Enurese noturna em crianças

O que é enurese noturna?

A enurese noturna (xixi na cama) é definida pelas diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) como a micção involuntária durante o sono - sem qualquer sugestão inerente de frequência de enurese ou fisiopatologia.¹ É considerado normal até os 5 anos de idade, e é comum até os 10 anos de idade.

Crianças com enurese noturna podem ter produção excessiva de urina noturna, dificuldade em despertar durante o sono e/ou capacidade reduzida da bexiga. Crianças com enurese noturna também podem apresentar urgência urinária diurna, frequência ou incontinência urinária.

• Enurese noturna primária. Esta é a passagem involuntária recorrente de urina durante o sono por uma criança de 5 anos ou mais, que nunca alcançou a secura noturna consistente. Isso pode ser subdividido em:

  • Enurese noturna primária sem sintomas diurnos: crianças que têm enurese apenas à noite.

  • Enurese noturna primária com sintomas diurnos: aqueles que também apresentam sintomas diurnos, como urgência, frequência ou perda de urina durante o dia.

• Enurese noturna secundária. Esta é a passagem involuntária de urina durante o sono por uma criança que anteriormente esteve seca por pelo menos seis meses.

A enurese primária geralmente representa um atraso no desenvolvimento que se resolve com o tempo. Na enurese secundária, o paciente regride após um período de continência, o que requer a exclusão de patologias subjacentes - por exemplo, uma infecção urinária.

Três fatores etiológicos estão comumente envolvidos:⁴

• Um distúrbio de excitação do sono. A criança não é despertada pela sensação de uma bexiga cheia.

• Fatores da bexiga. Pode haver uma capacidade noturna reduzida da bexiga e/ou uma bexiga hiperativa. Os reflexos de esvaziamento não são inibidos durante o sono.

• Poliúria noturna. Foi constatado que crianças afetadas apresentam baixos níveis de vasopressina durante a noite e produção excessiva de urina diluída durante esse período.

Constipação pode ser uma condição agravante adicional.

A prevalência é relatada da seguinte forma:⁵

• 5-10% das crianças de 7 anos.

• 1-2% dos adolescentes (15 anos ou mais).

• 0,5-1,0% dos adultos.³

• Mais prevalente em meninos - proporção de 2:1, embora a diferença desapareça após os 10 anos de idade.

• 0,5-2% dos adultos.

Fatores de risco^{2 3}

Existem vários fatores que predispõem à enurese noturna persistente.

• Mais provável de persistir se a enurese noturna for frequente.

• Associação comum com incontinência diurna, incontinência fecal e constipação. Associação com atraso no controle da bexiga durante o dia.

• Histórico familiar. Forte associação com histórico parental de enurese.

• Associado a apneia do sono e sintomas obstrutivos das vias aéreas superiores (presentes em 30% das crianças com distúrbios respiratórios do sono).

• Mais comum em crianças obesas (presente em 30% das crianças obesas).

• A enurese é esperada como uma manifestação de atraso no desenvolvimento, naqueles com atraso global no desenvolvimento, com ou sem uma síndrome associada, como síndrome de Down. Mesmo sem atraso de desenvolvimento significativo, é mais provável que haja enurese persistente em crianças com marcos de desenvolvimento atrasados, parto prematuro ou distúrbios comportamentais, como hiperatividade ou déficits de atenção e transtornos do espectro do autismo.

• Pode haver problemas neurológicos, como espinha bífida ou paralisia cerebral. Aqueles com problemas físicos são mais propensos a ter enurese diurna ou problemas com encoprese. Problemas físicos são uma causa rara de enurese noturna per se.

• Estresses na vida da criança, como uma internação hospitalar com separação da mãe, ou bullying, são mais propensos a causar enurese secundária. Quanto mais velha a criança, mais provável é que os problemas psicológicos sejam resultado da enurese e não a causa.

Identifique o tipo. Estabeleça se é primário ou secundário, ou seja, se a criança já esteve seca à noite sem assistência por seis meses.

• Se for primário, verifique se há sintomas diurnos:

  • Frequência anormal de micção - ou muito frequente (mais de sete vezes/dia) ou infrequente (menos de quatro vezes/dia).

  • Urgência.

  • Molhar-se durante o dia.

  • Dificuldade (esforço) com fluxo fraco.

  • Dor ao urinar.

  • Se os sintomas ocorrem apenas em algumas situações - por exemplo, evitar banheiros na escola.

• Se secundário, pergunte sobre quaisquer causas ou gatilhos médicos, físicos ou ambientais, sociais ou emocionais para a mudança (por exemplo, luto, bullying, separação dos pais, etc).¹

Enurese noturna primária

Pergunte o seguinte:

• Quantas vezes por noite e quantas noites por semana?

• Parece haver grandes quantidades de urina na cama?

• Existe algum padrão - a que horas ocorre o xixi na cama?

• A criança acorda depois de molhar a cama?

• Qual é o padrão de uso do banheiro durante o dia?

• Há também constipação ou sujidade?

• Há ingestão adequada de líquidos durante o dia?

• A criança tem fácil acesso a um banheiro à noite? (Considere iluminação, escadas, quarto compartilhado, etc.)

• Existem problemas de desenvolvimento, atenção ou dificuldades de aprendizagem, ou problemas comportamentais ou emocionais?

• Qual é o motivo da consulta? Há uma excursão escolar ou uma festa do pijama, ou é necessário um gerenciamento a longo prazo? A criança está incomodada com o xixi na cama?

Considere pedir aos pais que mantenham um diário dos sintomas.

Além disso, para crianças com sintomas diurnos:

• Estabeleça um padrão dos sintomas diurnos. Considere se eles são situacionais (por exemplo, evitar ir ao banheiro na escola).

• Avaliar para constipação crônica

• Avaliar para infecção urinária crônica/recorrente infecção do trato urinário (ITU).

Enurese noturna secundária

• Pergunte quando começou/quanto tempo tem durado e se está relacionado a uma mudança/problema/evento específico.

• Estabelecer padrão de enurese noturna conforme acima:
  

  • Quantas vezes por noite e quantas noites por semana?

  • Parece haver grandes quantidades de urina na cama?

  • Existe algum padrão - a que horas ocorre o xixi na cama?

  • A criança acorda depois de molhar a cama?

• Avaliar a causa subjacente:

  • Constipação.

  • Infecção urinária.

  • Diabetes mellitus.

  • Dificuldades comportamentais e emocionais.

  • Maus-tratos infantis (especialmente se a enurese noturna for relatada como intencional ou se a criança estiver sendo punida por molhar a cama).⁶

• Estabeleça se a criança considera isso um problema e o que ela acha que é a causa.

• A análise de urina não é recomendada, a menos que a enurese noturna seja de origem recente, haja sintomas durante o dia ou os sintomas sugiram uma possível infecção ou diabetes mellitus.¹

• Investigue (e trate) os sintomas diurnos antes de abordar a enurese - por exemplo, sintomas sugestivos de diabetes, infecções urinárias ou constipação.

• Considere pedir aos pais que mantenham um diário dos padrões de enurese noturna da criança, sintomas diurnos, padrão de uso do banheiro e ingestão de líquidos.

O manejo inicial de crianças com enurese noturna primária sem sintomas diurnos é geralmente realizado nos cuidados primários: educação, tranquilização, aconselhamento sobre estratégias comportamentais simples. Além disso, os cuidados primários podem fornecer prescrições para o manejo a curto prazo para pernoites e viagens.

Para essas crianças, pode ser necessário encaminhamento para clínicas de enurese onde o tratamento com alarmes está sendo considerado, ou onde os tratamentos de primeira linha não foram eficazes. Uma vez que a constipação e a infecção urinária tenham sido excluídas e tratadas, crianças com sintomas diurnos persistentes ou enurese secundária precisarão de encaminhamento para cuidados secundários para investigação adicional.

Critérios de encaminhamento

Indicações para que uma criança seja avaliada mais detalhadamente em cuidados secundários incluem:

• Crianças com enurese noturna se tiverem sintomas diurnos graves.

• Crianças com enurese noturna secundária persistente nas quais a constipação e a infecção urinária foram excluídas ou tratadas.

• Histórico de ITUs recorrentes.

• Resultados anormais de ultrassom renal (não indicado como investigação para enurese noturna isolada).

• Problemas físicos ou neurológicos conhecidos ou suspeitos.

• Condições comórbidas (por exemplo, incontinência fecal, diabetes e problemas de atenção, aprendizagem, comportamentais ou emocionais), ou problemas familiares.

• Aqueles que não responderam ao tratamento nos cuidados primários após seis meses.

As diretrizes de manejo abaixo referem-se a crianças que têm enurese noturna primária sem sintomas diurnos e sem critérios para encaminhamento.

Terapias conservadoras

• Explicação e tranquilização. Explique que não é culpa da criança, é uma fase de desenvolvimento para a maioria e está fora do controle consciente delas, e não deve haver qualquer punição por urinar na cama. Explique que a grande maioria eventualmente fica seca à noite, mesmo sem tratamento.

• Aconselhe as crianças a evitarem bebidas com cafeína antes de dormir.

• Gerencie a constipação onde ela estiver presente.

• As crianças devem urinar a cada 2-3 horas durante o dia e ser aconselhadas a evitar segurar quando sentirem vontade de urinar.

• Terapias comportamentais simples:

  • Mais crianças ficam secas quando recompensadas, quando levantadas durante a noite ou ambos.

  • Estratégias potencialmente ineficazes e até prejudiciais, como a restrição de fluidos e o treinamento de controle de retenção (incentivar a criança a não urinar pelo maior tempo possível para expandir a capacidade da bexiga), devem ser evitadas.

  • Recompensar comportamentos acordados (por exemplo, beber adequadamente, urinar antes de dormir e participar da gestão) pode ser mais eficaz do que recompensar noites secas, que estão fora do controle consciente da criança.

  • Embora terapias comportamentais simples sejam melhores do que nenhum tratamento ativo, elas são inferiores a tratamentos comprovadamente eficazes.⁷

Se a criança tiver menos de 5 anos, tranquilize os pais de que isso é normal e geralmente se resolve com o tempo, sem tratamento. Algumas coisas podem ajudar:

• Garanta uma ingestão adequada, mas não excessiva, de líquidos durante o dia (1000-1400 ml por dia em uma criança de 5 anos), uma dieta saudável e evite bebidas com cafeína antes de dormir.

• Incentive a criança a esvaziar a bexiga antes de dormir e certifique-se de que há acesso ao banheiro à noite. Um penico ao lado da cama pode ajudar.

• Se a criança estiver seca durante o dia por mais de 6 meses, pode-se tentar um teste sem fraldas (será necessário impermeabilizar o colchão). O teste deve durar pelo menos duas noites, ou mais, se houver uma redução da umidade e as circunstâncias permitirem.

• Se a criança acordar à noite, incentive-a a usar o banheiro antes de voltar a dormir. Acordar planejadamente em horários regulares pode ter sucesso prático a curto prazo, mas não há evidências de que promova a secura a longo prazo.

• Se houver algumas noites secas, um sistema de recompensas positivo pode ser tentado (recompensa por beber as quantidades certas durante o dia, ir ao banheiro antes de dormir, ajudar a trocar os lençóis, mas sem retirar recompensas por noites molhadas).

Crianças com mais de 5 anos:

• Reassegure as crianças e os pais de que isso é comum e que a maioria dos casos se resolve com o tempo. O tratamento pode não ser necessário e uma abordagem de esperar para ver é uma opção.

• Obtenha a opinião da criança sobre o problema e se ela acha que precisa de tratamento.

• Novamente, garanta uma ingestão adequada, mas não excessiva, de líquidos durante o dia:¹

  • Idade 4-8 anos: 1000-1400 ml por dia.

  • Idade 9-13 anos: 1200-2100 ml por dia (meninas); 1400-2300 ml por dia (meninos).

  • Idade 14-18 anos: 1400-2500 ml por dia (meninas); 2100-3200 ml por dia (meninos).

• Recomende o uso regular do banheiro durante o dia e antes de dormir.

• Se a criança acordar à noite, incentive-a a usar o banheiro antes de voltar a dormir.

Treinamento com alarme

O treinamento com alarme é um tratamento de primeira linha para enurese noturna e é a estratégia de longo prazo mais eficaz.^{1 8}

Uma revisão sistemática comparando o treinamento com alarme com a desmopressina (veja abaixo) descobriu que, no geral, o treinamento com alarme foi mais eficaz; vários estudos descobriram que não havia diferença entre a desmopressina e o alarme de enurese durante o tratamento para alcançar a secura, mas que a chance de recaída após o término do tratamento era maior após a desmopressina.⁹ Adicionar treinamento com alarme à farmacoterapia também é uma estratégia eficaz de segunda linha para crianças com enurese noturna resistente à farmacoterapia.

Alarmes podem ser emprestados através de um conselheiro local de enurese ou clínica, ou comprados na instituição de caridade infantil para intestino e bexiga Education and Resources for Improving Childhood Continence (ERIC).¹⁰ Alarmes geralmente não são adequados para crianças com menos de 7 anos. Avalie a resposta após quatro semanas; pare apenas se não houver sinais iniciais de resposta. Continue até que um mínimo de 14 noites secas tenha sido alcançado. Avalie e considere tratamento alternativo após três meses, a menos que ainda esteja melhorando.

Desmopressina¹¹

A desmopressina deve ser oferecida como primeira linha para crianças com mais de 7 anos onde é necessário um controle rápido (por exemplo, para uma festa do pijama ou viagem escolar) ou onde um alarme é inadequado. Caso contrário, deve ser usada como segunda linha após um alarme ter sido tentado.¹ Pode ser usado em crianças de 5 a 7 anos se o tratamento for necessário nas mesmas circunstâncias. Se usado após um teste com o alarme, a desmopressina pode ser usada inicialmente com o alarme, a menos que o alarme não seja mais aceitável.

• A desmopressina deve ser administrada por via oral ou sublingual para o tratamento de crianças com enurese noturna. Comece com Desmotabs® 200 microgramas ao deitar (aumentando para 400 microgramas se não houver melhora após 1-2 semanas) ou o sublingual DesmoMelt® 120 microgramas, aumentando para 240 microgramas se não houver melhora após 1-2 semanas).^{1 12}

• A ingestão de líquidos deve ser restrita a partir de uma hora antes de tomar o comprimido, até oito horas depois, apenas a pequenos goles. (A ingestão total durante este período deve ser no máximo o equivalente a um copo comum de água.) Isso é para reduzir o risco de sobrecarga de fluidos e hiponatremia. Outras medidas para reduzir esse risco incluem evitar medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e não usar desmopressina durante um episódio de diarreia e vômito.

• Avalie o sucesso após quatro semanas e continue por três meses se houver alguma resposta.

• A desmopressina pode ser administrada 1-2 horas antes de dormir em casos resistentes (mesmas regras sobre restrição de fluidos).

• Se a desmopressina estiver sendo usada a longo prazo, suspenda por uma semana a cada três meses para verificar se a secura foi alcançada.

Outros medicamentos e combinações

Uma revisão Cochrane de 2016 descobriu que os tricíclicos são eficazes na redução do número de noites molhadas durante o tratamento, mas que o efeito não é mantido após a interrupção do tratamento, com a maioria das crianças recaindo, e que a terapia de alarme, em comparação, tem melhores resultados a curto e longo prazo.¹³ A imipramina é aprovada para uso no tratamento da enurese noturna em crianças com 6 anos ou mais, mas é reservada para casos resistentes, devido ao potencial de efeitos colaterais graves e riscos associados. Um estudo de 2019 (N=196) relatou eficácia semelhante para desmopressina e imipramina no tratamento de casos graves.¹⁴ 5% do grupo de imipramina experimentou efeitos colaterais e nenhum do grupo tratado com desmopressina teve efeitos colaterais.

Há algumas evidências de que a desmopressina combinada com anticolinérgicos pode ser mais eficaz do que o tratamento com desmopressina isoladamente.¹⁵ O tratamento combinado mostrou taxas de resposta significativamente mais altas e taxas de recaída mais baixas do que a monoterapia com desmopressina.

Terapias complementares e alternativas¹⁶

Terapias complementares e alternativas podem ser utilizadas, mas a evidência de sua eficácia é limitada por estudos de baixa qualidade.

As opções incluem hipnose, acupuntura, remédios herbais, psicoterapia e tratamento quiroprático.

• Molhar a cama pode ser muito angustiante, especialmente para crianças mais velhas. Pode levar ao isolamento social, bullying e baixa autoestima. Enquanto uma abordagem expectante é apropriada para crianças mais novas, crianças mais velhas precisam de uma abordagem mais ativa.

• Crianças podem evitar eventos sociais ou excursões escolares

• Se a enurese persiste na vida adulta, pode haver problemas psicossociais graves afetando a autoestima, carreiras, vida social e relacionamentos pessoais. É desagradável dormir com alguém que molha a cama.

• Os pais têm trabalho extra e custo adicional com lavanderia e fraldas de vestir, além do estresse adicional de cuidar de uma criança com enurese. Isso pode ter um efeito adverso nas finanças da família. Existe o risco de a criança ser punida e sujeita a maus-tratos.

A maioria das crianças que não têm um defeito neurológico grave ou dificuldades de aprendizagem severas pode esperar alcançar a continência noturna mais cedo ou mais tarde. A enurese primária sem sintomas diurnos se resolve em aproximadamente 5-10% das crianças a cada ano. Mesmo após as noites secas terem sido alcançadas de forma confiável, o 'acidente' ocasional ainda é esperado e não é motivo de preocupação, a menos que haja uma regressão aparente. Aqueles com histórico familiar de continência noturna tardia, aqueles com distúrbios comportamentais e aqueles com atraso no desenvolvimento levarão mais tempo. Os meninos tendem a demorar mais do que as meninas, mas todos os casos são altamente variáveis.

Em 1% dos afetados, a enurese persistirá na idade adulta. Um estudo descobriu que crianças com a forma mais grave de enurese noturna têm maior probabilidade de continuar com o problema.¹⁷