Exame da coluna vertebral

Dor no pescoço e nas costas são apresentações comuns nos cuidados primários. Muitos casos de dor no pescoço e nas costas são devido a causas funcionais ou posturais benignas, mas uma história e exame completos são essenciais para avaliar a causa (veja os artigos separados Dor lombar e ciática, Dor torácica e Dor no pescoço (cervicalgia) e torcicolo. Uma avaliação também deve ser feita para identificar dificuldades psicológicas associadas (por exemplo, depressão, ansiedade ou transtorno de somatização) e qualquer comprometimento funcional, incluindo restrições no trabalho, lazer e atividades domésticas.

Exame geral da coluna vertebral

• O exame deve começar assim que você vê o paciente pela primeira vez e continua com uma observação cuidadosa durante toda a consulta.

• É essencial observar a marcha e a postura do paciente. A inconsistência entre a função observada e o desempenho durante testes específicos pode ajudar a diferenciar entre causas físicas e funcionais para os sintomas do paciente.

Inspeção

• O exame de qualquer distúrbio localizado na coluna vertebral requer a inspeção de toda a coluna. Portanto, o paciente deve se despir até a roupa íntima.

• Procure por qualquer inchaço evidente ou cicatrizes cirúrgicas.

• Avalie deformidades: escoliose, cifose, perda da lordose lombar ou hiperlordose da coluna lombar. Observe assimetria nos ombros e inclinação da pelve.

• Observe o paciente andando para avaliar qualquer anormalidade na marcha.

Palpação

• Palpe para verificar sensibilidade sobre os ossos e tecidos moles.

• Realize um exame abdominal para identificar quaisquer massas e considere um exame retal. Síndrome da cauda equina pode se manifestar com:

  • Dor na região lombar.

  • Dor nas pernas.

  • Anormalidade motora e/ou sensorial unilateral ou bilateral dos membros inferiores.

  • Disfunção intestinal e/ou vesical com anestesia em sela e perineal.

  • Perda de tônus e sensibilidade anal.

Movimento

• Os intervalos normais de movimento estão descritos nas seções relevantes abaixo.

• O exame da coluna deve incluir também a avaliação dos ombros e quadris para excluir essas articulações como causa dos sintomas.

Exame neurovascular

• Deve ser realizada uma avaliação completa da sensação, tônus, força e reflexos (consulte o documento separado Histórico e exame neurológico artigo).

• Sempre considere a possibilidade de compressão aguda da medula espinhal, que é uma emergência neurocirúrgica.

• Todos os pulsos periféricos também devem ser verificados, pois a claudicação vascular nos membros superiores e inferiores pode imitar sintomas de radiculopatia ou estenose do canal (veja o separado Histórico e exame cardiovascular e Exame de pulso ).

Fatores psicossociais

• A avaliação deve incluir fatores psicológicos, ocupacionais e socioeconômicos, que podem desempenhar um papel na causa de problemas nas costas ou ser gravemente afetados como resultado desses problemas.

• Os sinais de Waddell têm sido usados para indicar um componente não orgânico ou psicológico na dor lombar crônica:¹
  

  • Sensibilidade superficial não anatômica.

  • Reação exagerada.

  • Dor em manobras simuladas: dor na carga axial do crânio, dor na rotação passiva dos ombros e da pelve.

  • Discrepância no teste de elevação da perna reta: elevação da perna reta ao sentar e ao deitar não consistente; teste sentado realizado enquanto distrai o paciente.

  • Exame não fisiológico: perda sensorial não dermatômica, fraqueza em engrenagem ou de fraqueza de entrega

• Outros testes foram desenvolvidos posteriormente.²

• Uma avaliação psiquiátrica completa pode ser necessária.

Problemas no pescoço são comuns na prática geral, seja desconforto crônico, como na espondilose cervical, ou após trauma agudo - por exemplo, lesões por chicote em acidentes de trânsito. A avaliação de quaisquer sintomas neurológicos nos membros superiores deve incluir uma análise das possíveis causas no pescoço. A compressão da medula espinhal no pescoço pode levar a problemas nos membros inferiores e marcha anormal, além de distúrbios na bexiga e no intestino.

Inspeção do pescoço

• Deformidade: pode ser observada na espondilose cervical ou torcicolo agudo.

• Instabilidade da coluna cervical: verifique se o paciente consegue sustentar facilmente a cabeça (óbvio se for móvel, mas a instabilidade pode passar despercebida em um paciente deitado de costas).

• A postura anormal da cabeça pode ser devido a problemas no pescoço, mas também a outras causas - por exemplo, fraqueza dos músculos oculares.

• Assimetria (por exemplo, das escápulas) ou fossas supraclaviculares (por exemplo, síndrome de Pancoast devido a um tumor maligno no ápice do pulmão).

• Torticolis (o lado afetado e o queixo geralmente estão inclinados para o lado oposto) ou 'tumor' do esternocleidomastoide em bebês. As causas do torticolis adquirido incluem infecção do trato respiratório superior, desalinhamento vertebral ou trauma.

• Braços e mãos: para atrofia, fasciculações, anormalidades motoras (tônus, força), déficits sensoriais e qualquer indicação de síndrome do desfiladeiro torácico (veja o documento separado Exame neurológico dos membros superiores e Dor no pescoço (Transtornos do disco cervical) ).

• Déficits motores ou sensoriais nos membros inferiores podem ser causados por compressão da medula espinhal cervical.

Palpação do pescoço

• Palpe para verificar sensibilidade e massas:
  

  • Posterior na linha média.

  • Lateral.

  • Supraclavicular - costela cervical (veja o separado Síndrome do desfiladeiro torácico e costelas cervicais artigo), glândulas linfáticas, tumores.

  • Anterior - incluindo exame da tireoide.

• Sensibilidade na linha média da coluna cervical: pode ser devido a danos supraspinhosos após lesões por chicotada ou também pode indicar um trauma mais grave no pescoço.

• A sensibilidade na linha média localizada em um espaço é comum na espondilose cervical.

• Palpe os aspectos laterais das vértebras em busca de massas e sensibilidade (o processo espinhoso mais proeminente é o T1).

• A sensibilidade paravertebral irradiando para o trapézio é comum na espondilose cervical.

• Crepitação: o crepitar das articulações facetárias pode ser detectado com a flexão e extensão do pescoço, seja por palpação ou auscultação em ambos os lados da coluna cervical; o crepitar das articulações facetárias é comum na espondilose cervical.

Movimento cervical

• Flexão: o alcance normal é de 80°, com o queixo podendo tocar a região da articulação esternoclavicular.

• Extensão: faixa normal de 50°, portanto, o normal para flexão completa até extensão completa é de 130°; envolve principalmente as articulações atlanto-axial e atlanto-occipital.

• Flexão lateral: o alcance normal é de 45° para ambos os lados; a restrição da flexão lateral é comum na espondilose cervical. A incapacidade de realizar a flexão lateral sem a flexão para frente ao mesmo tempo sugere anormalidades nas articulações atlantoaxial e atlanto-occipital.

• Rotação lateral: o alcance normal é de 80° para ambos os lados; normalmente fica pouco antes do plano dos ombros na rotação máxima. A rotação é restrita e dolorosa na espondilose cervical.

Envolvimento neurológico

Veja o artigo separado sobre Exame neurológico dos membros superiores artigo (e diagramas de dermátomos no artigo). Características neurológicas associadas à radiculopatia cervical:³

• Raiz nervosa C5:
  

  • Fraqueza muscular: abdução e flexão do ombro/flexão do cotovelo.

  • Alterações nos reflexos: bíceps.

  • Mudanças sensoriais: braço lateral.

• Raiz nervosa C6:
  

  • Fraqueza muscular: flexão do cotovelo/extensão do punho.

  • Alterações de reflexo: bíceps/supinador.

  • Mudanças sensoriais: antebraço lateral, polegar, dedo indicador.

• Raiz nervosa C7:
  

  • Fraqueza muscular: extensão do cotovelo, flexão do punho, extensão dos dedos.

  • Alterações nos reflexos: tríceps.

  • Mudanças sensoriais: dedo médio.

• Raiz nervosa C8:
  

  • Fraqueza muscular: flexão dos dedos.

  • Alterações nos reflexos: nenhuma.

  • Mudanças sensoriais: lado medial do antebraço inferior, dedo anelar e dedo mínimo.

• Raiz nervosa T1:
  

  • Fraqueza muscular: abdução e adução dos dedos.

  • Alterações nos reflexos: nenhuma.

  • Mudanças sensoriais: lado medial do braço superior/inferior.

A dor lombar é uma apresentação muito comum na prática geral. Embora a causa e a gravidade dos problemas nas costas sejam muitas vezes bastante claras, é frequentemente essencial fazer uma avaliação completa e um exame detalhado das costas. Um exame minucioso dos membros inferiores é essencial (veja o separado Exame neurológico dos membros inferiores artigo).

Inspeção

• Observe a marcha e a postura anormais, que podem fornecer pistas sobre a natureza e a gravidade do problema.

• Os pontos de referência superficiais incluem:
  

  • T1 é o processo espinhoso mais proeminente na base do pescoço.

  • T7/T8: borda inferior das escápulas.

  • L4: cristas ilíacas.

  • S2: covinhas nas espinhas ilíacas superiores posteriores.

• Avaliar curvatura: cifose, escoliose.

• Peça ao paciente para se inclinar para frente: a escoliose postural desaparece; uma escoliose estrutural não desaparece e, portanto, necessita de uma avaliação adicional. Uma escoliose lombar pode estar associada a uma hérnia de disco intervertebral. O desaparecimento da escoliose ao sentar sugere que a escoliose pode ser secundária ao encurtamento de uma perna. A escoliose idiopática leva a uma estatura baixa, com o tronco curto em proporção aos membros.

• Peça ao paciente para estender a região lombar. Uma cifose aumentada, que é regular e móvel, é encontrada na cifose postural. As causas comuns de uma cifose fixa, regular, são cifose senil (que pode estar associada à osteoporose, osteomalácia ou fratura patológica), doença de Scheuermann e espondilite anquilosante. As causas comuns de uma cifose angular, com gibbus ou vértebra proeminente, incluem fratura, tuberculose ou uma anormalidade vertebral congênita.

• Curvatura lombar: achatamento ou reversão da lordose lombar normal, como em uma hérnia de disco, osteoartrite da coluna e espondilite anquilosante. Um aumento na curvatura lombar pode ser normal ou devido à espondilolistese, ou secundário a um aumento na curvatura torácica ou a uma deformidade de flexão do quadril.

• Procure por quaisquer outras anomalias (por exemplo, manchas café-au-lait) que possam sugerir neurofibromatose, uma almofada de gordura ou uma área peluda sugestiva de espinha bífida, ou cicatrizes que indiquem cirurgia torácica ou spinal anterior.

• Sobrecarga funcional:
  

  • Peça ao paciente para se sentar no sofá. Um paciente genuíno terá que flexionar os joelhos ou cairá de volta no sofá com dor.

  • Carga axial: aplique pressão na cabeça. Recomenda-se sobreposição se isso agravar a dor nas costas.

Palpação

• Verifique a sensibilidade óssea da coluna: a sensibilidade pode indicar patologias graves, como infecção, fratura ou malignidade.

• Peça ao paciente para inclinar-se para frente: sensibilidade entre as espinhas das vértebras lombares e na junção lumbossacral e sobre os músculos lombares pode ocorrer com hérnia de disco intervertebral e dor lombar mecânica.

• Verifique a sensibilidade sobre as articulações sacroilíacas. Isso também pode ocorrer em casos de dor lombar mecânica e com inflamação das articulações sacroilíacas.

• Um degrau palpável na junção lumbossacral pode indicar espondilolistese.

Percussão

• Peça ao paciente para inclinar-se para frente. Percuta levemente a coluna desde a base do pescoço até o sacro.

• Dor significativa é uma característica de infecções, fraturas e neoplasias.

• Uma resposta exagerada pode ser uma característica de um problema não orgânico.

Movimentos

• Flexão:
  

  • Observe atentamente, pois a flexão do quadril pode explicar o movimento aparente em uma coluna vertebral rígida.

  • A flexão pode ser registrada pela distância entre os dedos e o chão (a maioria das pessoas normais consegue chegar a 7 cm do chão) ou pelo nível que a pessoa consegue alcançar (por exemplo, meio da tíbia).

  • A flexão geral é devido a uma combinação de movimentos torácicos, lombares e do quadril e não distingue entre eles.

  • Teste de Schober:
    

    • Quando a coluna se flexiona, a distância entre cada par de espinhas vertebrais aumenta. O teste de Schober pode ser usado para fornecer uma avaliação quantitativa da flexão da coluna lombar.

    • Uma fita com uma marca de 15 cm é colocada verticalmente na linha média, para cima, a partir do nível das covinhas no nível das espinhas ilíacas póstero-superiores. Marque a pele em 0 e em 15 cm e, em seguida, peça ao paciente para se flexionar o máximo que puder para frente.

    • Registre onde a marca de 15 cm na pele atinge a fita. O aumento da distância ao longo da fita é devido apenas à flexão da coluna lombar e normalmente é de cerca de 6-7 cm (menos de 5 cm deve ser considerado anormal).

    • A flexão na coluna torácica pode ser medida com o ponto superior a 30 cm da marca zero anterior. A flexão torácica normalmente é de apenas cerca de 3 cm.

• Extensão:
  

  • Peça ao paciente para arquear as costas; dor e extensão restrita são particularmente comuns em um disco intervertebral prolapsado e espondilólise.

  • O alcance máximo é torácico 25° e lombar 35°.

• Flexão lateral:
  

  • Peça ao paciente para deslizar as mãos ao longo da lateral de cada perna, uma de cada vez, e registre o ponto alcançado, seja em centímetros a partir do chão ou a posição que os dedos alcançam nas pernas.

  • As contribuições da coluna torácica e lombar são geralmente iguais.

• Rotação:
  

  • O paciente deve estar sentado e ser solicitado a girar para cada lado.

  • O intervalo normal é de 40° e é quase totalmente torácico; a contribuição lombar é de 5° ou menos.

  • Realizar o teste com os braços do paciente cruzados sobre o peito proporciona uma avaliação mais precisa.

Suspeita de hérnia de disco intervertebral

• Elevação da perna reta:
  

  • Flexione passivamente a coxa com a perna estendida enquanto o paciente está deitado de costas. A dorsiflexão do pé ajuda a provocar dor. Pare quando o paciente reclamar de dor nas costas ou na perna (a tensão do isquiotibial não é relevante). O teste é negativo se não houver dor. Parestesias ou dor na distribuição da raiz são muito significativas, indicando irritação da raiz nervosa.

  • Um resultado positivo do mesmo lado da dor é considerado cerca de 80% sensível, mas apenas 40% específico; um resultado positivo com a perna não afetada é considerado apenas 25% sensível, mas 75% específico.

  • A dor nas costas sugere, mas não indica, um prolapso discal central e a dor na perna sugere uma protrusão lateral. A dor deve estar abaixo do joelho se as raízes do nervo ciático estiverem envolvidas.

  • Baixe a perna até a dor desaparecer e, em seguida, dorsiflexione o pé. Isso aumenta a tensão nas raízes nervosas, agravando qualquer dor ou parestesia (teste de alongamento do ciático positivo).

• Teste da corda de arco:
  

  • Assim que o nível de dor for atingido, flexione levemente o joelho e aplique pressão firme com o polegar na fossa poplítea sobre o nervo tibial esticado. Dor irradiada e parestesia sugerem irritação da raiz nervosa.

• Sinal de Lasegue:
  

  • Com o paciente em decúbito dorsal e quadril flexionado, a dorsiflexão do tornozelo causa dor ou espasmo muscular na parte posterior da coxa se houver irritação da raiz lombar ou do nervo ciático.

• Teste de alongamento do femoral:
  

  • Com o paciente em decúbito ventral e a coxa anterior fixada ao leito, flexione cada joelho alternadamente. Isso causa dor nas distribuições apropriadas ao esticar as raízes nervosas femorais em L2-L4.

  • A dor produzida é normalmente agravada pela extensão do quadril.

  • O teste é positivo se houver dor no compartimento anterior da coxa.

Envolvimento neurológico

• Teste os reflexos patelar (L3, L4) e aquileu (L5, S1).

• A pressão radicular de um disco pode afetar os miótomos e dermátomos de forma seletiva; registre qualquer atrofia muscular (compare as circunferências dos músculos da panturrilha e da coxa):
  

  • Myotomes:
    

    • L2, L3: flexão do quadril e rotação interna.

    • L4, L5: extensão e rotação externa do quadril.

    • L3, L4: extensão do joelho.

    • L5, S1: flexão do joelho.

    • L4, L5: dorsiflexão do tornozelo.

    • S1, S2: flexão plantar do tornozelo.

    • L4: inversão do tornozelo.

    • L5, S1: eversão do tornozelo.

  • Dermátomos:
    

    • L2: parte superior da coxa.

    • L3: joelho.

    • L4: aspecto medial da perna.

    • L5: aspecto lateral da perna, lado medial do dorso do pé.

    • S1: aspecto lateral do pé, o calcanhar e a maior parte da sola.

    • S2: aspecto posterior da coxa.

    • S3-S5: anéis concêntricos ao redor do ânus, sendo o mais externo o S3.

Suspeita de compressão da medula torácica

• A compressão da medula torácica pode ser avaliada testando os reflexos abdominais. Use um objeto rombo para acariciar a pele em cada quadrante paraumbilical.

• A falha do umbigo em contrair-se na direção do quadrante estimulado sugere compressão do cordão desse lado no nível apropriado.

• Os músculos dos quadrantes superiores são supridos por T7-T10 e os quadrantes inferiores por T10-L1.

Suspeita de disfunção do raiz motora torácica

• Peça ao paciente que coloque as mãos atrás da cabeça, flexione os joelhos e sente-se.

• O movimento do umbigo para um lado sugere uma fraqueza dos músculos abdominais do lado oposto.

• Possíveis causas de compressão da raiz nervosa incluem um osteófito, tumor ou disrafismo espinhal.

• A expansão torácica pode ser particularmente relevante em casos suspeitos de espondilite anquilosante.

• Verifique a expansão torácica do paciente ao nível do quarto espaço intercostal.

• A faixa normal para um adulto de constituição média é de pelo menos 6 cm.

• Menos de 2,5 cm é considerado anormal.

• Dependendo da apresentação individual, é essencial considerar causas não musculoesqueléticas de dor nas costas - por exemplo, urológicas, ginecológicas, gastrointestinais, aneurisma da aorta.

• A avaliação do sistema vascular periférico nos membros inferiores pode ser importante em um paciente que apresenta sintomas nas pernas, para avaliar a doença arterial periférica.

• Considere locais de malignidade primária que podem ter metastizado para a coluna, especialmente câncer de mama, câncer de tireoide, câncer renal, câncer de próstata e câncer de pulmão.

• Verifique a amplitude de movimento das articulações do quadril e se há dor ou limitação. Problemas no quadril podem se apresentar com dor principalmente na região das costas e nádegas, além de dor na virilha. A perda de movimento na rotação interna do quadril costuma ser o primeiro sinal de doença no quadril.

• A osteoartrite do quadril pode ser clinicamente confundida com dor lombar, particularmente um disco intervertebral prolapsado.

• Para avaliar a articulação sacroilíaca:
  

  • Com o paciente deitado de bruços, verifique a sensibilidade da articulação sacroilíaca aplicando pressão firme com uma mão sobre o sacro e a fenda natal superior.

  • Em seguida, flexione o quadril e o joelho e depois aduza o quadril. A dor pode indicar envolvimento da articulação sacroilíaca, como na espondilite anquilosante ou artrite reativa.