Trabalho de parto prematuro

Sinônimo: trabalho de parto prematuro

O que é trabalho de parto prematuro?

Os bebês nascidos como resultado de trabalho de parto prematuro apresentam morbidade significativa devido à imaturidade. O diagnóstico preciso do trabalho de parto prematuro pode permitir a prevenção ou o atraso do nascimento prematuro quando possível e, quando isso não for possível, pode-se fazer uma provisão antecipada para fornecer suporte ideal ao bebê imaturo.

• O nascimento prematuro é a maior causa isolada de mortalidade e morbidade neonatal no Reino Unido. Mais de 52.000 bebês (cerca de 7,3% dos nascimentos vivos) na Inglaterra e no País de Gales em 2012 nasceram prematuros (antes de 37+0 semanas de gestação). Não houve declínio na taxa de nascimentos prematuros no Reino Unido nos últimos 10 anos.

• Cerca de 75% dos partos prematuros ocorrem após o trabalho de parto prematuro, que pode ou não ser precedido pela ruptura prematura das membranas antes do trabalho de parto. As mulheres restantes que dão à luz prematuramente têm um parto prematuro eletivo quando se considera que isso é do interesse fetal ou materno (por exemplo, restrição de crescimento extrema no bebê ou condições maternas como pré-eclâmpsia).

Fatores de risco²

• Baixo status socioeconômico.

• Raça negra.

• Índice de massa corporal baixo antes da gravidez (19,8 ou menos).

• O trabalho da mãe é fisicamente extenuante.

• Uso de cocaína ou heroína.

• Anomalias uterinas.

• Distúrbios médicos - por exemplo, doença da tireoide, diabetes mellitus, hipertensão.

• Infecções do trato urinário e genital; infecções sexualmente transmissíveis.

• Doença periodontal.

• História da cirurgia abdominal.

• Histórico de conização cervical ou procedimento de excisão eletrocirúrgica em alça da zona de transformação cervical.

• Histórico de parto prematuro.

• Intervalo curto entre gestações (menos de 18 meses entre as gestações).

• Gravidez de gestação múltipla.

• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio.

• Colo do útero encurtado (menos de 25 mm antes das 28 semanas de gestação).

• Sangramento vaginal causado por descolamento prematuro da placenta ou placenta prévia.

No mundo todo, o maior fator de risco é a infecção, principalmente por malária, teste de HIV e micoplasma.

Mulheres grávidas podem apresentar um histórico de contrações dolorosas. Indicações adicionais de trabalho de parto prematuro podem ser obtidas através de histórico e exame.

História

• Duração do tempo em que as contrações foram experimentadas.

• Intervalo entre as contrações.

• Sangramento ou perda de líquido amniótico.

• Histórico obstétrico anterior - qualquer parto prematuro anterior.

• Histórico da gravidez atual - infecções, sangramento, dor, feto único ou múltiplos fetos.

• Histórico de tabagismo.

Exame

• O exame com espéculo pode revelar dilatação do colo do útero e/ou vazamento de líquido amniótico através do colo do útero.

• Exame digital:
  

  • Este não deve ser ser realizado se for pensado que as membranas se romperam, pois isso aumentará o risco de infecção para o feto.

  • Se as membranas não tiverem rompido, no entanto, o exame vaginal deve ser realizado, pois é a melhor maneira de avaliar o início do trabalho de parto prematuro.

Mulheres com membranas intactas

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda:

• Avaliar mulheres que relatam sintomas de trabalho de parto prematuro com membranas intactas, incluindo exame com espéculo, seguido de exame vaginal digital se a extensão da dilatação cervical não puder ser avaliada. Se for previsto um teste de fibronectina fetal, a coleta deve ser feita antes de qualquer exame vaginal digital.

• Se a avaliação sugerir suspeita de trabalho de parto prematuro e a gravidez for de 29+6 semanas ou menos, aconselhe tratamento para trabalho de parto prematuro.

• Se a avaliação sugerir suspeita de trabalho de parto prematuro e 30+0 semanas de gravidez ou mais, considere a medição do comprimento cervical por ultrassom transvaginal como um teste diagnóstico para determinar a probabilidade de parto dentro de 48 horas:

  • Se o comprimento cervical for superior a 15 mm, é improvável que seja trabalho de parto prematuro.

  • Se o comprimento cervical for de 15 mm ou menos, diagnosticar trabalho de parto prematuro.

• Considere o teste de fibronectina fetal como um teste diagnóstico para determinar a probabilidade de parto dentro de 48 horas para mulheres com 30+0 semanas de gravidez ou mais, se a medição do comprimento cervical por ultrassom transvaginal for indicada, mas não estiver disponível ou não for aceitável:

  • Se a fibronectina fetal for negativa (50 ng/ml ou menos), é improvável que ocorra trabalho de parto prematuro.

  • Se a fibronectina fetal for positiva (mais de 50 ng/ml), diagnosticar trabalho de parto prematuro.

• Se houver suspeita de trabalho de parto prematuro e 30+0 semanas ou mais não tiver medição do comprimento cervical por ultrassom transvaginal ou teste de fibronectina fetal para excluir trabalho de parto prematuro, ofereça tratamento consistente com trabalho de parto prematuro.

• Não use a medição do comprimento cervical por ultrassom transvaginal e o teste de fibronectina fetal em combinação para diagnosticar trabalho de parto prematuro.

Ruptura prematura das membranas pré-termo (P-PROM)

• Se houver sintomas sugestivos de P-PROM, ofereça um exame com espéculo para verificar o acúmulo de líquido amniótico e, se for observado acúmulo de líquido amniótico, não realize nenhum teste diagnóstico, mas ofereça cuidados consistentes com a mulher tendo P-PROM (veja abaixo).

• Se o acúmulo de líquido amniótico não for observado, realize um teste de proteína de ligação do fator de crescimento semelhante à insulina-1 ou um teste de alfa-microglobulina placentária-1 do fluido vaginal.

• Se os resultados do teste de proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina-1 ou de alfa-microglobulina placentária-1 forem positivos, não use apenas os resultados do teste para decidir qual cuidado oferecer à mulher, mas também considere a condição clínica, histórico médico e de gravidez e idade gestacional, e:

  • Oferecer cuidados consistentes com a mulher com P-PROM (veja abaixo sobre antibióticos profiláticos antenatais, identificação de infecção em mulheres e corticosteroides maternos); ou

  • Reavaliar o status diagnóstico da mulher em um momento posterior.

• Se os resultados do teste de proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina-1 ou de alfa-microglobulina placentária-1 forem negativos e nenhum líquido amniótico for observado, não ofereça antibióticos profiláticos antenatais. Aconselhe a retornar para reavaliação se houver quaisquer outros sintomas sugestivos de P-PROM ou trabalho de parto prematuro.

• Não use nitrazina para diagnosticar P-PROM.

• Não realize testes diagnósticos para P-PROM se o trabalho de parto se estabelecer em uma mulher relatando sintomas sugestivos de P-PROM.

Identificando infecção em mulheres com P-PROM

Utilize avaliação clínica e testes (proteína C-reativa, contagem de leucócitos e frequência cardíaca fetal usando cardiotocografia) para diagnosticar infecção intrauterina em mulheres com P-PROM. Não use nenhum desses isoladamente para confirmar ou excluir infecção intrauterina em mulheres com P-PROM.

Se a avaliação clínica ou qualquer um dos testes forem inconsistentes, continue a observar a mulher e considere repetir os testes.

Uma vez feito o diagnóstico de trabalho de parto prematuro, a prioridade deve ser garantir que a gestante seja transportada para a instalação mais segura disponível para o parto de um bebê prematuro:

• Se a paciente estiver em casa e o trabalho de parto parecer bem estabelecido, ou se o feto for visualizado durante o exame, uma parteira e uma ambulância devem ser chamadas.

• Se o paciente estiver no hospital, a equipe de emergência pediátrica deve ser alertada.

Uma revisão Cochrane sobre antibióticos profiláticos para inibir o trabalho de parto prematuro com membranas intactas não demonstrou nenhum benefício em desfechos neonatais importantes com o uso de antibióticos profiláticos para mulheres em trabalho de parto prematuro com membranas intactas, embora a infecção materna possa ser reduzida. Preocupante foi a constatação de danos a curto e longo prazo para os filhos de mães expostas a antibióticos.³

Medicamentos tocolíticos

• Considere o uso de nifedipina para tocolise se estiver entre 24+0 e 25+6 semanas com membranas intactas e suspeita de trabalho de parto prematuro.

• Ofereça nifedipina para tocolise se entre 26+0 e 33+6 semanas com membranas intactas e suspeita ou diagnóstico de trabalho de parto prematuro.

• Se a nifedipina for contraindicada, ofereça antagonistas dos receptores de ocitocina para tocolise.

• Não ofereça betamiméticos para tocolise.

Corticosteroides

A NICE recomenda:

• Se entre 22+0 e 23+6 semanas e suspeita ou trabalho de parto prematuro estabelecido, e parto prematuro planejado ou P-PROM, discuta o uso de corticosteroides maternos no contexto de circunstâncias individuais.

• Ofereça corticosteroides maternos se estiver entre 24+0 e 33+6 semanas com trabalho de parto prematuro suspeito, diagnosticado ou estabelecido, e parto prematuro planejado ou tiver P-PROM.

• Considere corticosteroides maternos se estiver entre 34+0 e 35+6 semanas com trabalho de parto prematuro suspeito, diagnosticado ou estabelecido, e parto prematuro planejado ou tiver P-PROM.

• Considere um único curso repetido de corticosteroides maternos para mulheres com menos de 34+0 semanas de gravidez que:

  • Já teve um curso de corticosteroides quando isso foi há mais de sete dias; e

  • Em risco muito alto de dar à luz nas próximas 48 horas.

• Se menos de 30+0 semanas ou se houver suspeita de restrição de crescimento, leve em consideração o possível impacto no crescimento fetal de um curso repetido de corticosteroides maternos.

• Não administre mais de dois cursos de corticosteroides maternos para parto prematuro.

Sulfato de magnésio para neuroproteção

Foi demonstrado que o sulfato de magnésio não é um tocolítico eficaz; no entanto, ele reduz o risco de paralisia cerebral.

• A diretriz do NICE não recomenda o uso de sulfato de magnésio por mais de 24 horas. Mas se a incerteza em relação ao momento exato do parto resultar em administração repetida, siga o conselho de segurança do MHRA sobre o uso prolongado ou repetido de sulfato de magnésio na gravidez.

• Se entre 23+0 e 23+6 semanas e trabalho de parto prematuro estabelecido ou parto prematuro planejado dentro de 24 horas, discuta o sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê. Ofereça sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê se estiver entre 24+0 e 29+6 semanas de gravidez, e trabalho de parto prematuro estabelecido, ou parto prematuro planejado dentro de 24 horas.

• Considere o sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê se estiver entre 30+0 e 33+6 semanas, e em trabalho de parto prematuro estabelecido, ou com um parto prematuro planejado dentro de 24 horas.

• Administre um bolus intravenoso de 4 g de sulfato de magnésio durante 15 minutos, seguido de uma infusão intravenosa de 1 g por hora até o nascimento ou por 24 horas (o que ocorrer primeiro). Monitore sinais clínicos de toxicidade por magnésio pelo menos a cada quatro horas, registrando pulso, pressão arterial, frequência respiratória e reflexos tendinosos profundos (por exemplo, patelar).

• Se uma mulher tiver ou desenvolver oligúria ou outras evidências de insuficiência renal, monitore mais frequentemente a toxicidade do magnésio e reduza ou interrompa a dose de sulfato de magnésio.

Cerclagem cervical de emergência¹

• Visa atrasar o nascimento, aumentando assim a probabilidade de sobrevivência do bebê e reduzindo a morbidade neonatal grave.

• Não ofereça cerclagem cervical de emergência a mulheres com sinais de infecção, sangramento vaginal ativo ou contrações uterinas.

• Considere a cerclagem cervical de emergência para mulheres entre 16+0 e 27+6 semanas com colo do útero dilatado e membranas fetais expostas, mas não rompidas. Também leve em conta a idade gestacional (os benefícios provavelmente serão maiores para gestações mais precoces) e a extensão da dilatação cervical. Discuta com um obstetra consultor e um pediatra consultor.

Trabalho de parto e parto

Se a apresentação do bebê for cefálica, então a maioria dos bebês prematuros será entregue com segurança por via vaginal, com apenas alguns necessitando de parto por cesariana.⁴

Para mulheres com trabalho de parto prematuro suspeito, diagnosticado ou estabelecido, não há benefícios ou malefícios conhecidos para o bebê decorrentes do parto cesáreo, mas as evidências são muito limitadas.

Considere o parto cesáreo para mulheres que apresentem trabalho de parto prematuro suspeito, diagnosticado ou estabelecido entre 26+0 e 36+6 semanas de gestação com apresentação pélvica.

Monitoramento da frequência cardíaca fetal será necessário durante o trabalho de parto, com ultrassom externo ou ausculta intermitente. Nem os eletrodos de couro cabeludo fetal nem a amostragem de sangue fetal são geralmente recomendados abaixo de 34⁺⁰ semanas de gestação.

Momento do clampeamento do cordão para bebês prematuros (nascidos por via vaginal ou cesariana):

• Aguarde pelo menos 60 segundos antes de clampear o cordão de bebês prematuros, a menos que existam condições maternas ou fetais específicas que exijam clampeamento mais cedo.

• Posicione o bebê no nível ou abaixo do nível da placenta antes de clampear o cordão.

• Bebês nascidos prematuramente têm altas taxas de mortalidade neonatal e infantil, e o risco de mortalidade aumenta à medida que a idade gestacional ao nascer diminui.

• Bebês que sobrevivem ao nascimento prematuro têm taxas aumentadas de deficiência. Estudos recentes do Reino Unido comparando coortes nascidas em 1995 e 2006 mostraram taxas melhoradas de sobrevivência (de 40% para 53%) para nascimentos extremamente prematuros (nascidos entre 22 e 26 semanas). As taxas de deficiência nos sobreviventes permaneceram amplamente inalteradas durante este período.

• A principal consequência a longo prazo da prematuridade é a deficiência neurodesenvolvimental. Embora o risco para a criança individual seja maior para aquelas nascidas nas idades gestacionais mais precoces, o ônus global das deficiências neurodesenvolvimentais depende do número de bebês nascidos em cada uma dessas gestações, sendo assim maior para bebês nascidos entre 32 e 36 semanas, menor para aqueles nascidos entre 28 e 31 semanas, e menor ainda para aqueles nascidos com menos de 28 semanas de gestação.

Tanto a progesterona intravaginal quanto a cerclagem cervical são usadas profilaticamente para prevenir P-PROM em diferentes circunstâncias. Veja o Ruptura Prematura de Membranas Pré-termo artigo para mais detalhes. NICE recomenda:

Cuidado de mulheres em risco de trabalho de parto prematuro

• Oferecer progesterona vaginal profilática ou cerclagem cervical profilática para mulheres que apresentam ambos:

  • Um histórico de parto prematuro espontâneo (até 34+0 semanas de gestação) ou perda (a partir de 16+0 semanas de gestação), e

  • Ultrassonografia transvaginal realizada entre 16+0 e 24+0 semanas de gestação mostra um comprimento cervical de 25 mm ou menos.

• Considere progesterona vaginal profilática para mulheres que atendem a um desses critérios, mas não ambos.

• Ao usar progesterona vaginal, inicie o tratamento entre 16+0 e 24+0 semanas de gestação e continue até pelo menos 34 semanas.

• Considere a cerclagem cervical profilática se uma ultrassonografia transvaginal realizada entre 16+0 e 24+0 semanas de gestação mostrar um comprimento cervical de 25 mm ou menos, e houver histórico de ruptura prematura pré-trabalho de parto das membranas (P-PROM) em uma gravidez anterior ou histórico de trauma cervical.

Antibióticos profiláticos antenatais para mulheres com P-PROM

• Como profilaxia para infecção intrauterina, ofereça às mulheres com P-PROM eritromicina oral 250 mg 4 vezes ao dia por um máximo de 10 dias ou até que a mulher esteja em trabalho de parto estabelecido (o que ocorrer primeiro).

• Para mulheres com P-PROM que não podem tolerar eritromicina ou para as quais a eritromicina é contraindicada, considere uma penicilina oral por um máximo de 10 dias ou até que a mulher esteja em trabalho de parto estabelecido (o que ocorrer primeiro).

• Não ofereça co-amoxiclav para mulheres com P-PROM como profilaxia para infecção intrauterina.