Prolapso da válvula mitral

O que é prolapso da válvula mitral?

Prolapso da válvula mitral (MVP) é uma protuberância anormal de uma ou ambas as cúspides da válvula mitral para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular.¹ MVP é definido na ecocardiografia como prolapso de uma ou duas cúspides de pelo menos 2 mm, com ou sem espessamento da cúspide.²

• A MVP é uma condição comum e um fator de risco para regurgitação mitral, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas e endocardite infecciosa.¹

• Prolapso da válvula mitral afeta 2,4% da população e é a causa mais frequente de regurgitação mitral orgânica nos países ocidentais.³

• A prevalência de MVP entre jovens pacientes com morte súbita por arritmia é relatada entre 4% e até 7%.⁴

A causa é frequentemente multifatorial.

• Uma ocorrência comum é o espessamento e redundância da lâmina, conhecida como degeneração mixomatosa - não relacionado ao hipotireoidismo, mas envolvendo o acúmulo de proteoglicanos na histologia. O mecanismo subjacente não é conhecido.

• Prolapso da válvula mitral também pode ocorrer com válvulas histologicamente normais. Os fatores contribuintes/asociados podem ser:
  

  • Uma cavidade ventricular esquerda (VE) desproporcionalmente pequena.

  • Defeitos atriais secundum não reparados.

  • Síndromes reconhecidas:
    

    • Síndrome de Marfan; pesquisas recentes sugerem uma prevalência de 28% (menor do que se pensava anteriormente).⁵

    • síndrome de Ehlers-Danlos (prevalência de 6%).

    • Osteogênese imperfeita.

    • Pseudoxantoma elástico.

    • Doença policística renal adulta.

• Fatores genéticos - provavelmente há uma condição familiar, autossômica dominante, com penetrância variável e apresentação clínica variável. Pode haver outras formas genéticas.^{6 7}

Veja também o separado Auscultação Cardíaca .

• Prolapso da válvula mitral geralmente é assintomático, a menos que haja complicações como regurgitação mitral significativa. Normalmente, é detectado incidentalmente durante o exame clínico ou ecocardiograma.

• Características físicas comuns associadas à MVP incluem baixo peso corporal, pectus excavatum, hipermobilidade das articulações e envergadura dos braços maior que a altura (o que pode indicar síndrome de Marfan).

• Exame físico cuidadoso é considerado altamente sensível para MVP por ecocardiografia, embora não seja específico. MVP também pode ser detectado por ecocardiografia quando a ausculta está normal. Os achados clássicos na ausculta são os seguintes:
  

  • Um clique dinâmico do meio para o final da sístole, frequentemente seguido por um sopro de regurgitação mitral tardia na sístole.

  • O sopro é dinâmico, pois se move durante a sístole à medida que as condições de carga mudam.

  • Há um clique anterior com redução do volume telesistólico - por exemplo, ao ficar de pé ou durante uma manobra de Valsalva.

  • O clique ocorrerá mais tarde na sístole quando a pós-carga do VE ou o volume diastólico final estiverem aumentados — por exemplo, ao agachar-se ou fazer compressões manuais.

• Sintomas de disfunção autonômica podem ocorrer com MVP herdado geneticamente - por exemplo, ansiedade, ataques de pânico, palpitações, síncope ou presíncope, sintomas neuropsiquiátricos.

• Procure condições associadas - por exemplo, síndrome de Marfan.

Um clique ouvido durante a ausculta também pode ser devido a:

• Folhetos ou cordoalhas redundantes, sem prolapso ecocardiográfico.

• estenose aórtica bicúspide.

• Mixoma atrial.

• Pericardite.

Outras causas de regurgitação mitral.

• Pacientes com sinais de MVP devem realizar ecocardiografia 2D. Isso mostra o prolapso e o diferencia de outras causas de cliques sistólicos.

• Critérios rigorosos para o diagnóstico por ecocardiografia são importantes para evitar diagnósticos excessivos.

• A ecocardiografia transtorácica (ETT) pode confirmar a MVP, mas pode não detectar o prolapso do cíngulo lateral da válvula; a ecocardiografia transesofágica (ETE) pode ser mais sensível. A ETE 3D fornece uma localização muito precisa das lesões e avaliação da patologia valvar.⁸

• ECG e RX de tórax geralmente são normais, a menos que haja progressão para uma regurgitação mitral significativa. O ECG pode mostrar anormalidades inespecíficas no segmento ST e na onda T.

• Um monitor de ECG de 24 horas ambulatorial pode ser útil para detectar arritmias cardíacas.

• Se houver dúvida sobre a tolerância ao exercício, um teste de esforço pode ser útil.

Pacientes com MVP podem ser classificados como de alto ou baixo risco de desenvolver insuficiência mitral grave.

Baixo risco

• Aqueles sem sintomas, apenas regurgitação leve e achados de exame estáveis, não precisam de tratamento. Esses pacientes podem ser acompanhados de forma conservadora.

• Os sintomas de disfunção autonômica podem ser tratados com um teste de betabloqueadores e abstinência de cafeína, álcool e cigarros.

Pacientes assintomáticos com doença mínima podem ficar tranquilos quanto à natureza benigna de sua condição. Se o ecocardiograma não mostrar regurgitação mitral clinicamente significativa e as cúspides forem finas, o acompanhamento com exame clínico e ecocardiografia pode ser realizado a cada 3-5 anos. Esses pacientes podem continuar com um estilo de vida normal e sem restrições.

Risco elevado

Fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de regurgitação mitral grave são:

• Idade acima de 50 anos, hipertensão ou obesidade.

• Regurgitação mitral de moderada a grave.

• Regurgitação mitral durante o exercício, mas não em repouso.

• Achados ecocardiográficos de espessamento do folheto mitral >5 mm, prolapso do folheto posterior ou aumento das dimensões do VE.

• Fibrilação atrial.

• Função sistólica reduzida do ventrículo esquerdo.

• Aumento do átrio esquerdo.

Pacientes de alto risco precisam de acompanhamento para monitorar a regurgitação mitral progressiva. Se isso ocorrer, pode ser necessária a reparação ou substituição cirúrgica da válvula, e o momento ideal para a cirurgia deve ser considerado.

Profilaxia

• O tratamento antitrombótico não é recomendado apenas para MVP.⁹

• Endocarditis prophylaxis:
  

  • Pacientes com MVP têm maior risco de endocardite se apresentarem:
    

    • Um clique sistólico e sopro na avaliação.

    • Degeneração mixomatosa e insuficiência mitral na ecocardiografia.

    • 'Características de alto risco, como dilatação do VE, aumento do átrio esquerdo, espessamento das cúspides, cordoalhas redundantes ou outras características de alto risco, conforme mencionado acima.

  • As diretrizes do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) afirmam que:¹⁰
    

    • A profilaxia antibiótica de rotina não é necessária na maioria dos procedimentos.

    • No entanto, a cobertura antibiótica para endocardite infecciosa deve ser administrada aos pacientes que estão recebendo antibióticos para um procedimento gastrointestinal ou geniturinário em um local infectado.

    • Pacientes com risco de endocardite devem estar atentos aos sintomas relevantes.

Cirurgia

Sintomas de insuficiência cardíaca, gravidade da regurgitação mitral, presença ou ausência de fibrilação atrial, função sistólica do VE, volumes diastólico e sistólico finais do VE e pressão da artéria pulmonar (em repouso e com exercício) influenciam a decisão de recomendar cirurgia da válvula mitral. A cirurgia da válvula é indicada para pacientes com:

• Insuficiência mitral grave sintomática.

• Pacientes assintomáticos, mas com aumento do ventrículo esquerdo (diâmetro end-sistólico >45 mm) ou função sistólica reduzida (fração de ejeção <60%).

• Regurgitação mitral grave com fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar.

As opções cirúrgicas são:

• O manejo da MVP pode incluir cirurgia na válvula. A reparação da válvula mitral está associada a uma excelente sobrevivência a longo prazo e continua sendo superior à substituição da válvula mitral.¹¹

• A NICE recomenda que as evidências sobre a segurança e eficácia do reparo percutâneo das cúspides da válvula mitral para a regurgitação mitral são atualmente insuficientes.¹²

• Uma técnica que utiliza neocordões de politetrafluoroetileno tem sido empregada como alternativa à cirurgia da válvula mitral.¹³

O manejo de pacientes assintomáticos com regurgitação mitral severa, mas função ventricular esquerda preservada, é controverso. No entanto, há uma tendência para reparo cirúrgico precoce da válvula em pacientes com regurgitação mitral severa. Isso ocorre porque:

• Há uma alta taxa de sucesso e durabilidade na reparação cirúrgica.

• Algumas pesquisas mostram melhores resultados clínicos com intervenção precoce.

• A disfunção oculta do VE pode preceder os sintomas.

• Aqueles com regurgitação mitral severa e uma cúspide valvar solta podem se beneficiar de uma reparação cirúrgica precoce.

Reparo da válvula mitral na cúspide anterior está associado a um risco maior de reoperação do que o reparo na cúspide posterior. O prognóstico geral é excelente para a maioria dos pacientes com MVP, com expectativa de vida semelhante à da população geral. Uma minoria de pacientes pode desenvolver complicações, como:

• Progressão para insuficiência mitral grave, que pode exigir cirurgia.

• Um pequeno aumento no risco de morte cardíaca súbita:
  

  • O risco absoluto é muito baixo, mas, em pacientes com MVP mixomatosa, é o dobro do da população geral.

  • Se houver regurgitação mitral severa com uma cúspide solta, isso apresenta um risco maior (até 2% ao ano).

• Um pequeno aumento no risco de endocardite infecciosa:
  

  • Sem regurgitação mitral, a incidência de endocardite infecciosa é semelhante à da população geral.

  • Em pacientes com MVP e um sopro sistólico, o risco aumenta para cerca de 0,05% ao ano.

• Possivelmente um risco aumentado de derrame:
  

  • A associação entre o aumento da prevalência de eventos cerebrovasculares e a MVP em jovens pacientes sem evidência de doença cerebrovascular não é clara.

  • Os principais fatores de risco para eventos cerebrovasculares incluem idade superior a 50 anos, folhetos da válvula mitral espessados, fibrilação atrial e necessidade de cirurgia na válvula mitral.

Mulheres com prolapso da válvula mitral na ausência de outros transtornos cardiovasculares toleram bem a gravidez e não desenvolvem complicações cardíacas significativas. No entanto, complicações graves do prolapso da válvula mitral, incluindo arritmia, endocardite infecciosa e eventos isquêmicos cerebrais, podem ocorrer durante a gravidez.¹⁴

Foi sugerido que os parentes de primeiro grau daqueles com MVP façam ecocardiografia para detectar a condição.¹⁵