo, verificando o tônus muscular, força, coordenação, reflexos e sensibilidade.

• Observe a marcha, teste para rigidez e bradicinesia indicando Parkinsonismo.

• Teste a função cerebelar avaliando a fala (trava-línguas), o equilíbrio, o apontar dedo-nariz e a disdiadococinesia (incapacidade de alternar rapidamente o movimento - por exemplo, pronação e supinação da mão no punho mantida na palma contralateral estendida).

• Um exame de triagem dos nervos cranianos pode ser útil na detecção de doenças neurológicas.

Investigações

É incomum precisar investigar pacientes com tremor se eles apresentarem uma característica de tremor essencial ou fisiológico.

• Testes de redução ou interrupção da medicação podem ser úteis para determinar uma causa iatrogênica.

• A eletromiografia (EMG)/acelerometria pode ser usada como uma medida neurofisiológica objetiva da frequência do tremor, mas deve ser utilizada apenas ocasionalmente para responder a perguntas específicas sobre um tremor.

• Se houver motivo para suspeitar de desordem metabólica, então U&Es, LFTs e FBC podem ser úteis.

• Verifique os TFTs se houver possibilidade de doença da tireoide.

• A doença de Wilson é diagnosticada medindo os níveis de cobre no sangue e na urina e através do teste de ceruloplasmina. A doença de Wilson deve ser considerada em qualquer criança ou jovem adulto com anomalias hepáticas inexplicadas e também em pacientes com distúrbios de movimento.⁶

• Se houver suspeita de doença subjacente do SNC, deve-se considerar a realização de exames de imagem por TC/RM e/ou encaminhamento neurológico.

O tratamento dos tremores é frequentemente desafiador; embora vários medicamentos estejam disponíveis, a resposta pode ser insatisfatória para muitos pacientes.⁷

Tremor essencial (TE)

A maioria dos casos de tremor essencial se enquadra nas seguintes quatro categorias:⁸

1. Tremor leve, que não produz incapacidade funcional ou psicológica e não requer tratamento.

2. Incapacidade de tremor leve a moderada apenas onde há exacerbação do tremor em situações estressantes, como ocasiões sociais ou falar em público. Esses pacientes podem ser tratados de forma intermitente conforme necessário para essas ocasiões.

3. Aqueles casos com deficiência/incapacidade persistente devido ao tremor. Esses pacientes precisam de terapia contínua para melhorar a função na vida diária.

4. Aqueles casos que apresentam deficiência persistente, mas onde o tremor persiste apesar da farmacoterapia apropriada. Alternativas à farmacoterapia convencional devem ser consideradas nesses casos.

A decisão de iniciar o tratamento depende em grande parte do paciente, com base em sua percepção de qualidade de vida.

• Propranolol e primidona são os medicamentos eficazes até o momento.⁸ No entanto, o propranolol e a primidona podem causar efeitos colaterais (especialmente em idosos) e frequentemente interagem com medicamentos geralmente usados em pessoas mais velhas.

• Outros medicamentos, como topiramato, atenolol, alprazolam e clonazepam, têm sido usados para tratar o tremor essencial.

• No entanto, uma revisão Cochrane encontrou evidências insuficientes tanto sobre a eficácia quanto sobre os efeitos adversos do tratamento do tremor essencial com topiramato.⁹ As mesmas conclusões foram alcançadas para o tratamento do tremor essencial com alprazolam¹⁰ , pregabalina¹¹, ou zonisamida.¹²

• Gabapentina parece melhorar o ET quando usada como monoterapia, mas não quando usada como terapia adjuvante. O Sotalol foi considerado provavelmente eficaz no tratamento do ET em revisões anteriores, mas pode estar associado a arritmias e não deve ser recomendado rotineiramente.¹³

• A toxina botulínica A pode ser usada para tremor de cabeça.⁸

• A estimulação cerebral profunda (DBS) tornou-se uma terapia bem aceita para tratar distúrbios do movimento, incluindo ET.¹⁴

• A talamotomia ou DBS talâmico demonstrou ser eficaz na melhoria dos sintomas motores e também na qualidade de vida.¹⁵

• DBS oferece a oportunidade de modular seletivamente as regiões cerebrais alvo e as redes relacionadas. Além disso, a estimulação pode ser ajustada de acordo com as necessidades individuais dos pacientes, e a estimulação é reversível.¹⁶

• A combinação de ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) com orientação por ressonância magnética, conhecida como ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (MRgFUS), parece ser particularmente promissora para ablar tecidos localizados profundamente no cérebro. A segurança e a eficácia deste método foram observadas em tremor parkinsoniano e essencial, bem como em dor neuropática.¹⁷

• O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda que as evidências sobre a segurança da talamotomia unilateral guiada por ressonância magnética com ultrassom focalizado para tremor essencial resistente ao tratamento não levantam grandes preocupações de segurança. No entanto, as evidências sobre sua eficácia são limitadas em quantidade.¹⁸

Tremor fisiológico

• Normalmente, isso não requer tratamento ativo.

• Se a ansiedade for um fator provocador, então a terapia cognitivo-comportamental/relaxamento ou o tratamento com antidepressivos podem ser úteis. Veja o Transtorno de ansiedade generalizada .

• Outras causas subjacentes devem ser excluídas e o paciente deve ser tranquilizado de que a condição não é patológica e não é progressiva. Estratégias práticas de enfrentamento utilizando métodos conhecidos pelo paciente para reduzir o tremor devem ser incentivadas.

Tremor secundário devido a doença neurológica

Tratar conforme recomendado para a doença principal. Veja os artigos separados relevantes Parkinsonismo e doença de Parkinson e Esclerose múltipla.

NB: sempre tenha em mente o efeito que o uso de medicamentos ou outras drogas pode ter sobre o tremor ao decidir sobre uma estratégia de tratamento apropriada, e considere testes de redução de dose ou descontinuação de medicamentos candidatos antes de testar novos medicamentos para tratar o tremor.

Embora existam diferenças entre os dois principais distúrbios de tremor, tremor essencial e doença de Parkinson, o tremor tem demonstrado impactar em vários domínios da qualidade de vida, desde o físico até o psicossocial, em uma grande proporção de ambos os grupos de pacientes.¹⁹

Além de suas características motoras associadas, o tremor essencial afeta a cognição em alguns pacientes, bem como o humor e a moral. Ele tem sido associado a um risco aumentado de mortalidade em adultos mais velhos.²⁰ Uma pequena proporção das pessoas com a condição pode ficar extremamente incapacitada por ela, afetando severamente suas perspectivas de emprego e sociais.

• O tremor essencial é geralmente considerado uma doença neurodegenerativa.²¹

• Fatores que predizem a provável progressão incluem tremor assimétrico, início unilateral do tremor inicial e idade de início. Se o tremor ocorrer antes dos 40 anos, a taxa de progressão é baixa.²¹

• O aumento anual médio na gravidade do tremor a partir da linha de base foi estimado entre 3,1% e 5,3%.²¹

• No entanto, não há cura para o tremor essencial, nada disponível retarda sua progressão, o benefício dos medicamentos sintomáticos diminui com o tempo e a expectativa de vida em TE é normal.⁸

• O tremor fisiológico geralmente não é progressivo e tem um prognóstico excelente se as causas subjacentes forem tratadas ou excluídas.

• Tremores devido a doença primária do SNC têm o prognóstico associado à doença de origem.

• Tremores induzidos por medicamentos geralmente respondem à retirada do medicamento causador. No entanto, aqueles usados por períodos muito longos podem ocasionalmente causar tremor persistente mesmo após sua retirada.