Tratamento do estado de mal epiléptico

O que é estado de mal epiléptico?¹²

Convulsive status epilepticus is defined as a convulsive seizure which continues for a prolonged period (longer than five minutes), or when convulsive seizures occur one after the other with no recovery between. Convulsive status epilepticus is an emergency and requires immediate medical attention. Non-convulsive status epilepticus (a prolonged seizure manifesting as altered mental status rather than convulsions) is uncommon but often overlooked; management is usually less urgent.

Qual a frequência do status epiléptico? (Epidemiologia)³⁴

• Estimated incidence is between 9 - 40 cases per 100,000 person/years. The incidence is higher in poorer populations. It recurs in about a third of patients.

• Fatores de risco incluem idade abaixo de 5 anos ou idade avançada, predisposição genética, deficiência intelectual, encefalite e patologia estrutural do cérebro ou lesão cerebral.

• Os possíveis desencadeantes incluem abstinência de drogas, doença intercurrente, distúrbio metabólico (por exemplo, hipoglicemia), evento cerebrovascular e intoxicação ou abstinência de álcool.

Sintomas de estado de mal epiléptico (apresentação)

This would be the same as any convulsion but unremitting. The diagnosis of tonic-clonic status is usually clear, although it needs to be distinguished from psychogenic non-epileptic seizures (PNES, previously known as pseudo-seizures) which are non-epileptic attacks with a psychological basis. ⁵

Diagnóstico diferencial

Non-epileptic status should be considered. See the separate Crises não epilépticas artigo.

Gestão do status epiléptico¹

• Forneça cuidados de emergência imediatos e tratamento para convulsões convulsivas prolongadas (com duração de cinco minutos ou mais) ou repetidas (três ou mais em uma hora) na comunidade.

• O tratamento deve ser administrado por profissionais clínicos treinados ou, se especificado por um protocolo individualmente acordado elaborado com o especialista, por familiares ou cuidadores com treinamento adequado.

Tratamento de primeira linha na comunidade

• Medidas de proteção gerais - por exemplo, garantir que a cabeça esteja protegida, remover qualquer vestuário que restrinja o pescoço, afastar-se de uma posição perigosa.

• Reanimação conforme necessário: garantir a via aérea e avaliar a função respiratória e cardíaca.

• Use buccal midazolam or rectal diazepam as first-line treatment for prolonged or repeated seizures in the community.

• Dependendo da resposta ao tratamento, da situação da pessoa e de qualquer plano de cuidados personalizado, chame uma ambulância, especialmente se:

  • A convulsão continua cinco minutos após a administração da medicação de emergência.

  • A pessoa tem histórico de episódios frequentes de crises em série ou de estado de mal convulsivo.

  • Este é o primeiro episódio que requer atendimento de emergência.

  • Existem preocupações ou dificuldades em monitorar as vias aéreas, respiração, circulação ou outros sinais vitais da pessoa.

Tratamento no hospital

• Imediatamente:

  • Assegure a via aérea, administre oxigênio de alta concentração.

  • Avalie a função cardíaca e respiratória, verifique os níveis de glicose no sangue e assegure o acesso intravenoso em uma veia de grande calibre.

  • Administre lorazepam intravenoso como tratamento de primeira linha. Administre diazepam intravenoso se o lorazepam intravenoso não estiver disponível, ou midazolam bucal se não for possível obter acesso intravenoso imediato. Administre no máximo duas doses do tratamento de primeira linha (incluindo o tratamento pré-hospitalar).

  • If seizures continue, administer IV levetiracetam, phenytoin or sodium valproate as second-line treatment.

• Convulsões status epiléptico refratário:

  • Administre fenobarbital intravenoso para tratar adultos com status epiléptico convulsivo refratário, ou considere um anestésico geral. Administre midazolam intravenoso ou tiopental sódico para tratar crianças e jovens com status epiléptico convulsivo refratário.

  • Adequate monitoring, including blood levels of anti-epileptic drugs (AEDs), and critical life systems support are required.

Investigações de emergência no hospital

• Oxímetro de pulso; gases sanguíneos.

• Sangue para glicose, função renal, eletrólitos, função hepática, cálcio e magnésio; hemograma completo e coagulação; níveis de AED.

• Devem ser reservados 5 ml de soro e 50 ml de amostras de urina para análises futuras, incluindo toxicologia, especialmente se a causa do status epilepticus for incerta.

Outra terapia

• Corrija a hipoglicemia, se presente.

• A tiamina parenteral deve ser considerada se houver suspeita de abuso de álcool.

• A piridoxina (vitamina B6) deve ser administrada se o estado de mal epiléptico for causado por deficiência de piridoxina.

Gestão adicional

• Identify and treat any underlying cause. Status is associated with community-acquired bacterial meningitis and seizures. Seizures occurring in the acute phase of the illness are predictors of poor outcome.

• Identifique e trate complicações médicas - por exemplo, radiografia de tórax para avaliar a possibilidade de aspiração.

• Os AEDs regulares devem ser mantidos nas doses ideais e as razões para o status epilepticus devem ser investigadas.

• Deve-se elaborar um percurso de tratamento individualizado para crianças, jovens e adultos que apresentem estado de mal convulsivo recorrente.

• Somente prescreva midazolam bucal ou diazepam retal para uso na comunidade se houver um episódio anterior de convulsões prolongadas ou em série.

Non-convulsive status epilepticus in adults and children ^{6 1}

This is less common than tonic-clonic status epilepticus. Treatment for non-convulsive status epilepticus is less urgent than for convulsive status epilepticus. Non-convulsive status (eg, absence status or continuous focal seizures with preservation of consciousness) may be difficult to diagnose. In non-comatose patients it may present as confusion, personality change or psychosis. Acute management should aim to stop the seizure and a long-term plan should then be made.

Prognóstico ^{3 78}

The true morbidity and mortality of status epilepticus is unclear. Short-term mortality has ranged from 0.5-30% with age over 65 frequently identified as the most significant risk factor.

The Status Epilepticus Severity Score (STESS), consisting of the variables level of consciousness, seizure type, age above or below 65, and history of prior seizure, older age, lower levels of consciousness, generalised convulsive/nonconvulsive morphologies, and absence of prior seizures. Various studies have suggested that a STESS score of 3-4 or more is indicative of a poor prognosis.

Prevenção

Good seizure control in pre-existing epilepsy is the key to preventing status epilepticus.