Doença inflamatória pélvica

O que é doença inflamatória pélvica?

Doença inflamatória pélvica (DIP) é um termo geral para infecção do trato genital superior feminino, incluindo o útero, as trompas de Falópio e os ovários.

PID usually results from ascending infection from the cervix. It is a common and serious complication of some sexually transmitted infections, especially clamídia e gonorreia. Pode danificar as trompas de Falópio e os tecidos dentro e ao redor do útero e dos ovários. A DIP não tratada pode levar a complicações graves, incluindo infertilidade, gravidez ectópica, formação de abscessos e dor pélvica crônica.

The exact prevalence of PID is unknown as it is under-diagnosed and it is also often asymptomatic.

A Saúde Pública da Inglaterra (PHE) relatou as taxas de DIP em ambientes de GP na Inglaterra em 2011 da seguinte forma - há poucos dados novos desde então:

• A taxa geral de diagnósticos definitivos/prováveis de DIP entre mulheres de 15 a 44 anos foi de 176 diagnósticos por 100.000 pessoas-ano.

• As taxas de diagnósticos de DIP foram mais altas entre mulheres de 20 a 24 anos.

• As taxas de diagnósticos de DIP mostraram uma tendência de declínio entre 2000 e 2011.

Um estudo de 2021 descobriu que, entre 2009 e 2019, as taxas de DIP associada à clamídia diminuíram 58%, mas a DIP associada à gonorreia aumentou 34%.

A diminuição nas taxas de diagnóstico de DIP associada à clamídia pode refletir a redução do risco de DIP em faixas etárias elegíveis para triagem de clamídia através do Programa Nacional de Triagem de Clamídia, bem como o aumento dos testes de clamídia em clínicas de medicina geniturinária (GUM) e outros locais.

• Pelvic infections are often polymicrobial. PID can be caused by genital mycoplasmas, endogenous vaginal flora (anaerobic and aerobic bacteria), aerobic streptococci, Mycobacterium tuberculosis, and sexually transmitted infections such as Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae.³

• A infecção genital por clamídia é atualmente a infecção sexualmente transmissível mais comum diagnosticada em clínicas de medicina geniturinária (GUM) no Reino Unido.

• A incidência de gonorreia está aumentando e, portanto, está se tornando uma causa mais comum de DIP.

• Other organisms implicated in PID include those commonly associated with bacterial vaginosis - for example, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. and other anaerobes. Actinomycetes are part of the normal vaginal flora and a rare cause of PID.

• Fatores de risco para adquirir infecções sexualmente transmissíveis - por exemplo, idade jovem, novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, falta de contracepção de barreira, grupo socioeconômico mais baixo.

• There may be an increased risk in those women who have had an intrauterine contraceptive device (IUD), but only if inserted in the previous 20 days. The overall risk is low (<1% of intrauterine contraception users). ³⁴

• Interrupção cirúrgica da gravidez.

O diagnóstico de DIP aguda feito apenas com base em sinais clínicos e resultados positivos de swab é de 65-90% tão preciso quando comparado ao diagnóstico laparoscópico. Muitos episódios de DIP passam despercebidos, pois as mulheres frequentemente apresentam sintomas ausentes, leves ou atípicos.

Sintomas

As seguintes características são sugestivas de DIP:

• Dor abdominal inferior bilateral.

• Dispareunia profunda.

• Sangramento vaginal anormal (pós-coital, intermenstrual ou menorragia).

• Corrimento vaginal ou cervical que é purulento.

Sinais

• Sensibilidade abdominal inferior (geralmente bilateral).

• Secreção cervical mucopurulenta e cervicite observadas no exame com espéculo.

• Sensibilidade ao movimento cervical e sensibilidade anexial no exame vaginal bimanual.

• Febre acima de 38°C (mas mulheres com DIP podem estar apiréticas).

Outros sintomas e sinais incluem náusea ou vômito, sintomas urinários, proctite e uma massa anexial.

Diagnóstico diferencial

• Other causes of dor abdominal - for example, aguda (nausea and vomiting are seen more often than with PID), gravidez ectópica.

• Other causes of sangramento vaginal anormal.

• Other causes of corrimento vaginal - for example, foreign body.

• Other causes of dispareunia - for example, endometriose.

• Teste de gravidez (mulheres grávidas com DIP devem ser internadas; gravidez ectópica pode ser confundida com DIP).

• Swabs cervicais para clamídia e gonorreia: um resultado positivo apoia o diagnóstico de DIP; no entanto, um resultado negativo não exclui DIP.

• Endocervical swabs for C. trachomatis e N. gonorrhoeae, o uso de testes de amplificação de ácido nucleico, quando disponíveis, é recomendado para todos os pacientes com suspeita de DIP.

• An elevated ESR or CRP may also support a diagnosis of PID; however, these are nonspecific tests and are not part of the usual primary care diagnosis of PID.

• A biópsia endometrial e a ultrassonografia também podem ser úteis.

• A laparoscopia com visualização direta das trompas de Falópio é o melhor teste diagnóstico único, mas é um procedimento invasivo e obviamente não é apropriado na prática clínica de rotina.

• Análise de urina e urocultura para excluir infecção do trato urinário.

• Exames de ultrassom podem ser úteis para excluir outras condições.

• Doenças leves ou moderadas podem ser geridas em cuidados primários ou ambulatórios, enquanto doenças clinicamente graves requerem internação hospitalar para antibióticos intravenosos (IV).

• Forneça alívio adequado para a dor.

• An IUD which is already in place does not need to be removed for a woman with mild or moderate PID, but this should be done if there is no improvement within 48 - 72 hours of starting antibiotic therapy. An IUD should be removed if there is severe PID, with consideration of emergency contraception if there has been condomless sex in the last seven days.

• Considere encaminhamento para uma clínica de GUM, para um exame completo de infecções sexualmente transmissíveis (HIV, etc), rastreamento de contatos e tratamento de parceiros sexuais.

Tratamento com antibióticos orais

• Não adie o tratamento com antibióticos enquanto aguarda os resultados dos testes se houver suspeita clínica de DIP.

• O tratamento tardio aumenta o risco de complicações a longo prazo, como gravidez ectópica, infertilidade e dor pélvica.

• Swabs negativos não excluem DIP e, portanto, não devem influenciar a decisão de tratar.

• Enfatize a importância de completar o curso de antibióticos para reduzir o risco de complicações a longo prazo.

• A escolha de um regime de tratamento apropriado pode ser influenciada por diretrizes locais, custo, preferência do paciente e gravidade da doença.

• In those who fail to respond to treatment, a secondary care opinion should be sought urgently.

The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) recommends the following. ⁵⁶

Terapia de primeira linha:

• Intramuscular ceftriaxone 1 g single dose, followed by oral doxiciclina 100 mg twice daily plus metronidazol 400 mg twice daily for 14 days.

Terapia de segunda linha:

• Oral ofloxacina 400 mg twice daily plus oral metronidazole 400 mg twice daily for 14 days.

• Oral moxifloxacina 400 mg once daily for 14 days.

O metronidazol é incluído em alguns esquemas para melhorar a cobertura contra bactérias anaeróbicas. Os anaeróbios são de importância relativamente maior em pacientes com DIP grave, e o metronidazol pode ser descontinuado naqueles pacientes com DIP leve ou moderada que não conseguem tolerá-lo.

Ofloxacina e moxifloxacina devem ser evitadas em pacientes que estão em alto risco de DIP gonocócica (por exemplo, quando o parceiro do paciente tem gonorreia, em doença clinicamente grave, após contato sexual no exterior) devido aos altos níveis de resistência às quinolonas.

Levofloxacina has the advantage of once daily dosing (500 mg once daily for 14 days). It may be used as a more convenient alternative to ofloxacin.

Ofloxacin, levofloxacin and moxifloxacin are effective for the treatment of C. trachomatis.

Quinolones (ofloxacin, levofloxacin and moxifloxacin) can cause disabling and potentially permanent side-effects involving tendons. muscles, joints and the nervous system, and are therefore only recommended as second-line therapy except for the treatment of M. genitalium-PID associada onde não há terapia alternativa disponível. A diretriz BASHH foi atualizada à luz do conselho de 2019 da Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) sobre o uso de antibióticos fluoroquinolonas, no entanto, em termos práticos, a falta de acesso à ceftriaxona IM nos cuidados primários significa que os médicos de clínica geral muitas vezes têm pouca opção a não ser usar um antibiótico fluoroquinolona. As quinolonas não são licenciadas para uso em pacientes com menos de 18 anos.

Regimes alternativos

• Intramuscular ceftriaxone 1 g immediately, followed by azitromicina 1 g/week for two weeks.

• Os pacientes devem ser aconselhados a evitar relações sexuais desprotegidas até que eles e seus parceiros tenham concluído o tratamento e o acompanhamento.

• Realize exames para outras infecções sexualmente transmissíveis, de preferência em uma clínica especializada. Todos os parceiros sexuais dos últimos seis meses (ou o parceiro sexual mais recente, se não houver contatos sexuais nos últimos seis meses) devem ser notificados e oferecidos exames para infecções sexualmente transmissíveis.

• Parceiros sexuais devem ser tratados para infecção por clamídia, mesmo que isso não seja identificado nos testes.

• Treatment for gonorrhoea only needs to be offered if N. gonorrhoeae is identified in the woman with PID or in her partner.

• O tratamento empírico para infecção por clamídia e gonorreia deve ser administrado aos parceiros que não desejam ser examinados.

• Como muitos casos de DIP não estão associados à gonorreia ou clamídia, a terapia empírica de amplo espectro também deve ser oferecida aos parceiros masculinos - por exemplo, azitromicina 1 g em dose única.

• BASHH recommends that doxycycline be used as empirical treatment for male partners of women with PID to reduce exposure to macrolide antibiotics which has been associated with increased resistance in M. genitalium.⁵

A admissão em cuidados secundários (para antibióticos intravenosos e/ou investigação adicional) deve ser considerada nas seguintes situações:

• Incerteza diagnóstica - por exemplo, quando apendicite ou gravidez ectópica não podem ser excluídas.

• Sintomas ou sinais graves.

• Condição clínica em deterioração.

• Falha clínica com tratamento oral, ou seja, falha em mostrar melhora substancial dentro de três dias.

• Incapacidade de tolerar tratamento oral - por exemplo, devido a náuseas e vômitos.

• Presença de um abscesso tubo-ovariano.

• Gravidez.

• Imunodeficiência - por exemplo, infecção por HIV, terapia de imunossupressão.

Estudos mostraram que adiar o tratamento por apenas dois ou três dias aumenta o risco de infertilidade.⁷ Prompt treatment for cases of suspected PID is therefore very important. Complications include:

• Infertilidade: o risco de infertilidade após DIP está relacionado ao número de episódios de DIP e à sua gravidade.

• Gravidez ectópica.

• Crônica dor pélvica.

• Perihepatite (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): causa dor no quadrante superior direito.

• Abscesso tubo-ovariano.

• Artrite reativa.

• Na gravidez: a DIP está associada a um aumento no parto prematuro, e à morbidade materna e fetal.

• Neonatal: perinatal transmission of C. trachomatis ou N. gonorrhoeae can cause ophthalmia neonatorum. Chlamydial pneumonitis may also occur.

• O uso de contracepção de barreira reduz significativamente o risco de DIP.

• Evidências limitadas sugerem que a triagem para clamídia e o tratamento da infecção identificada antes da inserção do DIU reduzem o risco de DIP. Antibióticos profiláticos de rotina antes da inserção do DIU não são recomendados e as diretrizes atuais aconselham que apenas aqueles em risco de ISTs precisam ser triados antes de uma inserção de DIU.⁴

• O Programa Nacional de Triagem de Clamídia da Inglaterra (NCSP) recomenda que todos os homens e mulheres sexualmente ativos com menos de 25 anos façam o teste de clamídia anualmente ou ao mudar de parceiro sexual.⁸

• Testes altamente sensíveis e específicos - testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) - para clamídia estão amplamente disponíveis e são usados para todos os testes de clamídia realizados através deste programa de triagem. Esses testes podem ser realizados em amostras não invasivas (urina em homens, swabs vulvovaginais autocoletados ou urina em mulheres).

• O teste para gonorreia é recomendado em clínicas especializadas em saúde sexual que atendem populações de maior risco ou quando clinicamente indicado.⁹ However, there is no evidence to support widespread opportunistic screening for gonorrhoea in community-based settings, and the evidence for selected screening in UK community-based settings is sparse.¹⁰