Exame da coluna vertebral

Neck and back pain are common presentations in primary care. Many cases of neck and back pain are due to benign functional or postural causes but a thorough history and examination are essential to assess the cause (see the separate articles Dor lombar e ciática, Dor torácica e Dor no pescoço (cervicalgia) e torcicolo. Uma avaliação também deve ser feita para identificar dificuldades psicológicas associadas (por exemplo, depressão, ansiedade ou transtorno de somatização) e qualquer comprometimento funcional, incluindo restrições no trabalho, lazer e atividades domésticas.

Exame geral da coluna vertebral

• O exame deve começar assim que você vê o paciente pela primeira vez e continua com uma observação cuidadosa durante toda a consulta.

• É essencial observar a marcha e a postura do paciente. A inconsistência entre a função observada e o desempenho durante testes específicos pode ajudar a diferenciar entre causas físicas e funcionais para os sintomas do paciente.

Inspeção

• O exame de qualquer distúrbio localizado na coluna vertebral requer a inspeção de toda a coluna. Portanto, o paciente deve se despir até a roupa íntima.

• Procure por qualquer inchaço evidente ou cicatrizes cirúrgicas.

• Avalie deformidades: escoliose, cifose, perda da lordose lombar ou hiperlordose da coluna lombar. Observe assimetria nos ombros e inclinação da pelve.

• Observe o paciente andando para avaliar qualquer anormalidade na marcha.

Palpação

• Palpe para verificar sensibilidade sobre os ossos e tecidos moles.

• Perform an abdominal examination to identify any masses, and consider a rectal examination. Síndrome da cauda equina may present with:

  • Dor na região lombar.

  • Dor nas pernas.

  • Anormalidade motora e/ou sensorial unilateral ou bilateral dos membros inferiores.

  • Disfunção intestinal e/ou vesical com anestesia em sela e perineal.

  • Perda de tônus e sensibilidade anal.

Movimento

• Os intervalos normais de movimento estão descritos nas seções relevantes abaixo.

• O exame da coluna deve incluir também a avaliação dos ombros e quadris para excluir essas articulações como causa dos sintomas.

Exame neurovascular

• A thorough examination of sensation, tone, power and reflexes should be performed (see the separate Histórico e exame neurológico article).

• Sempre considere a possibilidade de compressão aguda da medula espinhal, que é uma emergência neurocirúrgica.

• All peripheral pulses should also be checked, as vascular claudication in the upper and lower limbs can mimic symptoms of radiculopathy or canal stenosis (see the separate Histórico e exame cardiovascular e Exame de pulso articles).

Fatores psicossociais

• A avaliação deve incluir fatores psicológicos, ocupacionais e socioeconômicos, que podem desempenhar um papel na causa de problemas nas costas ou ser gravemente afetados como resultado desses problemas.

• Os sinais de Waddell têm sido usados para indicar um componente não orgânico ou psicológico na dor lombar crônica:¹
  

  • Sensibilidade superficial não anatômica.

  • Reação exagerada.

  • Dor em manobras simuladas: dor na carga axial do crânio, dor na rotação passiva dos ombros e da pelve.

  • Discrepância no teste de elevação da perna reta: elevação da perna reta ao sentar e ao deitar não consistente; teste sentado realizado enquanto distrai o paciente.

  • Exame não fisiológico: perda sensorial não dermatômica, fraqueza em engrenagem ou de fraqueza de entrega

• Outros testes foram desenvolvidos posteriormente.²

• A full psiquiátrica completa may be required.

Problemas no pescoço são comuns na prática geral, seja desconforto crônico, como na espondilose cervical, ou após trauma agudo - por exemplo, lesões por chicote em acidentes de trânsito. A avaliação de quaisquer sintomas neurológicos nos membros superiores deve incluir uma análise das possíveis causas no pescoço. A compressão da medula espinhal no pescoço pode levar a problemas nos membros inferiores e marcha anormal, além de distúrbios na bexiga e no intestino.

Inspeção do pescoço

• Deformidade: pode ser observada na espondilose cervical ou torcicolo agudo.

• Instabilidade da coluna cervical: verifique se o paciente consegue sustentar facilmente a cabeça (óbvio se for móvel, mas a instabilidade pode passar despercebida em um paciente deitado de costas).

• A postura anormal da cabeça pode ser devido a problemas no pescoço, mas também a outras causas - por exemplo, fraqueza dos músculos oculares.

• Assimetria (por exemplo, das escápulas) ou fossas supraclaviculares (por exemplo, síndrome de Pancoast devido a um tumor maligno no ápice do pulmão).

• Torticolis (o lado afetado e o queixo geralmente estão inclinados para o lado oposto) ou 'tumor' do esternocleidomastoide em bebês. As causas do torticolis adquirido incluem infecção do trato respiratório superior, desalinhamento vertebral ou trauma.

• Arms and hands: for wasting, fasciculation, motor abnormalities (tone, power), sensory deficits and any indication of thoracic outlet syndrome (see the separate Exame neurológico dos membros superiores e Dor no pescoço (Transtornos do disco cervical) articles).

• Déficits motores ou sensoriais nos membros inferiores podem ser causados por compressão da medula espinhal cervical.

Palpação do pescoço

• Palpate for tenderness and masses:
  

  • Posterior na linha média.

  • Lateral.

  • Supraclavicular - cervical rib (see the separate Síndrome do desfiladeiro torácico e costelas cervicais article), lymph glands, tumours.

  • Anterior - incluindo exame da tireoide.

• Sensibilidade na linha média da coluna cervical: pode ser devido a danos supraspinhosos após lesões por chicotada ou também pode indicar um trauma mais grave no pescoço.

• A sensibilidade na linha média localizada em um espaço é comum na espondilose cervical.

• Palpe os aspectos laterais das vértebras em busca de massas e sensibilidade (o processo espinhoso mais proeminente é o T1).

• A sensibilidade paravertebral irradiando para o trapézio é comum na espondilose cervical.

• Crepitação: o crepitar das articulações facetárias pode ser detectado com a flexão e extensão do pescoço, seja por palpação ou auscultação em ambos os lados da coluna cervical; o crepitar das articulações facetárias é comum na espondilose cervical.

Movimento cervical

• Flexão: o alcance normal é de 80°, com o queixo podendo tocar a região da articulação esternoclavicular.

• Extensão: faixa normal de 50°, portanto, o normal para flexão completa até extensão completa é de 130°; envolve principalmente as articulações atlanto-axial e atlanto-occipital.

• Flexão lateral: o alcance normal é de 45° para ambos os lados; a restrição da flexão lateral é comum na espondilose cervical. A incapacidade de realizar a flexão lateral sem a flexão para frente ao mesmo tempo sugere anormalidades nas articulações atlantoaxial e atlanto-occipital.

• Lateral rotation: normal range is 80° to both sides; normally just short of plane of shoulders at full rotation. Rotation is restricted and painful in cervical spondylosis.

Envolvimento neurológico

See the separate Exame neurológico dos membros superiores article (and dermatome diagrams in the article). Neurological features associated with cervical radiculopathy:³

• C5 nerve root:
  

  • Fraqueza muscular: abdução e flexão do ombro/flexão do cotovelo.

  • Alterações nos reflexos: bíceps.

  • Mudanças sensoriais: braço lateral.

• C6 nerve root:
  

  • Fraqueza muscular: flexão do cotovelo/extensão do punho.

  • Alterações de reflexo: bíceps/supinador.

  • Mudanças sensoriais: antebraço lateral, polegar, dedo indicador.

• C7 nerve root:
  

  • Fraqueza muscular: extensão do cotovelo, flexão do punho, extensão dos dedos.

  • Alterações nos reflexos: tríceps.

  • Mudanças sensoriais: dedo médio.

• C8 nerve root:
  

  • Fraqueza muscular: flexão dos dedos.

  • Alterações nos reflexos: nenhuma.

  • Mudanças sensoriais: lado medial do antebraço inferior, dedo anelar e dedo mínimo.

• T1 nerve root:
  

  • Fraqueza muscular: abdução e adução dos dedos.

  • Alterações nos reflexos: nenhuma.

  • Mudanças sensoriais: lado medial do braço superior/inferior.

Low back pain is a very common presentation in general practice. Although the cause and severity of back problems are often fairly clear, it is often essential to make a thorough assessment and detailed examination of the back. A thorough examination of the lower limbs is essential (see the separate Exame neurológico dos membros inferiores article).

Inspeção

• Observe a marcha e a postura anormais, que podem fornecer pistas sobre a natureza e a gravidade do problema.

• Superficial landmarks include:
  

  • T1 é o processo espinhoso mais proeminente na base do pescoço.

  • T7/T8: borda inferior das escápulas.

  • L4: cristas ilíacas.

  • S2: covinhas nas espinhas ilíacas superiores posteriores.

• Avaliar curvatura: cifose, escoliose.

• Peça ao paciente para se inclinar para frente: a escoliose postural desaparece; uma escoliose estrutural não desaparece e, portanto, necessita de uma avaliação adicional. Uma escoliose lombar pode estar associada a uma hérnia de disco intervertebral. O desaparecimento da escoliose ao sentar sugere que a escoliose pode ser secundária ao encurtamento de uma perna. A escoliose idiopática leva a uma estatura baixa, com o tronco curto em proporção aos membros.

• Peça ao paciente para estender a região lombar. Uma cifose aumentada, que é regular e móvel, é encontrada na cifose postural. As causas comuns de uma cifose fixa, regular, são cifose senil (que pode estar associada à osteoporose, osteomalácia ou fratura patológica), doença de Scheuermann e espondilite anquilosante. As causas comuns de uma cifose angular, com gibbus ou vértebra proeminente, incluem fratura, tuberculose ou uma anormalidade vertebral congênita.

• Curvatura lombar: achatamento ou reversão da lordose lombar normal, como em uma hérnia de disco, osteoartrite da coluna e espondilite anquilosante. Um aumento na curvatura lombar pode ser normal ou devido à espondilolistese, ou secundário a um aumento na curvatura torácica ou a uma deformidade de flexão do quadril.

• Procure por quaisquer outras anomalias (por exemplo, manchas café-au-lait) que possam sugerir neurofibromatose, uma almofada de gordura ou uma área peluda sugestiva de espinha bífida, ou cicatrizes que indiquem cirurgia torácica ou spinal anterior.

• Functional overlay:
  

  • Peça ao paciente para se sentar no sofá. Um paciente genuíno terá que flexionar os joelhos ou cairá de volta no sofá com dor.

  • Carga axial: aplique pressão na cabeça. Recomenda-se sobreposição se isso agravar a dor nas costas.

Palpação

• Verifique a sensibilidade óssea da coluna: a sensibilidade pode indicar patologias graves, como infecção, fratura ou malignidade.

• Peça ao paciente para inclinar-se para frente: sensibilidade entre as espinhas das vértebras lombares e na junção lumbossacral e sobre os músculos lombares pode ocorrer com hérnia de disco intervertebral e dor lombar mecânica.

• Verifique a sensibilidade sobre as articulações sacroilíacas. Isso também pode ocorrer em casos de dor lombar mecânica e com inflamação das articulações sacroilíacas.

• Um degrau palpável na junção lumbossacral pode indicar espondilolistese.

Percussão

• Peça ao paciente para inclinar-se para frente. Percuta levemente a coluna desde a base do pescoço até o sacro.

• Dor significativa é uma característica de infecções, fraturas e neoplasias.

• An exaggerated response may be a feature of a non-organic problem.

Movimentos

• Flexion:
  

  • Observe atentamente, pois a flexão do quadril pode explicar o movimento aparente em uma coluna vertebral rígida.

  • A flexão pode ser registrada pela distância entre os dedos e o chão (a maioria das pessoas normais consegue chegar a 7 cm do chão) ou pelo nível que a pessoa consegue alcançar (por exemplo, meio da tíbia).

  • A flexão geral é devido a uma combinação de movimentos torácicos, lombares e do quadril e não distingue entre eles.

  • Schober's test:
    

    • Quando a coluna se flexiona, a distância entre cada par de espinhas vertebrais aumenta. O teste de Schober pode ser usado para fornecer uma avaliação quantitativa da flexão da coluna lombar.

    • Uma fita com uma marca de 15 cm é colocada verticalmente na linha média, para cima, a partir do nível das covinhas no nível das espinhas ilíacas póstero-superiores. Marque a pele em 0 e em 15 cm e, em seguida, peça ao paciente para se flexionar o máximo que puder para frente.

    • Registre onde a marca de 15 cm na pele atinge a fita. O aumento da distância ao longo da fita é devido apenas à flexão da coluna lombar e normalmente é de cerca de 6-7 cm (menos de 5 cm deve ser considerado anormal).

    • A flexão na coluna torácica pode ser medida com o ponto superior a 30 cm da marca zero anterior. A flexão torácica normalmente é de apenas cerca de 3 cm.

• Extension:
  

  • Peça ao paciente para arquear as costas; dor e extensão restrita são particularmente comuns em um disco intervertebral prolapsado e espondilólise.

  • O alcance máximo é torácico 25° e lombar 35°.

• Lateral flexion:
  

  • Peça ao paciente para deslizar as mãos ao longo da lateral de cada perna, uma de cada vez, e registre o ponto alcançado, seja em centímetros a partir do chão ou a posição que os dedos alcançam nas pernas.

  • As contribuições da coluna torácica e lombar são geralmente iguais.

• Rotation:
  

  • O paciente deve estar sentado e ser solicitado a girar para cada lado.

  • O intervalo normal é de 40° e é quase totalmente torácico; a contribuição lombar é de 5° ou menos.

  • Realizar o teste com os braços do paciente cruzados sobre o peito proporciona uma avaliação mais precisa.

Suspeita de hérnia de disco intervertebral

• Straight leg raising:
  

  • Flexione passivamente a coxa com a perna estendida enquanto o paciente está deitado de costas. A dorsiflexão do pé ajuda a provocar dor. Pare quando o paciente reclamar de dor nas costas ou na perna (a tensão do isquiotibial não é relevante). O teste é negativo se não houver dor. Parestesias ou dor na distribuição da raiz são muito significativas, indicando irritação da raiz nervosa.

  • Um resultado positivo do mesmo lado da dor é considerado cerca de 80% sensível, mas apenas 40% específico; um resultado positivo com a perna não afetada é considerado apenas 25% sensível, mas 75% específico.

  • A dor nas costas sugere, mas não indica, um prolapso discal central e a dor na perna sugere uma protrusão lateral. A dor deve estar abaixo do joelho se as raízes do nervo ciático estiverem envolvidas.

  • Baixe a perna até a dor desaparecer e, em seguida, dorsiflexione o pé. Isso aumenta a tensão nas raízes nervosas, agravando qualquer dor ou parestesia (teste de alongamento do ciático positivo).

• Bowstring test:
  

  • Assim que o nível de dor for atingido, flexione levemente o joelho e aplique pressão firme com o polegar na fossa poplítea sobre o nervo tibial esticado. Dor irradiada e parestesia sugerem irritação da raiz nervosa.

• Lasegue's sign:
  

  • Com o paciente em decúbito dorsal e quadril flexionado, a dorsiflexão do tornozelo causa dor ou espasmo muscular na parte posterior da coxa se houver irritação da raiz lombar ou do nervo ciático.

• Femoral stretch test:
  

  • Com o paciente em decúbito ventral e a coxa anterior fixada ao leito, flexione cada joelho alternadamente. Isso causa dor nas distribuições apropriadas ao esticar as raízes nervosas femorais em L2-L4.

  • A dor produzida é normalmente agravada pela extensão do quadril.

  • The test is positive if pain is felt in the anterior compartment of the thigh.

Envolvimento neurológico

• Teste os reflexos patelar (L3, L4) e aquileu (L5, S1).

• Root pressure from a disc may affect myotomes and dermatomes in a selective fashion; record any muscle wasting (compare girths of calf and thigh muscles):
  

  • Myotomes:
    

    • L2, L3: flexão do quadril e rotação interna.

    • L4, L5: extensão e rotação externa do quadril.

    • L3, L4: extensão do joelho.

    • L5, S1: flexão do joelho.

    • L4, L5: dorsiflexão do tornozelo.

    • S1, S2: flexão plantar do tornozelo.

    • L4: inversão do tornozelo.

    • L5, S1: eversão do tornozelo.

  • Dermatomes:
    

    • L2: parte superior da coxa.

    • L3: joelho.

    • L4: aspecto medial da perna.

    • L5: aspecto lateral da perna, lado medial do dorso do pé.

    • S1: aspecto lateral do pé, o calcanhar e a maior parte da sola.

    • S2: aspecto posterior da coxa.

    • S3-S5: anéis concêntricos ao redor do ânus, sendo o mais externo o S3.

Suspeita de compressão da medula torácica

• A compressão da medula torácica pode ser avaliada testando os reflexos abdominais. Use um objeto rombo para acariciar a pele em cada quadrante paraumbilical.

• A falha do umbigo em contrair-se na direção do quadrante estimulado sugere compressão do cordão desse lado no nível apropriado.

• Os músculos dos quadrantes superiores são supridos por T7-T10 e os quadrantes inferiores por T10-L1.

Suspeita de disfunção do raiz motora torácica

• Peça ao paciente que coloque as mãos atrás da cabeça, flexione os joelhos e sente-se.

• O movimento do umbigo para um lado sugere uma fraqueza dos músculos abdominais do lado oposto.

• Possíveis causas de compressão da raiz nervosa incluem um osteófito, tumor ou disrafismo espinhal.

• A expansão torácica pode ser particularmente relevante em casos suspeitos de espondilite anquilosante.

• Verifique a expansão torácica do paciente ao nível do quarto espaço intercostal.

• A faixa normal para um adulto de constituição média é de pelo menos 6 cm.

• Menos de 2,5 cm é considerado anormal.

• Dependendo da apresentação individual, é essencial considerar causas não musculoesqueléticas de dor nas costas - por exemplo, urológicas, ginecológicas, gastrointestinais, aneurisma da aorta.

• A avaliação do sistema vascular periférico nos membros inferiores pode ser importante em um paciente que apresenta sintomas nas pernas, para avaliar a doença arterial periférica.

• Considere locais de malignidade primária que podem ter metastizado para a coluna, especialmente câncer de mama, câncer de tireoide, câncer renal, câncer de próstata e câncer de pulmão.

• Verifique a amplitude de movimento das articulações do quadril e se há dor ou limitação. Problemas no quadril podem se apresentar com dor principalmente na região das costas e nádegas, além de dor na virilha. A perda de movimento na rotação interna do quadril costuma ser o primeiro sinal de doença no quadril.

• A osteoartrite do quadril pode ser clinicamente confundida com dor lombar, particularmente um disco intervertebral prolapsado.

• To assess the sacroiliac joint:
  

  • Com o paciente deitado de bruços, verifique a sensibilidade da articulação sacroilíaca aplicando pressão firme com uma mão sobre o sacro e a fenda natal superior.

  • Em seguida, flexione o quadril e o joelho e depois aduza o quadril. A dor pode indicar envolvimento da articulação sacroilíaca, como na espondilite anquilosante ou artrite reativa.