Reação de Jarisch-Herxheimer

Descrição

Esta reação sistêmica, também conhecida como reação de Herxheimer, é um fenômeno clínico transitório que ocorre em pacientes infectados por espiroquetas que passam por tratamento com antibióticos.

Ocorre dentro de 24 horas após o início do tratamento antibiótico para infecções por espiroquetas, incluindo sífilis, leptospirose, doença de Lyme e febre recorrente. Pode ser confundido com reações alérgicas ou sepse. Os sintomas incluem febre, calafrios, náuseas e vômitos, dor de cabeça, taquicardia, hipotensão, hiperventilação, rubor, mialgia e exacerbação de lesões cutâneas.

It was initially described by both Adolf Herisch and Karl Herxheimer at the end of the 19th century and start of the 20th in the treatment of sífilis with mercury. It is believed to be caused by the release of endotoxin-like substances when large numbers of Treponema pallidum are killed.

It has been documented in tick-borne diseases like Doença de Lyme,¹ leptospirose² e febre recorrente³ , all of which are spirochaetal organisms.

O mecanismo pode não ser direto, pois não é uma característica da sífilis neonatal ou da sífilis não venérea na infância. A reação pode ser esperada em 50-75% dos casos de sífilis primária ou secundária, e em 16% das infecções latentes precoces, mas é muito rara na sífilis tardia. Foi sugerido que é mais severa em pacientes com teste de HIV.^{4 5}

A candidíase tratada com fluconazol sistêmico também foi relatada como causadora.⁶

Epidemiologia

A frequência da reação de Jarisch-Herxheimer de acordo com a idade e o sexo ainda não é conhecida. A ocorrência de Jarisch na sífilis é a seguinte:⁷

• Sífilis primária soronegativa (55%).

• Sífilis primária soropositiva (95%).

• Sífilis secundária (95%).

• Sífilis latente e tardia - não observada.

• Doença de Lyme (7-30%).

• Leptospirose (9%).

Apresentação

• A reação começa entre 1 e 12 horas após a primeira injeção de antibióticos e dura algumas horas ou até um dia.

• Não é observado com tratamento subsequente.

• Há mal-estar, pirexia leve a moderada, rubor devido à vasodilatação, taquicardia e leucocitose.

• Qualquer lesão de pele existente torna-se mais proeminente.

• Hiperventilação e taquicardia são acompanhadas por hipertensão e, em seguida, por uma queda na pressão arterial devido à vasodilatação e à diminuição da resistência periférica.

• Em alguns pacientes com sífilis precoce, uma erupção secundária pode se tornar visível, que estava ausente antes do tratamento.

• Normalmente, a reação se resolve em um período de 6 a 12 horas.

Diagnóstico diferencial

It is important to recognise the reaction for what it is and not to ascribe it to a sensitivity to the antibiotic. Rarely, sífilis may be suspected by the appearance of the febrile reaction of the Jarisch-Herxheimer, perhaps with a fleeting rash, when treating another infection such as gonorreia. É importante reconhecer isso, fazer o diagnóstico e fornecer um tratamento adequado para a sífilis.

Investigações

Geralmente, nenhuma investigação é necessária, mas se ocorrer uma reação inesperada ao tratamento com antibióticos, então são necessários testes sorológicos para sífilis.

Doenças associadas

For many years there has been a suggestion that mycoplasma may be involved in the aetiology of artrite reumatoide and other autoimmune diseases, including sarcodose. Propionibacterium acnes foi identificado como um possível organismo causador de sarcoidose.⁸

A reação de Jarisch-Herxheimer às vezes ocorre após o tratamento com antibióticos e tem sido implicada em melhorias na sarcoidose.⁹ Further studies suggest that tetracyclines may be of benefit in cutaneous sarcoid.¹⁰

Gestão⁴

Geralmente, nenhum tratamento é necessário para a reação em si, que é autolimitada e frequentemente se resolve dentro de 24 horas.

Admission is usually required to monitor vital signs. ¹¹

O tratamento da reação de Jarisch-Herxheimer relacionada à leptospirose grave com infusão de fluidos, vasopressores, corticosteroides, suporte inotrópico e diálise transitória foi relatado.¹²

Prevenção

Diversas medidas podem ser tomadas para reduzir o risco da reação ou amenizar seus efeitos.

A seleção criteriosa de antibióticos com menor risco de reação de Jarisch-Herxheimer é útil se a situação clínica permitir - por exemplo, terapia com azitromicina em pacientes HIV-positivos com sífilis precoce.⁴

É comum administrar corticosteroides na sífilis sintomática tardia, começando um dia antes da primeira injeção de penicilina e reduzindo a dose no dia seguinte à primeira injeção. Uma dose de cerca de 30 mg de prednisolona é típica. Isso não previne a reação de Jarisch-Herxheimer, mas diz-se que a ameniza.¹³ One study showed that treatment with anti-TNF-alpha Fab antibody fragments reduced the frequency of the Jarisch-Herxheimer reaction from 90-50%. Anti-TNF-alpha-treated patients had significantly lower increases in temperature, pulse rate and systolic blood pressure and lower plasma concentrations of interleukin 6 and 8 after treatment with penicillin.¹⁴

Na gravidez, a incidência da reação ao tratar a sífilis é de cerca de 40%.¹⁵ Fetal monitoring should be performed, as similar proportions of patients develop regular uterine contractions and recurrent variable decelerations.¹⁶ A review of the literature found conflicting evidence that the reaction is caused by release of endotoxin-like material from the spirochete as well as cytokine elevation in the body. The type of drug and the rate of clearance of the spirochetes have little effect on the incidence of the reaction. Many pre-treatment options have been explored with limited efficacy with the exception of anti-TNF antibodies.¹⁷

Complicações

Generally the reaction is only a minor nuisance. In neurosyphilis it can, on very rare occasions, be more serious. Thus, in neurosyphilis it may lead to epilepsia¹⁸ or a rapid, irreversible progression and in general paresis it can cause exacerbation amounting to temporary psicose. A morte súbita foi relatada na sífilis cardiovascular. No goma laríngeo, o edema local pode necessitar de traqueotomia. Nos estágios mais avançados da gravidez, é aconselhável o monitoramento fetal.

Prognóstico

A recuperação geralmente é rápida e o tratamento pode ser concluído.

Aspectos históricos

Adolf Jarisch (1850-1902) foi um dermatologista austríaco. Jarisch publicou sua descrição da reação de Jarisch-Herxheimer em 1895, sete anos antes de Herxheimer publicar sua própria descrição. Como isso foi muitos anos antes da descoberta da penicilina, a descrição original estava relacionada ao tratamento com mercúrio.

Karl Herxheimer (1861-1942) foi um dermatologista alemão. Herxheimer publicou sua descrição da reação de Jarisch-Herxheimer em 1902. Ele já havia renunciado aos seus cargos devido à idade quando os nazistas tomaram o poder em 1933, mas, apesar de ser judeu, ele recusou-se a deixar a Alemanha. Ele foi preso no outono de 1941 e em 27 de agosto de 1942, aos 81 anos, morreu em um campo de concentração.