Aspiração de derrame pleural

Sinônimo: toracocentese, punção pleural

Veja também o separado Derrame pleural .

O que é aspiração de derrame pleural?

A aspiração pleural (toracocentese) é a aspiração de um derrame pleural do espaço pleural. As indicações para aspiração pleural incluem auxiliar no diagnóstico de um derrame pleural unilateral, suspeito de ser exsudativo, ou excluir empiema, pois isso requer drenagem intercostal urgente.

A aspiração de derrame pleural percutâneo é realizada:

Investigar a causa do derrame pleural

As diretrizes da British Thoracic Society (BTS) sugerem que a aspiração pleural deve ser reservada para a investigação de derrames pleurais exsudativos unilaterais. Não deve ser realizada se houver suspeita de derrame transudativo unilateral ou bilateral, a menos que haja características atípicas ou falha na resposta à terapia.¹

Como alívio dos sintomas de falta de ar

• A descompressão urgente do espaço pleural pode ser necessária para aliviar a dificuldade respiratória.²

• A repetida 'drenagem' de fluidos pode ser útil nos cuidados paliativos. No entanto, há uma alta taxa de recorrência se a pleurodese (instilação intrapleural de um esclerosante) não for realizada simultaneamente.³

• Volume muito pequeno de fluido.

• Diátese hemorrágica.

• Terapia anticoagulante.

• Ventilação mecânica (aumento da probabilidade de pneumotórax hipertensivo ou fístula broncopleural se o pulmão for perfurado).

• Doença cutânea sobre o local proposto para punção da pele.

Pulmões e vias aéreas - derrame pleural

Isso pode ser realizado na clínica ou à beira do leito.¹

A orientação radiológica (particularmente usando ultrassom) é cada vez mais utilizada e reduz o risco de complicações.⁴

• Sente o paciente o mais ereto possível. Um travesseiro pode ser usado para apoiar os braços e a cabeça em uma mesa ou sofá ajustável. Se o paciente se inclinar muito para frente, aumenta o risco de lesão no fígado/baço.

• Use uma técnica asséptica durante todo o procedimento.

• Use a percussão para determinar o nível superior do fluido.

• O local convencional para aspiração é posteriormente, aproximadamente 10 cm lateral à coluna (linha média escapular) e 1-2 espaços intercostais abaixo do nível superior do fluido.

• Marque o local e limpe a área usando antisséptico.

• Use anestésico local (5-10 ml de lidocaína a 1%) para infiltrar a pele e os tecidos subjacentes. Uma agulha 25G pode ser usada para isso.

• Evite os nervos e vasos intercostais que correm imediatamente abaixo da costela inserindo a agulha logo acima da borda superior da costela, abaixo da sua marca.

• Você pode confirmar a localização correta para a aspiração pleural aspirando uma pequena quantidade de líquido através desta agulha menor.

• Anexe uma agulha 21G a uma seringa de 50 ml.

• Novamente, evite os nervos e vasos intercostais inserindo a agulha logo acima da borda superior da costela abaixo da sua marca. Aspire enquanto avança a agulha.

• 50-100 ml de fluido geralmente é adequado para fins de diagnóstico.

• Observe o fluido obtido e note qualquer odor: fluido purulento sugere empiema; fluido leitoso e opalescente sugere quilotórax; fluido visivelmente sanguinolento sugere hemotórax; infecção anaeróbica tem um odor pungente.

• Separe o líquido pleural em diferentes frascos estéreis para serem enviados para bioquímica, microbiologia, citologia ± imunologia. Parte do líquido também deve ser adicionada a frascos de hemocultura.

• Uma radiografia de tórax pós-procedimento para verificar pneumotórax geralmente não é necessária, desde que o paciente esteja assintomático e o procedimento tenha sido descomplicado.

Se o procedimento estiver sendo realizado para aliviar a falta de ar, geralmente é necessário drenar um volume maior de líquido:

• Use uma cânula intravenosa 14G em vez da agulha 21G.

• Administre oxigênio e use oximetria de pulso durante todo o procedimento.

• Siga os mesmos passos acima.

• Quando a cânula for inserida, remova o estilete e conecte um kit de aspiração pleural fechado.

• O fluido ainda deve ser enviado para análise.

• É melhor remover o fluido lentamente.

• Monitore a pressão ou dor no peito durante a remoção de fluidos. Isso pode ser um sinal de aprisionamento pulmonar devido a um envolvimento pleural extenso ou obstrução endobrônquica, o que impedirá a reexpansão do pulmão quando o fluido for removido. Se isso ocorrer, interrompa o procedimento.

• Raramente, se mais de 1,5 litros de líquido forem drenados, mudanças de fluido podem causar instabilidade hemodinâmica ou edema pulmonar. O limite recomendado para drenagem de fluidos é de 1,5 litros.⁴

Um dreno torácico também pode ser inserido para drenagem de líquido pleural.⁵⁶

O BTS sugere as seguintes investigações iniciais:¹

Microbiologia

• É geralmente recomendado que amostras de líquido pleural de derrames pleurais de causa desconhecida sejam cultivadas para bactérias, micobactérias e fungos. No entanto, estudos confirmam que o rendimento positivo de esfregaços e culturas em amostras de líquido pleural é baixo na população em geral e em pacientes com câncer.⁷

• Envie um recipiente para coloração de Gram, coloração de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), microscopia, cultura e sensibilidade.

• Envie algum fluido em frascos de hemocultura (aumenta o rendimento, especialmente para organismos anaeróbicos).

Bioquímica

Envie um pote para proteína, desidrogenase láctica (LDH) e pH.

Citologia

• Envie uma amostra de 20 ml em um recipiente estéril para exame citológico. Alguns citologistas preferem que as amostras sejam enviadas em um frasco de citrato para evitar coágulos (consulte seu laboratório).

• A amostra precisa estar fresca.

• Derrames malignos podem ser diagnosticados apenas pela citologia do líquido pleural em 60% dos casos.⁸ Uma segunda amostra pode aumentar o rendimento diagnóstico.

Investigações adicionais devem ser solicitadas em circunstâncias específicas:

• Se houver suspeita de empiema, envie um pouco de fluido para centrifugação para diferenciar de quilotórax.

• Se houver suspeita de quilotórax, envie um pouco de fluido para centrifugação, níveis de colesterol e triglicerídeos e investigação para a presença de cristais de colesterol e quilomícrons.

• Se houver suspeita de hemotórax, ou se o líquido pleural estiver visivelmente sanguinolento, envie uma amostra do líquido para análise do nível de hematócrito.

• Se houver suspeita de doença reumática, envie algum fluido para níveis de glicose e complemento.

• Se houver suspeita de pancreatite, envie uma amostra de fluido para análise do nível de amilase.

Veja o artigo separado sobre Derrame pleural .

• Dor durante e após o procedimento no local da punção.

• Pneumotórax complica 12-30% das aspirações pleurais, mas o tratamento com dreno torácico é necessário em <5% desses casos.

• Vazamento de ar persistente.

• Sangramento (pode ser cutâneo ou intrapleural).

• Empiema.

• Punção inadvertida do fígado/baço.

• Edema pulmonar de reexpansão.

• Disseminação metastática maligna (rara).