Hemoglobinúria paroxística a frio

Paroxysmal cold haemoglobinuria (PCH) is an anemia hemolítica autoimune, caused by cold-reacting immunoglobulins. It primarily affects children and tends to cause quite severe, but transient, disease. The usual trigger for the formation of the cold-reacting polyclonal immunoglobulin G (IgG) autoanticorpos is an episode of infection. The episode usually, but not always, follows a period of exposure to cold. It is usually a transient postinfectious or postvaccination problem that resolves, but it may cause significant morbidity. The degree of haemolysis is variable but may lead to an acute onset of intravascular haemolysis and haemoglobinuria.

Cross-reactivity (between antibodies formed against microbial antigens and the red-cell membrane P-antigen) induces intravascular haemolysis through complement activation. The antibodies detectable in the blood of those who suffer from PCH are known as 'Donath-Landsteiner antibodies'.¹

Epidemiologia

• É uma doença muito rara; não existem dados confiáveis sobre a incidência na população, mas acredita-se que seja responsável por cerca de 40% de todas as anemias hemolíticas autoimunes que afetam crianças (percentagem menor para adultos).² Autoimmune haemolytic anaemias are, however, very rare, with an annual incidence of <1 per 100,000 population.³

• Embora a grande maioria dos casos ocorra em crianças, adultos raramente podem ser afetados.⁴ The acute, transient form of paroxysmal cold haemoglobinuria (by far the most usual modern presentation) is much more common in children than in adults.

• Viral infections - sarampo, caxumba, adenovirus, catapora, influenza A, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr.

• Bacterial infections - Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Treponema pallidum (a chronic recurrent form is associated with secondary, tertiary or congenital sífilis).

• Síndrome pós-vacinação - particularmente a vacina contra o sarampo.

• Raramente, quando afeta adultos, pode ser precipitado por um neoplasma subjacente.

• Forma muito rara de doença autoimune crônica idiopática/primária (geralmente vista em adultos).

Sintomas

• Frequentemente, há um histórico consistente com infecção respiratória ou outra infecção viral/bacteriana aguda anterior. Após um período de exposição ao frio, os sintomas surgem minutos a horas depois.

• Alguns pacientes sofrem da síndrome sem um histórico claro de resfriamento.

• Icterícia and the passage of dark urine - red or reddy-brown - strongly suggest the diagnosis in conjunction with the following symptoms:
  

  • Inicialmente, há uma hemólise abrupta e frequentemente maciça, levando a um grave mal-estar constitucional.

  • Features such as febre, calafrios, dor nas costas/pernas/dor abdominal, dor de cabeça, náusea, dor e espasmo esofágico, vômito e diarreia são relativamente comuns.

• Vasomotor occlusion causes urticaria after cold exposure, paraesthesiae of the hands and feet, cianose periférica, fenômeno de Raynaud and peripheral infarction with gangrena.

• Anemia may cause parents to notice their child's pallor, or it may lead to tiredness, exertional de esforço and poor alimentação in babies/infants.

• Oligúria or anuria may be a presenting feature.

• Affected adult males may suffer impotência due to microvascular occlusion.

• A hemoglobinúria não ocorre nos casos menos graves, portanto, icterícia e urina escura nem sempre estão presentes.

Sinais

• There may be an erupção urticariforme or an exanthem due to precipitating doença viral.

• Na fase aguda, haverá febre alta, frequentemente >40°C.

• Pallor and tachycardia are likely to be present and the abdomen should be examined for evidence of hepatosplenomegalia (possible underlying neoplasm).

• Linfonodo areas should be examined and the chest checked for evidence of current infection.

• A condição costumava estar fortemente associada à sífilis congênita antes de seu declínio em países desenvolvidos; pode haver sinais de sífilis congênita, especialmente para crianças em/de países com alta incidência de sífilis.²

A large follow-up series found occasional associations with distúrbios linfoproliferativos, doença do colágeno, síndrome mielodisplásica, delayed haemolytic transfusion reaction and other types of autoimmune anemia hemolítica.⁵

• Anemia hemolítica autoimune induzida por anticorpos quentes/hemólise induzida por drogas.

• Other causes of acute anemia aguda na infância.

• Doença de aglutininas frias (the other major cryopathic haemolytic syndrome; it affects adults and tends to cause mild or subclinical illness).

• Síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS).

• Distúrbios linfoproliferativos.

• Linfoma não-Hodgkin.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Distúrbios renais in children causing hematúria.

• Hemoglobinúria paroxística noturna.

• Estenose malária.

• Sífilis.

As investigações incluem a avaliação da anemia hemolítica e a identificação de qualquer causa subjacente.

• Urinálise: haemoglobinuria will be present to varying degrees at presentation; examine the urine for colour and dipstick for haemoglobin, proteinúria may also occur.

• Hemograma completo: may show acute anaemic picture, ranging from mild to severe. Usually normochromic, normocytic pattern. May appear as anemia macrocítica during acute haemolytic phase. Paradoxically for a haemolytic anaemia, there is often a low reticulocyte count in the early stages. Subsequently reticulocytosis tends to occur as the marrow pushes out cells to replace those that have been lost. White cell count can be low in early stages but tends to be normal or high if infection is a factor.

• Filme de sangue: mostra esferócitos, policromasia, células vermelhas nucleadas e, ocasionalmente, eritrofagocitose mediada por neutrófilos.

• Bioquímica: indirect indireta, desidrogenase láctica (LDH) e hemoglobina plasmática estão elevadas devido à hemólise.

• Detecção de autoanticorpos: um teste especializado de antiglobulina indireta IgG realizado a baixa temperatura pode detectar anticorpos anti-P Donath-Landsteiner. O teste hemolítico bitemperatura de Donath-Landsteiner não é muito sensível, mas bastante específico, especialmente se utilizar as células de um paciente com hemoglobinúria paroxística noturna. As hemácias do paciente são incubadas com soro e complemento a baixa temperatura e depois à temperatura corporal; a presença de hemólise indica um teste positivo.

• Tipagem sanguínea: agrupar e salvar em caso de necessidade de transfusão. A compatibilização pode ser difícil, pois o autoanticorpo pode aglutinar células doadoras que normalmente não seriam reativas. Pode ser necessário o envolvimento de um especialista em medicina transfusional.

• Teste de Coombs direto: é negativo.

• Crianças suspeitas de sofrer da condição devem ser encaminhadas urgentemente para o serviço pediátrico agudo local.

• Mantenha o paciente aquecido com as extremidades cobertas durante a fase aguda da doença.

• Transfusão de sangue:
  

  • Anemia grave ou sintomática é uma indicação para transfusão de sangue.

  • A prova cruzada requer atenção especial devido ao efeito interferente do autoanticorpo. A maioria das doações de sangue armazenadas são positivas para o antígeno P, mas podem ser usadas com segurança na maioria dos casos, após rigorosos testes especializados.

  • Transfusões should be given washed, warmed and in packed-cell format. If active bacterial infection is suspected then treat with appropriate intravenous antibiotics.

• Renal complications such as necrose tubular aguda may occur and expert input is needed in some cases.

• Deve-se prestar muita atenção ao estado dos fluidos e considerar a alcalinização da urina.

• Esteroides are occasionally used but there is no good evidence for their effectiveness.

• Após a fase aguda, os pacientes devem ser acompanhados por alguns meses na clínica de hematologia. Eles podem necessitar de revisões diárias/semanalmente no início. Contagens sanguíneas regulares e outros testes serão usados para verificar se o problema está se resolvendo.

• A síndrome pode recorrer e os pacientes devem ser aconselhados a evitar a exposição ao frio durante este período.

• A ingestão de ácido fólico através da dieta ou suplementação pode ser um complemento útil e presumivelmente inofensivo e barato durante/após a doença hemolítica aguda em crianças. Nas formas crônicas raras (geralmente em adultos), é aconselhada a suplementação contínua de folato.²

• Anemia grave e aguda

• Organ failure due to anaemia, eg parada cardíaca ou insuficiência respiratória.

• Insuficiência renal aguda.

• A morte devido a uma crise hemolítica aguda pode ocorrer, mas é incomum.

• Crianças que apresentam um início pós-infeccioso agudo geralmente têm um excelente prognóstico, pois a doença é transitória e autolimitada.

• A doença idiopática em adultos é frequentemente crônica, mas relativamente leve.

• A doença associada ao câncer em adultos se resolve se a malignidade relevante responder ao tratamento.

• Após episódios agudos, as crianças devem evitar a exposição ao frio por alguns meses. O mesmo se aplica a adultos com formas crônicas da doença.

• A conscientização dos sintomas de remissão e anemia que devem motivar a procura de atenção médica deve ser discutida com o paciente.