Reação de Jarisch-Herxheimer

Descrição

Esta reação sistêmica, também conhecida como reação de Herxheimer, é um fenômeno clínico transitório que ocorre em pacientes infectados por espiroquetas que passam por tratamento com antibióticos.

Ocorre dentro de 24 horas após o início do tratamento antibiótico para infecções por espiroquetas, incluindo sífilis, leptospirose, doença de Lyme e febre recorrente. Pode ser confundido com reações alérgicas ou sepse. Os sintomas incluem febre, calafrios, náuseas e vômitos, dor de cabeça, taquicardia, hipotensão, hiperventilação, rubor, mialgia e exacerbação de lesões cutâneas.

Foi inicialmente descrito por Adolf Herisch e Karl Herxheimer no final do século 19 e início do século 20 no tratamento de sífilis com mercúrio. Acredita-se que seja causado pela liberação de substâncias semelhantes a endotoxinas quando um grande número de Treponema pallidum são mortas.

Foi documentado em doenças transmitidas por carrapatos, como Doença de Lyme,¹ leptospirose² e febre recorrente³ , todos os quais são organismos espiroquetais.

O mecanismo pode não ser direto, pois não é uma característica da sífilis neonatal ou da sífilis não venérea na infância. A reação pode ser esperada em 50-75% dos casos de sífilis primária ou secundária, e em 16% das infecções latentes precoces, mas é muito rara na sífilis tardia. Foi sugerido que é mais severa em pacientes com HIV.^{4 5}

A candidíase tratada com fluconazol sistêmico também foi relatada como causadora.⁶

A frequência da reação de Jarisch-Herxheimer de acordo com a idade e o sexo ainda não é conhecida. A ocorrência de Jarisch na sífilis é a seguinte:⁷

• Sífilis primária soronegativa (55%).

• Sífilis primária soropositiva (95%).

• Sífilis secundária (95%).

• Sífilis latente e tardia - não observada.

• Doença de Lyme (7-30%).

• Leptospirose (9%).

• A reação começa entre 1 e 12 horas após a primeira injeção de antibióticos e dura algumas horas ou até um dia.

• Não é observado com tratamento subsequente.

• Há mal-estar, pirexia leve a moderada, rubor devido à vasodilatação, taquicardia e leucocitose.

• Qualquer lesão de pele existente torna-se mais proeminente.

• Hiperventilação e taquicardia são acompanhadas por hipertensão e, em seguida, por uma queda na pressão arterial devido à vasodilatação e à diminuição da resistência periférica.

• Em alguns pacientes com sífilis precoce, uma erupção secundária pode se tornar visível, que estava ausente antes do tratamento.

• Normalmente, a reação se resolve em um período de 6 a 12 horas.

É importante reconhecer a reação pelo que ela é e não atribuí-la a uma sensibilidade ao antibiótico. Raramente, sífilis pode ser suspeitado pelo aparecimento da reação febril de Jarisch-Herxheimer, talvez com uma erupção cutânea passageira, ao tratar outra infecção como gonorreia. É importante reconhecer isso, fazer o diagnóstico e fornecer um tratamento adequado para a sífilis.

Geralmente, nenhuma investigação é necessária, mas se ocorrer uma reação inesperada ao tratamento com antibióticos, então são necessários testes sorológicos para sífilis.

Por muitos anos, houve uma sugestão de que a micoplasma pode estar envolvida na etiologia de artrite reumatoide e outras doenças autoimunes, incluindo sarcodose. Propionibacterium acnes foi identificado como um possível organismo causador de sarcoidose.⁸

A reação de Jarisch-Herxheimer às vezes ocorre após o tratamento com antibióticos e tem sido implicada em melhorias na sarcoidose.⁹ Estudos adicionais sugerem que as tetraciclinas podem ser benéficas no sarcoide cutâneo.¹⁰

Geralmente, nenhum tratamento é necessário para a reação em si, que é autolimitada e frequentemente se resolve dentro de 24 horas.

Normalmente, é necessária a admissão para monitorar os sinais vitais. ¹¹

O tratamento da reação de Jarisch-Herxheimer relacionada à leptospirose grave com infusão de fluidos, vasopressores, corticosteroides, suporte inotrópico e diálise transitória foi relatado.¹²

Diversas medidas podem ser tomadas para reduzir o risco da reação ou amenizar seus efeitos.

A seleção criteriosa de antibióticos com menor risco de reação de Jarisch-Herxheimer é útil se a situação clínica permitir - por exemplo, terapia com azitromicina em pacientes HIV-positivos com sífilis precoce.⁴

É comum administrar corticosteroides na sífilis sintomática tardia, começando um dia antes da primeira injeção de penicilina e reduzindo a dose no dia seguinte à primeira injeção. Uma dose de cerca de 30 mg de prednisolona é típica. Isso não previne a reação de Jarisch-Herxheimer, mas diz-se que a ameniza.¹³ Um estudo mostrou que o tratamento com fragmentos de anticorpos Fab anti-TNF-alfa reduziu a frequência da reação de Jarisch-Herxheimer de 90-50%. Pacientes tratados com anti-TNF-alfa apresentaram aumentos significativamente menores na temperatura, frequência cardíaca e pressão arterial sistólica, além de concentrações plasmáticas mais baixas de interleucina 6 e 8 após o tratamento com penicilina.¹⁴

Na gravidez, a incidência da reação ao tratar a sífilis é de cerca de 40%.¹⁵ A monitorização fetal deve ser realizada, pois proporções semelhantes de pacientes desenvolvem contrações uterinas regulares e desacelerações variáveis recorrentes.¹⁶ Uma revisão da literatura encontrou evidências conflitantes de que a reação é causada pela liberação de material semelhante a endotoxina do espiroqueta, bem como pela elevação de citocinas no corpo. O tipo de medicamento e a taxa de eliminação dos espiroquetas têm pouco efeito sobre a incidência da reação. Muitas opções de pré-tratamento foram exploradas com eficácia limitada, com exceção dos anticorpos anti-TNF.¹⁷

Geralmente, a reação é apenas um pequeno incômodo. Na neurossífilis, pode, em ocasiões muito raras, ser mais grave. Assim, na neurossífilis, pode levar a epilepsia¹⁸ ou uma progressão rápida e irreversível e, na paresia geral, pode causar uma exacerbação que resulta em temporária psicose. A morte súbita foi relatada na sífilis cardiovascular. No goma laríngeo, o edema local pode necessitar de traqueotomia. Nos estágios mais avançados da gravidez, é aconselhável o monitoramento fetal.

A recuperação geralmente é rápida e o tratamento pode ser concluído.

Adolf Jarisch (1850-1902) foi um dermatologista austríaco. Jarisch publicou sua descrição da reação de Jarisch-Herxheimer em 1895, sete anos antes de Herxheimer publicar sua própria descrição. Como isso foi muitos anos antes da descoberta da penicilina, a descrição original estava relacionada ao tratamento com mercúrio.

Karl Herxheimer (1861-1942) foi um dermatologista alemão. Herxheimer publicou sua descrição da reação de Jarisch-Herxheimer em 1902. Ele já havia renunciado aos seus cargos devido à idade quando os nazistas tomaram o poder em 1933, mas, apesar de ser judeu, ele recusou-se a deixar a Alemanha. Ele foi preso no outono de 1941 e em 27 de agosto de 1942, aos 81 anos, morreu em um campo de concentração.