Glaucoma primário de ângulo aberto

O que é glaucoma?

Glaucoma refere-se a um grupo de condições oculares que levam a danos na cabeça do nervo óptico, com perda progressiva de células ganglionares da retina e seus axônios. Isso leva a uma perda progressiva do campo visual. Existem alterações típicas no nervo óptico durante o exame com lâmpada de fenda. O glaucoma geralmente está associado a uma pressão intraocular (PIO) acima da faixa normal. No entanto:

• 20-52% (isso varia entre populações) dos pacientes com glaucoma têm pressão intraocular dentro da faixa normal. Pacientes com pressão intraocular normal que desenvolvem as alterações características associadas ao glaucoma de ângulo aberto são considerados portadores de glaucoma de baixa tensão ou de pressão normal.

• Muitos pacientes têm pressão intraocular elevada por anos sem desenvolver as alterações do glaucoma. Esta condição é conhecida como hipertensão ocular.

Antes de 1978, o glaucoma era definido como pressão intraocular acima de 21 mm Hg em um olho (a faixa normal é considerada de 10-21 mm Hg, sendo 14 a média). Mais recentemente, o glaucoma tem sido entendido como uma fisiologia anormal na cabeça do nervo óptico que interage com a PIO, com o grau e a taxa de dano relacionados a ambos os fatores¹ .

Tipos de glaucoma

Existem vários subtipos de glaucoma, embora todos sejam considerados neuropatias ópticas.

• O glaucoma pode ser primário ou secundário a outras condições.

• O glaucoma pode ser de ângulo aberto ou de ângulo fechado.

• O glaucoma pode ser agudo, agudo sobre crônico, intermitente ou crônico.

• O estágio final do glaucoma é conhecido como glaucoma absoluto. Não há visão funcional, o reflexo pupilar é perdido e o olho tem uma aparência pétrea. A condição é muito dolorosa.

Outros artigos separados que você pode achar relevantes são Glaucoma e Hipertensão Ocular, artigo sobre Glaucoma de Ângulo Fechado e Glaucoma Primário Congênito.

O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma condição progressiva e crônica caracterizada por:

• Início na idade adulta.

• PIO em algum momento maior que 21 mm Hg (faixa normal: cerca de 10-21 mm Hg).

• Um ângulo iridocorneal aberto (entre a íris e a córnea, por onde o humor aquoso flui).

• Neuropatia óptica glaucomatosa.

• Perda de campo visual compatível com dano às fibras nervosas.

• Ausência de uma causa subjacente.

• Sendo geralmente bilateral.

O problema subjacente no glaucoma de ângulo aberto primário é a doença do nervo óptico. A fisiopatologia não é totalmente compreendida, mas fatores genéticos foram identificados. Há uma perda progressiva das células ganglionares da retina e seus axônios. Em seus estágios iniciais, afeta apenas o campo visual periférico, mas à medida que avança, afeta a visão central e resulta em perda de acuidade visual, o que pode levar a uma deficiência visual grave e perda completa da visão.

Para a maioria dos tipos de glaucoma, a neuropatia óptica está associada a uma pressão intraocular elevada. Isso deu origem à hipótese de apoptose dos gânglios da retina, cuja taxa é influenciada pela pressão hidrostática na cabeça do nervo óptico e pelo comprometimento da microvasculatura local. A neuropatia óptica resultante dá origem às alterações características do disco óptico e à perda do campo visual.

No glaucoma primário de ângulo aberto, o fluxo é reduzido através da malha trabecular (cuja função é absorver o humor aquoso). Esta é uma obstrução degenerativa crônica que ocorre sem dor.

A pressão intraocular nem sempre está elevada: no glaucoma de tensão normal (GTN), a PIO está na faixa normal, o que levou a outras teorias, incluindo problemas de perfusão vascular ou um componente autoimune. Outros postularam que a cabeça do nervo óptico é particularmente sensível nesses pacientes, com danos ocorrendo em PIOs muito mais baixas do que em indivíduos normais. Isso poderia explicar por que esses pacientes se beneficiam de medicamentos que reduzem a PIO³ .

• Esta é a forma mais comum de glaucoma.

• Aproximadamente 1-2% da população com mais de 40 anos são afetados, mas cerca de metade não está ciente disso.

• A prevalência aumenta com a idade, afetando cerca de 8% das pessoas com mais de 80 anos.

• É responsável por 10-12% de todos os casos de registros de deficiência visual grave no Reino Unido.

• Idade - a incidência aumenta com a idade, apresentando-se mais comumente após os 65 anos (e raramente antes dos 40 anos).

• Histórico familiar - há um componente hereditário claro em muitos indivíduos (PIO, facilidades de escoamento aquoso e tamanho do disco são características herdadas). No entanto, acredita-se que há penetrância incompleta e expressividade variável dos genes envolvidos. Existem também vários fatores que se pensa contribuírem para a herança, e, portanto, o risco para os parentes é atualmente apenas uma estimativa: 4% para os filhos e 10% para os irmãos de um indivíduo afetado.

• Raça - é de três a quatro vezes mais comum em pessoas afro-caribenhas, nas quais tende a se manifestar mais cedo e de forma mais grave.

• Hipertensão ocular - este é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de glaucoma, com cerca de 9% dos pacientes desenvolvendo glaucoma ao longo de cinco anos se não for tratado⁶ .

• Outros fatores - miopia (dificuldade em ver de longe) e doença da retina (por exemplo, oclusão da veia central da retina, descolamento de retina e retinite pigmentosa) pode predispor indivíduos ao glaucoma primário de ângulo aberto. Diabetes e hipertensão sistêmica (e possivelmente também sistólica postural) também pode contribuir para o risco.

Infelizmente, na grande maioria dos casos de glaucoma de ângulo aberto primário, os pacientes são assintomáticos. Como a perda visual inicial ocorre na visão periférica e o campo de visão é coberto pelo outro olho, os pacientes não percebem a perda visual até que danos graves e permanentes tenham ocorrido, muitas vezes impactando a visão central (foveal). Nessa altura, até 90% das fibras do nervo óptico podem ter sido danificadas de forma irreversível⁴ .

O glaucoma primário de ângulo aberto pode ser detectado ao verificar as PIOs e os campos visuais de pessoas com parentes afetados. A suspeita pode surgir durante um exame ocular de rotina por um optometrista ou médico de clínica geral, onde discos anormais, PIOs ou campos visuais podem ser observados.

Um oftalmologista examinará o olho minuciosamente em busca de evidências de glaucoma, comorbidade ou um diagnóstico alternativo para os achados aparentes. Os detalhes de uma avaliação de glaucoma podem ser resumidos como:

Antes do encaminhamento para investigação e diagnóstico adicionais de glaucoma primário de ângulo aberto e condições relacionadas, os pacientes devem receber o seguinte, além de um teste de visão:

• Avaliação do campo visual central usando perimetria automatizada padrão (limiar completo ou supra-limiar). A avaliação do campo visual requer a cooperação do paciente e também pode ser afetada por fadiga, armações de óculos, miose e opacidades dos meios. Veja também o Defeitos do Campo Visual .

• Avaliação do nervo óptico e exame de fundo de olho usando biomicroscopia com lâmpada de fenda estereoscópica (com dilatação da pupila, se necessário), com tomografia de coerência óptica (OCT) ou imagem da cabeça do nervo óptico, se disponível. O exame do disco óptico é um marcador direto da progressão da doença. O dano ao disco óptico é avaliado observando a relação escavação:disco: o normal é 0,3, embora possa chegar a 0,7 em algumas pessoas normais:

  • O glaucoma é sugerido por um aumento na escavação ao longo do tempo, em vez de apenas pela escavação isolada. Escavação acentuada, mas estável, pode ser hereditária.

  • A variabilidade intra-observador na avaliação do disco óptico foi reduzida pelo uso da tomografia de coerência óptica (OCT), que produz registros visuais excelentes e fornece a quantificação exata da relação escavação:disco e das áreas de afinamento neuroretiniano.

• Medição da pressão intraocular (PIO) usando tonometria de aplanação do tipo Goldmann. A tonometria é a medição objetiva da PIO, geralmente baseada na avaliação da resistência da córnea à indentação. O intervalo normal é considerado de 10 mm Hg a 21 mm Hg. (Uma decisão de encaminhamento não deve ser baseada apenas na medição da PIO usando tonometria sem contato.)

• Avaliações da configuração e profundidade da câmara anterior periférica usando gonioscopia ou, se não disponível ou se a pessoa preferir, o teste de van Herick ou OCT. A gonioscopia mede o ângulo entre a córnea e a íris para avaliar se o glaucoma é de ângulo aberto ou fechado.

A orientação do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) afirma que, no diagnóstico, todas as pessoas com glaucoma de ângulo aberto crônico (COAG), suspeita de glaucoma de ângulo aberto crônico ou hipertensão ocular (OHT) devem ter⁴ :

• Avaliação do campo visual usando perimetria automatizada padrão (teste de limiar central), repetida se necessário para estabelecer a gravidade no diagnóstico.

• Avaliação do nervo óptico e exame de fundo de olho usando biomicroscopia estereoscópica com lâmpada de fenda, com dilatação da pupila.

• Medição da PIO usando tonometria de aplanação de Goldmann (montada em lâmpada de fenda).

• Avaliações da configuração e profundidade da câmara anterior periférica usando gonioscopia ou, se não disponível ou se a pessoa preferir, o teste de van Herick ou OCT. O teste de van Herick envolve comparar a profundidade da câmara anterior periférica com a espessura da córnea, quando um feixe estreito é projetado dentro do limbo em um ângulo de 60°.

• Medição da espessura central da córnea (ECC).

NICE⁴ afirma que em cada visita o seguinte deve estar disponível:

• Registros de todos os testes anteriores.

• Registros de histórico médico anterior.

• Lista de medicamentos atuais (sistêmicos e tópicos).

• Registro de medicamentos para glaucoma.

• Alergias e intolerâncias.

Para pessoas com hipertensão ocular, NICE⁴ recomenda que o risco de comprometimento visual futuro seja avaliado, levando em consideração:

• Nível de PIO.

• Medição da espessura central da córnea.

• Histórico familiar.

• Expectativa de vida.

As diretrizes do NICE oferecem recomendações para encaminhamento a serviços de cuidados secundários:

• Antes de decidir encaminhar, considere repetir a avaliação do campo visual e a medição da PIO em outra ocasião para confirmar um defeito no campo visual ou PIO de 24 mm Hg ou mais, a menos que as circunstâncias clínicas indiquem a necessidade de encaminhamento urgente ou de emergência.

• Encaminhar para investigação e diagnóstico adicionais de glaucoma de ângulo aberto e condições relacionadas, após considerar medidas repetidas como acima, se:

  • Há dano na cabeça do nervo óptico na biomicroscopia com lâmpada de fenda estereoscópica; ou

  • Há um defeito no campo visual consistente com glaucoma; ou

  • A PIO é de 24 mm Hg ou mais usando tonometria de aplanação do tipo Goldmann.

• Forneça os resultados de todos os exames e testes com o encaminhamento.

• Aconselhe as pessoas com PIO abaixo de 24 mm Hg a continuarem as visitas regulares ao seu profissional de cuidados oculares primário.

Essas diretrizes de encaminhamento se aplicam a optometristas que estão equipados para monitorar a pressão intraocular e a perimetria. Médicos de clínica geral, a menos que tenham uma especialidade secundária em oftalmologia, provavelmente não conseguirão gerenciar esses pacientes sozinhos⁴ .

Vários sistemas de estadiamento foram desenvolvidos ao longo dos anos, mas, embora possam ser de interesse em estudos científicos, têm valor limitado na gestão clínica. A maioria dos sistemas atualmente em uso clínico são modificações da classificação de Hodapp-Parrish⁷ .

De forma geral, o glaucoma pode ser clinicamente classificado como² :

• Leve - defeitos precoces no campo visual.

• Moderado - presença de um escotoma arqueado (perda do campo visual em forma de 'n' que se arqueia sobre o campo visual central) e afinamento da borda neuroretiniana (escavação).

• Estenose - perda extensa do campo visual e afinamento acentuado da borda neuroretiniana.

• Estágio final - apenas um pequeno campo visual residual permanece. Pode haver muito pouco anel neuroretiniano restante (a relação escavação:disco estaria na região de 0,9-1,0).

Objetivos do tratamento^{4 10}

Para pessoas com hipertensão ocular, a avaliação do risco de desenvolver problemas com acuidade visual deve ser considerada antes de iniciar o tratamento (veja a seção de Exame, acima).

Para pessoas com glaucoma de ângulo aberto, o tratamento não é necessariamente iniciado imediatamente após a simples detecção de uma pressão intraocular elevada. Dada a possibilidade de variação dos achados de uma avaliação para outra, o paciente deve ser avaliado em várias ocasiões, a menos que os achados sejam inequívocos - o diagnóstico é significativo e o tratamento geralmente é vitalício. A escavação aparente do disco é considerada em conjunto com os campos visuais e a PIO. Em alguns pacientes, a doença é óbvia e avançada, caso em que o tratamento deve começar prontamente.

• Uma vez feito o diagnóstico e a decisão de tratar, é estabelecida uma PIO alvo de acordo com o grau de dano: esta é a pressão abaixo da qual é considerado improvável que ocorra mais danos. Geralmente, isso está na região de uma queda de 30% da PIO. Isso varia entre os pacientes e pode ser diferente em cada olho.

• Monitoramento regular para avaliar a pressão intraocular, o disco óptico e os campos visuais. Algumas áreas possuem esquemas em que optometristas treinados realizam todo o monitoramento.

• A educação do paciente é essencial, pois esta é uma condição amplamente assintomática até estar muito avançada, e a adesão à medicação é frequentemente baixa. Os pacientes precisam entender a natureza irreversível da doença, como aplicar as gotas corretamente e seus potenciais efeitos colaterais. Eles também precisam ser informados sobre o risco para outros membros da família.

Em 2022, o NICE atualizou suas diretrizes para recomendar que a trabeculoplastia seletiva a laser de 360° (SLT) seja o primeiro tratamento de escolha em pacientes adequados com hipertensão ocular e glaucoma de ângulo aberto recém-diagnosticado. Para pacientes com glaucoma de ângulo aberto avançado, eles recomendam cirurgia de glaucoma com aumento farmacológico conforme indicado.

Tratamento inicial da hipertensão ocular

NICE recomenda o seguinte:

• Ofereça trabeculoplastia seletiva a laser 360° (SLT) para pessoas com hipertensão ocular recém-diagnosticada com PIO de 24 mm Hg ou mais (excluindo casos associados à síndrome de dispersão de pigmento) se estiverem em risco de comprometimento visual ao longo de sua vida, levando em consideração os fatores acima.

• Para ajudar a informar a decisão do paciente, o seguinte deve ser discutido:

  • O fato de que o SLT 360° pode atrasar a necessidade de colírios e pode reduzir, mas não eliminar, a chance de que eles sejam necessários.

  • O prazo provável para a melhoria da PIO após o procedimento.

  • Os efeitos colaterais e complicações do SLT 360°.

  • O fato de que um segundo procedimento de SLT 360° pode ser necessário em uma data posterior.

• Um análogo genérico de prostaglandina (PGA) deve ser oferecido a pessoas com hipertensão ocular com PIO de 24 mm Hg ou mais se estiverem em risco de comprometimento visual ao longo de suas vidas e:

  • Eles optam por não ter 360° SLT; ou

  • 360° SLT não é adequado (por exemplo, porque eles têm síndrome de dispersão de pigmento); ou

  • Como uma medida provisória para pacientes que aguardam o SLT 360° e precisam de um tratamento intermediário; ou

  • Eles fizeram SLT de 360°, mas precisam de tratamento adicional para reduzir suficientemente a PIO e prevenir o risco de comprometimento visual.

Tratamento contínuo da hipertensão ocular^{4 8}

Ofereça outro tratamento farmacológico para pessoas com pressão intraocular de 24 mm Hg ou mais que sejam intolerantes ao tratamento atual. A primeira escolha deve ser um PGA genérico alternativo, se disponível. Se isso não for tolerado, ofereça um beta-bloqueador. Se nenhuma dessas opções for tolerada, ofereça PGA não genérico, inibidores da anidrase carbônica, simpatomiméticos, mióticos ou uma combinação de tratamentos se a PIO for de 24 mm Hg ou mais e o tratamento atual não estiver reduzindo a PIO o suficiente para diminuir o risco de progressão para perda de visão.

Medicamentos tópicos de diferentes classes terapêuticas podem ser necessários ao mesmo tempo para controlar a PIO. Encaminhe as pessoas a um oftalmologista consultor para discutir outras opções se a PIO não puder ser reduzida suficientemente com SLT 360° ou tratamento farmacológico, ou ambos, para prevenir o risco de progressão para perda de visão.

Observe que para alguns medicamentos (por exemplo, alguns PGAs genéricos e inibidores da anidrase carbônica) este é um uso fora do rótulo. Verifique com o British National Formulary¹¹ .

Para pessoas que têm alergia a conservantes ou apresentam doença da superfície ocular clinicamente significativa e sintomática, ofereça colírios sem conservantes, mas somente se estiverem em alto risco de conversão para glaucoma de ângulo aberto crônico.

Tratamento do glaucoma crônico de ângulo aberto
Não ofereça tratamento a pessoas com suspeita de glaucoma crônico de ângulo aberto e PIO inferior a 24 mm Hg, a menos que estejam em risco de comprometimento visual ao longo de sua vida. Aconselhe-os a continuar visitas regulares ao seu profissional de cuidados oculares primários, em intervalos clinicamente apropriados.

Para pessoas com glaucoma crônico avançado de ângulo aberto, oferecer cirurgia de glaucoma com aumento farmacológico (mitomicina C - um antimetabólito usado durante as etapas iniciais da trabeculectomia para prevenir cicatrização pós-operatória excessiva e, portanto, reduzir o risco de falha) conforme indicado.

Pacientes com glaucoma de ângulo aberto avançado devem receber informações sobre os riscos e benefícios da cirurgia. Esses pacientes devem ser oferecidos tratamento provisório com um PGA genérico enquanto aguardam a cirurgia.

O NICE recomenda oferecer SLT 360° para pessoas com glaucoma de ângulo aberto crônico recém-diagnosticado, com critérios de exclusão e recomendações adicionais para informar a tomada de decisão, conforme mencionado acima para hipertensão ocular. Um segundo SLT 360° deve ser considerado para pessoas com glaucoma de ângulo aberto crônico se o efeito de um SLT inicial bem-sucedido diminuir ao longo do tempo.

Um PGA genérico deve ser oferecido a pessoas com COAG se:

• Eles optam por não ter 360° SLT; ou

• 360° SLT não é adequado (por exemplo, porque eles têm síndrome de dispersão de pigmento); ou

• Como uma medida provisória para pacientes que aguardam o SLT 360° e precisam de um tratamento intermediário; ou

• Eles fizeram SLT de 360°, mas precisam de tratamento adicional para reduzir suficientemente a PIO e prevenir o risco de comprometimento visual.

Deve ser fornecida uma demonstração da técnica correta de aplicação de colírio, juntamente com a observação do paciente utilizando a técnica quando os colírios são prescritos pela primeira vez.

Os pacientes devem ser incentivados a continuar com o mesmo tratamento farmacológico, a menos que:

• A PIO deles não pode ser reduzida suficientemente para prevenir o risco de progressão para perda de visão.

• Há progressão do dano na cabeça do nervo óptico.

• Há progressão do defeito do campo visual.

• Eles não conseguem tolerar o medicamento.

Pode ser necessário adicionar medicamentos de outra classe (por exemplo, beta-bloqueadores, simpatomiméticos ou inibidores da anidrase carbônica) para controlar a pressão intraocular. Geralmente, os medicamentos são iniciados um de cada vez. O tratamento pode ser para um ou ambos os olhos.

Se o tratamento com medicamentos de 2 classes terapêuticas for inadequado para controlar a PIO, considere SLT 360° ou cirurgia de glaucoma com aumento farmacológico com mitomicina C conforme indicado.

• Análogos de prostaglandinas:
  

  • Ação: aumentar o fluxo aquoso através da via uveoescleral.

  • Contraindicações: uveíte ativa, gravidez e amamentação.

  • Atenção: asma frágil ou severa, afacia (paciente sem lente), pseudofacia (paciente com lente artificial); não utilizar dentro de cinco minutos após o uso de preparações contendo timerosal.

  • Efeitos colaterais oculares comuns: mudança na cor dos olhos: pigmentação marrom, espessamento e alongamento dos cílios; mais raramente: uveíte, prurido ocular, fotofobia e ceratite.

  • Efeitos colaterais sistêmicos: raramente - hipotensão, bradicardia.

• Betabloqueadores:
  

  • Ação: reduzir a secreção aquosa inibindo os beta-adrenoceptores no corpo ciliar.

  • Contraindicações: bradicardia, bloqueio cardíaco, insuficiência cardíaca não controlada, asma e histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

  • Atenção: depressão, miastenia gravis, possíveis interações com outros medicamentos, como verapamil.

  • Efeitos colaterais oculares comuns: irritação, eritema, olhos secos, blefaro-conjuntivite e possível reação alérgica anafilática.

  • Efeitos colaterais sistêmicos comuns: broncoespasmo, bradicardia, exacerbação da insuficiência cardíaca, pesadelos.

• Inibidores da anidrase carbônica:
  

  • Ação: reduzir a secreção aquosa pelo corpo ciliar. Diurese sistêmica fraca quando administrado por via oral.

  • Contraindicações: insuficiência renal, desequilíbrio de metabólitos, insuficiência hepática grave, sensibilidade a sulfonamidas (acetazolamida), amamentação.

  • Cuidado: idosos, comprometimento hepático, histórico de cálculos renais, histórico de cirurgia intraocular, gravidez e amamentação. Extravasamento no local de infusão de acetazolamida intravenosa pode causar necrose.

  • Efeitos colaterais oculares: desconforto localizado, lacrimejamento, alergia tópica; mais raramente: ceratite pontuada superficial, uveíte, miopia transitória.

  • Efeitos colaterais sistêmicos: (particularmente com administração sistêmica), distúrbio do paladar, náusea/vômito, dor de cabeça, tontura, fadiga, parestesia e efeitos colaterais relacionados a sulfonamidas.

• Simpaticomiméticos:
  

  • Ação: reduzir a secreção aquosa e aumentar o fluxo através da malha trabecular.

  • Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado (devido aos efeitos midriáticos), pacientes que estão atualmente tomando inibidores da monoamina oxidase (possibilidade de crise hipertensiva).

  • Atenção: hipertensão, doença cardíaca.

  • Efeitos colaterais oculares comuns: midríase, olho seco, ardência intensa e vermelhidão dos olhos.

  • Efeitos colaterais sistêmicos comuns: letargia, hipotensão.

• Mioticos:
  

  • Ação: abrir os canais de drenagem na malha trabecular pela contração do músculo ciliar.

  • Contraindicações: situações em que a constrição pupilar é indesejável (como em uveíte), presença de buracos na retina.

  • Atenção: íris com pigmentação escura requerem concentrações mais altas, mas a superdosagem deve ser evitada, pacientes com doenças da retina (especialmente descolamento prévio), doenças cardíacas, hipertensão, asma, úlcera péptica, obstrução do trato urinário e doença de Parkinson.

  • Efeitos colaterais oculares: miose - isso pode causar visão turva, o que pode afetar a condução e outras tarefas que exigem habilidade, especialmente na presença de catarata. Espasmo acomodativo com dor na sobrancelha (frequentemente causando intolerância em pacientes com mais de 40 anos), desconforto localizado, bloqueio pupilar.

  • Efeitos colaterais sistêmicos: sudorese, bradicardia, distúrbios gastrointestinais.

Tratamento a laser para glaucoma de ângulo aberto¹²

• Trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) - utiliza um laser em intensidade muito baixa, tratando áreas específicas e deixando partes da malha trabecular intactas. Portanto, ao contrário da trabeculoplastia a laser de argônio, preserva a arquitetura da malha trabecular e pode ser repetido.

• Trabeculoplastia com laser de ciclodiodo - princípio semelhante ao acima, usando uma potência de laser mais alta. Isso é frequentemente usado em casos refratários e para alívio da dor no glaucoma em estágio terminal. No entanto, uma revisão Cochrane descobriu que mais pesquisas eram necessárias para estabelecer se esse método era mais eficaz em comparação com outras opções de tratamento¹³ .

• Iridotomia a laser Nd:YAG - geralmente reservado para glaucoma de ângulo fechado, um pequeno orifício é feito na íris em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, para melhorar o fluxo do humor aquoso.

• Cicloablação a laser de diodo - parte do componente secretor do corpo ciliar é destruída, reduzindo assim a secreção aquosa. Isso é usado em glaucoma intratável em estágio terminal.

Terapia cirúrgica para glaucoma primário de ângulo aberto

Uma revisão Cochrane descobriu que a cirurgia primária reduz a pressão intraocular mais do que a medicação primária, mas está associada a mais desconforto ocular. Um estudo sugeriu que a restrição do campo visual em cinco anos não é significativamente diferente, seja o tratamento inicial com medicação ou trabeculectomia⁹ . No entanto, a revisão Cochrane não incluiu ensaios recentes que avaliaram os medicamentos atualmente disponíveis para glaucoma ou métodos cirúrgicos modernos.

• Trabeculectomia. Este procedimento cria uma fístula entre a câmara anterior do olho e o espaço sub-Tenon (imediatamente ao redor do globo), permitindo assim o escoamento do humor aquoso. Antimetabólitos adjuvantes, como a mitomicina C, podem ser usados para prevenir a cicatrização da fístula. Uma esclerectomia profunda é uma variação deste procedimento¹⁴ .

• Shunts artificiais na forma de dispositivos plásticos conectando a câmara anterior ao espaço sub-Tenon podem ser inseridos, mas estão associados a muitas complicações pós-operatórias.

• Novas técnicas e dispositivos estão sendo desenvolvidos para minimizar as complicações do tratamento a laser e cirúrgico. Exemplos incluem:
  

  • Canaloplastia, onde o canal de Schlemm é artificialmente alargado com um tubo temporário e viscoelástico. A canaloplastia não é atualmente recomendada pelo NICE¹⁵ .

  • A microcirurgia de desvio com stent trabecular visa reduzir a PIO criando um canal de desvio entre a câmara anterior e o canal de Schlemm para melhorar a drenagem. O NICE afirma que, embora haja evidências de eficácia a curto prazo, isso se baseia apenas em um pequeno número de pacientes¹⁶ .

  • A trabeculotomia ab interno para glaucoma de ângulo aberto visa reduzir a PIO removendo uma parte da malha trabecular para melhorar a drenagem. Evita a criação do bleb subconjuntival associado à trabeculectomia tradicional. O NICE afirma que as evidências atuais sobre a segurança e eficácia da trabeculotomia ab interno para glaucoma de ângulo aberto são adequadas para apoiar o uso deste procedimento¹⁷ .

Um defeito no campo visual é considerado uma 'deficiência relevante' (em oposição à 'deficiência absoluta' de uma acuidade visual reduzida) na lei. Existem certos critérios estabelecidos e avaliados pela Agência de Licenciamento de Motoristas e Veículos (DVLA)¹⁸ .

A responsabilidade é do paciente informar o DVLA (e é importante documentar que você os aconselhou sobre isso). É o DVLA (e optometristas aprovados) que avaliarão os campos visuais e decidirão se um paciente pode continuar a dirigir. Se você estiver preocupado que o paciente não deva dirigir e não informou o DVLA (apesar do seu claro conselho para fazê-lo), pode ser apropriado informar os consultores médicos do DVLA. Você estará violando a confidencialidade no interesse público. Ao fazer isso, você deve informar o paciente de suas intenções e é aconselhável consultar sua união de defesa para garantir que você tenha esgotado todas as outras opções e que, ao fazê-lo, sua ação seja proporcional e defensável.

• Efeitos colaterais do tratamento - veja 'Tratamento contínuo da hipertensão ocular', acima.

• Não conformidade - a educação do paciente e a explicação clara dos riscos, juntamente com instruções claras sobre como tomar a medicação, reduzirão a não conformidade.

• Resposta aos esteroides - os esteroides tópicos (para os olhos) têm o potencial de afetar a PIO a longo prazo (os esteroides sistêmicos geralmente têm menos probabilidade de fazê-lo). De modo geral, a população pode ser dividida em três grupos de acordo com sua resposta de PIO a um curso de seis semanas de esteroides¹⁹ :
  

  • Altos respondedores - eles mostram uma elevação acentuada (>30 mm Hg). Isso ocorre em 5% da população geral, mas em 90% da população com glaucoma primário de ângulo aberto (e em 30% de seus irmãos e 25% de seus descendentes).

  • Respondedores moderados - 35% da população geral apresentará uma elevação modesta na PIO (22 mm Hg a 30 mm Hg), caindo para 10% em pacientes com glaucoma de ângulo aberto primário (e em 50% de seus irmãos e 70% de seus descendentes).

  • Não-respondedores - 60% da população se enquadra neste grupo. Não há pacientes com glaucoma de ângulo aberto primário neste grupo (mas 20% de seus irmãos e 5% de seus descendentes).

A menos que seja tratado, o glaucoma de ângulo aberto crônico é progressivo. O tratamento visa interromper essa progressão, mas não pode revertê-la. No entanto, se o tratamento for oportuno, adequado e mantido, espera-se que a visão útil seja mantida ao longo da vida do paciente.

Fatores envolvidos em uma progressão mais rápida incluem miopia, a presença de hemorragias no disco óptico, fatores vasculares e fatores genéticos. Embora não haja uma mortalidade associada per se, estudos mostraram que a mortalidade cardiovascular tende a aumentar em pessoas de etnia africana com GPAA previamente diagnosticado/tratado e hipertensão ocular^{20 21} .

O glaucoma de ângulo aberto primário não pode ser prevenido, mas sua progressão pode ser desacelerada se for detectado e tratado. Em geral, o paciente não notará sintomas relacionados ao glaucoma de ângulo aberto primário até que as alterações no campo visual sejam muito avançadas, momento em que muito pouco pode ser feito. Por essa razão, a triagem continua sendo a única ferramenta para detecção, com o cuidado compartilhado entre optometristas e oftalmologistas sustentando a detecção e o manejo. Deve envolver tonometria (medição da PIO), campos visuais e um exame do disco óptico.

Onde não há histórico familiar, o rastreamento oportunista pode ser realizado (idealmente a cada dois anos) quando o paciente vai a uma consulta de rotina com o oftalmologista. A partir dos 65 anos, isso deve ser feito anualmente.

Em pacientes com um parente de primeiro grau com GPAA, uma revisão completa por um optometrista ou oftalmologista especialista deve ser realizada aos 40 anos, com triagens adicionais a cada dois anos até os 50 anos, e anualmente a partir de então. Intervalos mais curtos entre as triagens são recomendados para pacientes com PIO elevada e pacientes considerados de outra forma em risco de glaucoma primário de ângulo aberto.

A iridotomia periférica a laser foi sugerida como uma possível opção para a prevenção do GPAA²² . No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado com 889 suspeitos de fechamento angular primário bilateral com idades entre 50-70 anos comparou o impacto da iridotomia periférica a laser em um olho selecionado aleatoriamente, enquanto o outro permaneceu não tratado. Durante um período de acompanhamento de 72 meses, houve 19 episódios de glaucoma agudo de fechamento angular em olhos tratados em comparação com 36 em olhos não tratados. Embora a redução do risco relativo de 47% tenha alcançado significância estatística, a baixa incidência de eventos em olhos não tratados (0,97 por 1.000 anos-olho em olhos não tratados) levou os autores a concluir que o benefício da iridotomia periférica a laser profilática é limitado e que sua introdução generalizada não pode ser recomendada.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.