Doença inflamatória pélvica

O que é doença inflamatória pélvica?

Doença inflamatória pélvica (DIP) é um termo geral para infecção do trato genital superior feminino, incluindo o útero, as trompas de Falópio e os ovários.

A DIP geralmente resulta de uma infecção ascendente a partir do colo do útero. É uma complicação comum e grave de algumas infecções sexualmente transmissíveis, especialmente clamídia e gonorreia. Pode danificar as trompas de Falópio e os tecidos dentro e ao redor do útero e dos ovários. A DIP não tratada pode levar a complicações graves, incluindo infertilidade, gravidez ectópica, formação de abscessos e dor pélvica crônica.

A prevalência exata da DIP é desconhecida, pois é subdiagnosticada e muitas vezes também é assintomática.

A Saúde Pública da Inglaterra (PHE) relatou as taxas de DIP em ambientes de GP na Inglaterra em 2011 da seguinte forma - há poucos dados novos desde então:

• A taxa geral de diagnósticos definitivos/prováveis de DIP entre mulheres de 15 a 44 anos foi de 176 diagnósticos por 100.000 pessoas-ano.

• As taxas de diagnósticos de DIP foram mais altas entre mulheres de 20 a 24 anos.

• As taxas de diagnósticos de DIP mostraram uma tendência de declínio entre 2000 e 2011.

Um estudo de 2021 descobriu que, entre 2009 e 2019, as taxas de DIP associada à clamídia diminuíram 58%, mas a DIP associada à gonorreia aumentou 34%.

A diminuição nas taxas de diagnóstico de DIP associada à clamídia pode refletir a redução do risco de DIP em faixas etárias elegíveis para triagem de clamídia através do Programa Nacional de Triagem de Clamídia, bem como o aumento dos testes de clamídia em clínicas de medicina geniturinária (GUM) e outros locais.

• As infecções pélvicas são frequentemente polimicrobianas. A DIP pode ser causada por micoplasmas genitais, flora vaginal endógena (bactérias anaeróbias e aeróbias), estreptococos aeróbios, Mycobacterium tuberculosis, e infecções sexualmente transmissíveis, como Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae.³

• A infecção genital por clamídia é atualmente a infecção sexualmente transmissível mais comum diagnosticada em clínicas de medicina geniturinária (GUM) no Reino Unido.

• A incidência de gonorreia está aumentando e, portanto, está se tornando uma causa mais comum de DIP.

• Outros organismos implicados na DIP incluem aqueles comumente associados à vaginose bacteriana - por exemplo, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. e outros anaeróbios. Actinomicetos fazem parte da flora vaginal normal e são uma causa rara de DIP.

• Fatores de risco para adquirir infecções sexualmente transmissíveis - por exemplo, idade jovem, novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, falta de contracepção de barreira, grupo socioeconômico mais baixo.

• Pode haver um risco aumentado em mulheres que tiveram um dispositivo contraceptivo intrauterino (DIU), mas apenas se inserido nos últimos 20 dias. O risco geral é baixo (<1% dos usuários de contracepção intrauterina). ³⁴

• Interrupção cirúrgica da gravidez.

O diagnóstico de DIP aguda feito apenas com base em sinais clínicos e resultados positivos de swab é de 65-90% tão preciso quando comparado ao diagnóstico laparoscópico. Muitos episódios de DIP passam despercebidos, pois as mulheres frequentemente apresentam sintomas ausentes, leves ou atípicos.

Sintomas

As seguintes características são sugestivas de DIP:

• Dor abdominal inferior bilateral.

• Dispareunia profunda.

• Sangramento vaginal anormal (pós-coital, intermenstrual ou menorragia).

• Corrimento vaginal ou cervical que é purulento.

Sinais

• Sensibilidade abdominal inferior (geralmente bilateral).

• Secreção cervical mucopurulenta e cervicite observadas no exame com espéculo.

• Sensibilidade ao movimento cervical e sensibilidade anexial no exame vaginal bimanual.

• Febre acima de 38°C (mas mulheres com DIP podem estar apiréticas).

Outros sintomas e sinais incluem náusea ou vômito, sintomas urinários, proctite e uma massa anexial.

Diagnóstico diferencial

• Outras causas de dor abdominal - por exemplo, aguda (náusea e vômito são observados com mais frequência do que com DIP), gravidez ectópica.

• Outras causas de sangramento vaginal anormal.

• Outras causas de corrimento vaginal - por exemplo, corpo estranho.

• Outras causas de dispareunia - por exemplo, endometriose.

• Teste de gravidez (mulheres grávidas com DIP devem ser internadas; gravidez ectópica pode ser confundida com DIP).

• Swabs cervicais para clamídia e gonorreia: um resultado positivo apoia o diagnóstico de DIP; no entanto, um resultado negativo não exclui DIP.

• Swabs endocervicais para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, o uso de testes de amplificação de ácido nucleico, quando disponíveis, é recomendado para todos os pacientes com suspeita de DIP.

• Uma VHS ou PCR elevada pode também apoiar um diagnóstico de DIP; no entanto, estes são testes inespecíficos e não fazem parte do diagnóstico usual de DIP na atenção primária.

• A biópsia endometrial e a ultrassonografia também podem ser úteis.

• A laparoscopia com visualização direta das trompas de Falópio é o melhor teste diagnóstico único, mas é um procedimento invasivo e obviamente não é apropriado na prática clínica de rotina.

• Análise de urina e urocultura para excluir infecção do trato urinário.

• Exames de ultrassom podem ser úteis para excluir outras condições.

• Doenças leves ou moderadas podem ser geridas em cuidados primários ou ambulatórios, enquanto doenças clinicamente graves requerem internação hospitalar para antibióticos intravenosos (IV).

• Forneça alívio adequado para a dor.

• Um DIU que já está no lugar não precisa ser removido para uma mulher com DIP leve ou moderada, mas isso deve ser feito se não houver melhora dentro de 48 - 72 horas após o início da terapia antibiótica. Um DIU deve ser removido se houver DIP grave, com consideração de contracepção de emergência se houve sexo sem preservativo nos últimos sete dias.

• Considere encaminhamento para uma clínica de GUM, para um exame completo de infecções sexualmente transmissíveis (HIV, etc), rastreamento de contatos e tratamento de parceiros sexuais.

Tratamento com antibióticos orais

• Não adie o tratamento com antibióticos enquanto aguarda os resultados dos testes se houver suspeita clínica de DIP.

• O tratamento tardio aumenta o risco de complicações a longo prazo, como gravidez ectópica, infertilidade e dor pélvica.

• Swabs negativos não excluem DIP e, portanto, não devem influenciar a decisão de tratar.

• Enfatize a importância de completar o curso de antibióticos para reduzir o risco de complicações a longo prazo.

• A escolha de um regime de tratamento apropriado pode ser influenciada por diretrizes locais, custo, preferência do paciente e gravidade da doença.

• Naqueles que não respondem ao tratamento, deve-se buscar urgentemente uma opinião de cuidados secundários.

A Associação Britânica para a Saúde Sexual e HIV (BASHH) recomenda o seguinte. ⁵⁶

Terapia de primeira linha:

• Ceftriaxona intramuscular 1 g dose única, seguida por via oral doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia mais metronidazol 400 mg duas vezes ao dia por 14 dias.

Terapia de segunda linha:

• Oral ofloxacina 400 mg duas vezes ao dia mais metronidazol oral 400 mg duas vezes ao dia por 14 dias.

• Oral moxifloxacina 400 mg uma vez ao dia por 14 dias.

O metronidazol é incluído em alguns esquemas para melhorar a cobertura contra bactérias anaeróbicas. Os anaeróbios são de importância relativamente maior em pacientes com DIP grave, e o metronidazol pode ser descontinuado naqueles pacientes com DIP leve ou moderada que não conseguem tolerá-lo.

Ofloxacina e moxifloxacina devem ser evitadas em pacientes que estão em alto risco de DIP gonocócica (por exemplo, quando o parceiro do paciente tem gonorreia, em doença clinicamente grave, após contato sexual no exterior) devido aos altos níveis de resistência às quinolonas.

Levofloxacina tem a vantagem de ser administrado uma vez ao dia (500 mg uma vez ao dia por 14 dias). Pode ser usado como uma alternativa mais conveniente ao ofloxacino.

Ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina são eficazes para o tratamento de C. trachomatis.

As quinolonas (ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina) podem causar efeitos colaterais incapacitantes e potencialmente permanentes envolvendo tendões, músculos, articulações e o sistema nervoso, e, portanto, são recomendadas apenas como terapia de segunda linha, exceto para o tratamento de M. genitalium-PID associada onde não há terapia alternativa disponível. A diretriz BASHH foi atualizada à luz do conselho de 2019 da Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) sobre o uso de antibióticos fluoroquinolonas, no entanto, em termos práticos, a falta de acesso à ceftriaxona IM nos cuidados primários significa que os médicos de clínica geral muitas vezes têm pouca opção a não ser usar um antibiótico fluoroquinolona. As quinolonas não são licenciadas para uso em pacientes com menos de 18 anos.

Regimes alternativos

• Ceftriaxona intramuscular 1 g imediatamente, seguido por azitromicina 1 g/semana por duas semanas.

• Os pacientes devem ser aconselhados a evitar relações sexuais desprotegidas até que eles e seus parceiros tenham concluído o tratamento e o acompanhamento.

• Realize exames para outras infecções sexualmente transmissíveis, de preferência em uma clínica especializada. Todos os parceiros sexuais dos últimos seis meses (ou o parceiro sexual mais recente, se não houver contatos sexuais nos últimos seis meses) devem ser notificados e oferecidos exames para infecções sexualmente transmissíveis.

• Parceiros sexuais devem ser tratados para infecção por clamídia, mesmo que isso não seja identificado nos testes.

• O tratamento para gonorreia só precisa ser oferecido se N. gonorrhoeae é identificado na mulher com DIP ou em seu parceiro.

• O tratamento empírico para infecção por clamídia e gonorreia deve ser administrado aos parceiros que não desejam ser examinados.

• Como muitos casos de DIP não estão associados à gonorreia ou clamídia, a terapia empírica de amplo espectro também deve ser oferecida aos parceiros masculinos - por exemplo, azitromicina 1 g em dose única.

• A BASHH recomenda que a doxiciclina seja usada como tratamento empírico para parceiros masculinos de mulheres com DIP para reduzir a exposição a antibióticos macrolídeos, que tem sido associada ao aumento da resistência em M. genitalium.⁵

A admissão em cuidados secundários (para antibióticos intravenosos e/ou investigação adicional) deve ser considerada nas seguintes situações:

• Incerteza diagnóstica - por exemplo, quando apendicite ou gravidez ectópica não podem ser excluídas.

• Sintomas ou sinais graves.

• Condição clínica em deterioração.

• Falha clínica com tratamento oral, ou seja, falha em mostrar melhora substancial dentro de três dias.

• Incapacidade de tolerar tratamento oral - por exemplo, devido a náuseas e vômitos.

• Presença de um abscesso tubo-ovariano.

• Gravidez.

• Imunodeficiência - por exemplo, infecção por HIV, terapia de imunossupressão.

Estudos mostraram que adiar o tratamento por apenas dois ou três dias aumenta o risco de infertilidade.⁷ O tratamento imediato para casos de suspeita de DIP é, portanto, muito importante. As complicações incluem:

• Infertilidade: o risco de infertilidade após DIP está relacionado ao número de episódios de DIP e à sua gravidade.

• Gravidez ectópica.

• Crônica dor pélvica.

• Perihepatite (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): causa dor no quadrante superior direito.

• Abscesso tubo-ovariano.

• Artrite reativa.

• Na gravidez: a DIP está associada a um aumento no parto prematuro, e à morbidade materna e fetal.

• Neonatal: transmissão perinatal de C. trachomatis ou N. gonorrhoeae pode causar oftalmia neonatal. Pneumonite por clamídia também pode ocorrer.

• O uso de contracepção de barreira reduz significativamente o risco de DIP.

• Evidências limitadas sugerem que a triagem para clamídia e o tratamento da infecção identificada antes da inserção do DIU reduzem o risco de DIP. Antibióticos profiláticos de rotina antes da inserção do DIU não são recomendados e as diretrizes atuais aconselham que apenas aqueles em risco de ISTs precisam ser triados antes de uma inserção de DIU.⁴

• O Programa Nacional de Triagem de Clamídia da Inglaterra (NCSP) recomenda que todos os homens e mulheres sexualmente ativos com menos de 25 anos façam o teste de clamídia anualmente ou ao mudar de parceiro sexual.⁸

• Testes altamente sensíveis e específicos - testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) - para clamídia estão amplamente disponíveis e são usados para todos os testes de clamídia realizados através deste programa de triagem. Esses testes podem ser realizados em amostras não invasivas (urina em homens, swabs vulvovaginais autocoletados ou urina em mulheres).

• O teste para gonorreia é recomendado em clínicas especializadas em saúde sexual que atendem populações de maior risco ou quando clinicamente indicado.⁹ No entanto, não há evidências que apoiem a triagem oportunista generalizada para gonorreia em ambientes comunitários, e as evidências para triagem seletiva em ambientes comunitários no Reino Unido são escassas.¹⁰