Hemoglobinúria paroxística a frio

A hemoglobinúria paroxística a frio (HPF) é uma anemia hemolítica autoimune, causado por imunoglobulinas que reagem ao frio. Afeta principalmente crianças e tende a causar uma doença bastante grave, mas transitória. O gatilho usual para a formação da imunoglobulina G (IgG) policlonal que reage ao frio autoanticorpos é um episódio de infecção. O episódio geralmente, mas nem sempre, segue um período de exposição ao frio. Normalmente é um problema pós-infeccioso ou pós-vacinação transitório que se resolve, mas pode causar morbidade significativa. O grau de hemólise é variável, mas pode levar a um início agudo de hemólise intravascular e hemoglobinúria.

A reatividade cruzada (entre anticorpos formados contra antígenos microbianos e o antígeno P da membrana das células vermelhas) induz hemólise intravascular através da ativação do complemento. Os anticorpos detectáveis no sangue daqueles que sofrem de PCH são conhecidos como 'anticorpos de Donath-Landsteiner'.¹

Epidemiologia

• É uma doença muito rara; não existem dados confiáveis sobre a incidência na população, mas acredita-se que seja responsável por cerca de 40% de todas as anemias hemolíticas autoimunes que afetam crianças (percentagem menor para adultos).² As anemias hemolíticas autoimunes são, no entanto, muito raras, com uma incidência anual de <1 por 100.000 habitantes.³

• Embora a grande maioria dos casos ocorra em crianças, adultos raramente podem ser afetados.⁴ A forma aguda e transitória de hemoglobinúria paroxística a frio (de longe a apresentação moderna mais comum) é muito mais comum em crianças do que em adultos.

• Infecções virais - sarampo, caxumba, adenovírus, catapora, influenza A, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr.

• Infecções bacterianas - Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Treponema pallidum (uma forma crônica recorrente está associada a secundária, terciária ou congênita sífilis).

• Síndrome pós-vacinação - particularmente a vacina contra o sarampo.

• Raramente, quando afeta adultos, pode ser precipitado por um neoplasma subjacente.

• Forma muito rara de doença autoimune crônica idiopática/primária (geralmente vista em adultos).

Sintomas

• Frequentemente, há um histórico consistente com infecção respiratória ou outra infecção viral/bacteriana aguda anterior. Após um período de exposição ao frio, os sintomas surgem minutos a horas depois.

• Alguns pacientes sofrem da síndrome sem um histórico claro de resfriamento.

• Icterícia e a passagem de urina escura - vermelha ou marrom-avermelhada - sugere fortemente o diagnóstico em conjunto com os seguintes sintomas:
  

  • Inicialmente, há uma hemólise abrupta e frequentemente maciça, levando a um grave mal-estar constitucional.

  • Características como febre, calafrios, dor nas costas/pernas/dor abdominal, dor de cabeça, náusea, dor e espasmo esofágico, vômito e diarreia são relativamente comuns.

• A oclusão vasomotora causa urticária após exposição ao frio, parestesias das mãos e pés, cianose periférica, fenômeno de Raynaud e infarto periférico com gangrena.

• Anemia pode fazer com que os pais percebam a palidez do filho, ou pode levar a cansaço, esforço de esforço e má alimentação em bebês/lactentes.

• Oligúria ou anúria pode ser uma característica de apresentação.

• Homens adultos afetados podem sofrer impotência devido à oclusão microvascular.

• A hemoglobinúria não ocorre nos casos menos graves, portanto, icterícia e urina escura nem sempre estão presentes.

Sinais

• Pode haver um erupção urticariforme ou um exantema devido a precipitação doença viral.

• Na fase aguda, haverá febre alta, frequentemente >40°C.

• Palidez e taquicardia provavelmente estarão presentes e o abdômen deve ser examinado em busca de evidências de hepatosplenomegalia (possível neoplasia subjacente).

• Linfonodo as áreas devem ser examinadas e o tórax verificado para evidências de infecção atual.

• A condição costumava estar fortemente associada à sífilis congênita antes de seu declínio em países desenvolvidos; pode haver sinais de sífilis congênita, especialmente para crianças em/de países com alta incidência de sífilis.²

Uma grande série de acompanhamento encontrou associações ocasionais com distúrbios linfoproliferativos, doença do colágeno, síndrome mielodisplásica, reação hemolítica transfusional tardia e outros tipos de autoimune anemia hemolítica.⁵

• Anemia hemolítica autoimune induzida por anticorpos quentes/hemólise induzida por drogas.

• Outras causas de aguda anemia aguda na infância.

• Doença de aglutininas frias (a outra síndrome hemolítica criopática importante; afeta adultos e tende a causar doença leve ou subclínica).

• Síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS).

• Distúrbios linfoproliferativos.

• Linfoma não-Hodgkin.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Distúrbios renais em crianças causando hematúria.

• Hemoglobinúria paroxística noturna.

• Severa malária.

• Sífilis.

As investigações incluem a avaliação da anemia hemolítica e a identificação de qualquer causa subjacente.

• Urinálise: a hemoglobinúria estará presente em graus variados na apresentação; examine a urina quanto à cor e use a fita reagente para hemoglobina, proteinúria também pode ocorrer.

• Hemograma completo: pode apresentar um quadro anêmico agudo, variando de leve a grave. Geralmente padrão normocrômico, normocítico. Pode aparecer como anemia macrocítica durante a fase hemolítica aguda. Paradoxalmente, para uma anemia hemolítica, muitas vezes há uma contagem baixa de reticulócitos nos estágios iniciais. Subsequentemente, a reticulocitose tende a ocorrer à medida que a medula expulsa células para substituir aquelas que foram perdidas. A contagem de leucócitos pode ser baixa nos estágios iniciais, mas tende a ser normal ou alta se a infecção for um fator.

• Filme de sangue: mostra esferócitos, policromasia, células vermelhas nucleadas e, ocasionalmente, eritrofagocitose mediada por neutrófilos.

• Bioquímica: bilirrubina indireta, desidrogenase láctica (LDH) e hemoglobina plasmática estão elevadas devido à hemólise.

• Detecção de autoanticorpos: um teste especializado de antiglobulina indireta IgG realizado a baixa temperatura pode detectar anticorpos anti-P Donath-Landsteiner. O teste hemolítico bitemperatura de Donath-Landsteiner não é muito sensível, mas bastante específico, especialmente se utilizar as células de um paciente com hemoglobinúria paroxística noturna. As hemácias do paciente são incubadas com soro e complemento a baixa temperatura e depois à temperatura corporal; a presença de hemólise indica um teste positivo.

• Tipagem sanguínea: agrupar e salvar em caso de necessidade de transfusão. A compatibilização pode ser difícil, pois o autoanticorpo pode aglutinar células doadoras que normalmente não seriam reativas. Pode ser necessário o envolvimento de um especialista em medicina transfusional.

• Teste de Coombs direto: é negativo.

• Crianças suspeitas de sofrer da condição devem ser encaminhadas urgentemente para o serviço pediátrico agudo local.

• Mantenha o paciente aquecido com as extremidades cobertas durante a fase aguda da doença.

• Transfusão de sangue:
  

  • Anemia grave ou sintomática é uma indicação para transfusão de sangue.

  • A prova cruzada requer atenção especial devido ao efeito interferente do autoanticorpo. A maioria das doações de sangue armazenadas são positivas para o antígeno P, mas podem ser usadas com segurança na maioria dos casos, após rigorosos testes especializados.

  • Transfusões deve ser administrado lavado, aquecido e no formato de células embaladas. Se houver suspeita de infecção bacteriana ativa, trate com antibióticos intravenosos apropriados.

• Complicações renais, como necrose tubular aguda podem ocorrer e, em alguns casos, é necessário o parecer de um especialista.

• Deve-se prestar muita atenção ao estado dos fluidos e considerar a alcalinização da urina.

• Esteroides são ocasionalmente usados, mas não há boas evidências de sua eficácia.

• Após a fase aguda, os pacientes devem ser acompanhados por alguns meses na clínica de hematologia. Eles podem necessitar de revisões diárias/semanalmente no início. Contagens sanguíneas regulares e outros testes serão usados para verificar se o problema está se resolvendo.

• A síndrome pode recorrer e os pacientes devem ser aconselhados a evitar a exposição ao frio durante este período.

• A ingestão de ácido fólico através da dieta ou suplementação pode ser um complemento útil e presumivelmente inofensivo e barato durante/após a doença hemolítica aguda em crianças. Nas formas crônicas raras (geralmente em adultos), é aconselhada a suplementação contínua de folato.²

• Anemia grave e aguda

• Falência de órgãos devido à anemia, por exemplo parada cardíaca ou insuficiência respiratória.

• Insuficiência renal aguda.

• A morte devido a uma crise hemolítica aguda pode ocorrer, mas é incomum.

• Crianças que apresentam um início pós-infeccioso agudo geralmente têm um excelente prognóstico, pois a doença é transitória e autolimitada.

• A doença idiopática em adultos é frequentemente crônica, mas relativamente leve.

• A doença associada ao câncer em adultos se resolve se a malignidade relevante responder ao tratamento.

• Após episódios agudos, as crianças devem evitar a exposição ao frio por alguns meses. O mesmo se aplica a adultos com formas crônicas da doença.

• A conscientização dos sintomas de remissão e anemia que devem motivar a procura de atenção médica deve ser discutida com o paciente.