Internação compulsória

Pessoas que tomam medidas sem o consentimento de um paciente devem tentar manter as restrições que impõem à liberdade do paciente no mínimo, tendo em conta o propósito para o qual as restrições são impostas.¹ O paciente deve ter um transtorno mental, ou seja, qualquer transtorno ou deficiência mental (mas o vício em álcool e/ou drogas é insuficiente por si só) para deter uma pessoa sob a Lei de Saúde Mental.

O transtorno mental do paciente deve exigir detenção hospitalar para avaliação ou tratamento, e a detenção deve ser necessária no interesse da saúde ou segurança do paciente, ou com vistas à proteção de outros. A Lei de Saúde Mental de 1983 fornece um quadro legal para a detenção não consensual de pacientes em hospitais. A Lei de Saúde Mental de 1983 foi alterada pela Lei de Saúde Mental de 2007. Ela se aplica a pessoas na Inglaterra e no País de Gales. Há orientações separadas para a Escócia e para a Irlanda do Norte - veja Leitura Adicional.

O Lei de Capacidade Mental (2005) concede o poder de admitir uma pessoa sem capacidade, que está se negligenciando e ficando desnutrida, para tratamento hospitalar, desde que o tratamento no hospital não constitua uma privação de liberdade. O Mental Capacity Act (2005) não se aplica a qualquer tratamento para transtorno mental que esteja sendo administrado de acordo com as regras sobre tratamento compulsório estabelecidas no Mental Health Act.

A Lei de Saúde e Serviços Sociais de 2012 transferiu certos poderes e funções das Autoridades de Saúde Estratégicas e dos Trusts de Cuidados Primários, estabelecidos na Lei de Saúde Mental de 1983 (e emendas de 2007), para os Grupos de Comissionamento Clínico e para o Conselho de Comissionamento do NHS. Essas mudanças foram principalmente técnicas.²

Lei de Saúde Mental de 2007³

NB: Alterações na Lei de Saúde Mental foram apresentadas ao parlamento em novembro de 2024. Espera-se que as 'reformas introduzam planos de cuidado e tratamento estatutários, acabem com o uso de celas policiais e prisionais para colocar pessoas em crise de saúde mental, e terminem a detenção inadequada de pessoas autistas e pessoas com deficiências intelectuais'.⁴

As principais alterações feitas na Lei de Saúde Mental de 1983 pela Lei de Saúde Mental de 2007 são:

• Definição de transtorno mental: uma única definição de transtorno mental se aplica em todo o Ato.

• Critérios para detenção: ele introduz um novo teste de 'tratamento médico apropriado' que se aplicará a todos os poderes de detenção de longo prazo. Agora não é possível que os pacientes sejam detidos compulsoriamente, a menos que um tratamento médico apropriado esteja disponível.

• Funções profissionais: amplia o grupo de profissionais que podem assumir as funções anteriormente desempenhadas pelo Assistente Social Aprovado (ASW) e pelo Médico Responsável (RMO).

• Parente Mais Próximo (NR): isso dá aos pacientes o direito de fazer uma solicitação ao tribunal do condado para substituir seu NR e permite que os tribunais do condado substituam um NR que considerem inadequado para atuar como tal. As disposições para determinar o NR foram alteradas para incluir parceiros civis na lista de parentes.

• Tratamento comunitário supervisionado (TCS): ele introduz o SCT para pacientes após um período de internação no hospital (veja a Seção 17a, abaixo). Isso permite que pacientes com transtorno mental sejam liberados da internação, com a possibilidade de serem chamados de volta ao hospital, se necessário.

• Terapia eletroconvulsiva (ECT): ele introduz novas salvaguardas para os pacientes:

  • Se um paciente detido tem capacidade, ele pode decidir se deseja ou não fazer ECT - exceto em emergências.

  • Um paciente detido com uma decisão antecipada válida que se opõe a receber ECT não pode ser tratado com isso, exceto em uma emergência.

• Tribunal: reduz os períodos após os quais os gestores hospitalares devem encaminhar certos casos de pacientes ao Tribunal, caso não se apliquem, e introduz um poder de emissão de ordens para fazer reduções adicionais no devido tempo.

• Defesa: impõe à autoridade nacional competente o dever de fazer arranjos para que a ajuda seja fornecida por defensores independentes de saúde mental.

• Serviços adequados à idade: os gestores hospitalares devem garantir que os pacientes com menos de 18 anos que são internados no hospital por um transtorno mental sejam acomodados em um ambiente adequado à sua idade (sujeito às suas necessidades).

Funções profissionais

• Candidato Assistente Social Aprovado (ASA) deve ser substituído por Profissional de Saúde Mental Aprovado (AMHP). Um AMHP pode ser um assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional ou psicólogo, que tenha passado por treinamento especializado e sido aprovado para atuar nesse papel por uma autoridade local de serviços sociais. Um médico registrado não pode ser um AMHP.

• As recomendações médicas devem ser feitas por dois médicos, sendo que um dos dois deve ser aprovado pela Seção 12 (todos os médicos Clínicos Aprovados (ACs) também são considerados aprovados).

• O Clínico Aprovado: um CA é uma pessoa aprovada pela autoridade nacional apropriada para atuar como um CA para os propósitos do Ato. O poder de aprovar é detido pelas Autoridades de Saúde Estratégicas, mas pode ser delegado aos Trusts de Cuidados Primários (PCTs). Para atuar como clínico responsável de um paciente, um profissional deve primeiro ser aprovado como um CA. O CA encarregado de um episódio ou tipo de tratamento específico pode ou não ser o Clínico Responsável (CR).

• O Clínico Responsável: o CR de um paciente é definido como o AC com responsabilidade geral pelo caso do paciente. Todos os pacientes sujeitos a detenção ou SCT têm um CR, que pode ser um médico, enfermeiro, terapeuta ocupacional, psiquiatra, psicólogo ou assistente social.

• Um médico de clínica geral frequentemente tem conhecimento detalhado do paciente, o que ajuda na decisão sobre se os poderes compulsórios devem ser usados. O papel de um médico de clínica geral também pode incluir organizar ou realizar avaliações para uma possível internação compulsória no hospital.

• Após fazer uma avaliação inicial, o próximo passo é discutir o caso com um psiquiatra e, se necessário, solicitar uma visita domiciliar por um psiquiatra aprovado.

• Se o psiquiatra sentir que um paciente precisa de internação hospitalar, mas a admissão informal não é apropriada, um AMHP ou Parente Mais Próximo (NR) deve ser contatado para fazer os arranjos para que uma 'solicitação' formal seja feita.

• A detenção de um paciente para tratamento de um transtorno mental requer uma 'solicitação' formal, feita pelo NR ou, preferencialmente, pelo AMHP. Atualmente, é muito raro que um NR seja o solicitante e é geralmente reconhecido que um AMHP deve cumprir esse papel para evitar qualquer conflito familiar ou potenciais conflitos de interesse.

• Em situações onde o processo precisa ocorrer rapidamente e não é prático para um psiquiatra vir examinar o paciente antes da internação compulsória, o médico de família pode contatar diretamente o AMHP ou NR.

• A admissão informal deve sempre ser considerada como primeira opção.

• Recomendações médicas para a aplicação de internação compulsória:

  • Antes que um pedido de internação hospitalar possa ser feito, dois médicos (que tenham examinado o paciente) precisam dar uma 'recomendação médica'. Um dos médicos deve ser aprovado sob a Lei de Saúde Mental - geralmente um psiquiatra consultor (mas um clínico geral pode solicitar aprovação sob a Seção 12(2) da Lei de Saúde Mental). Se possível, um dos médicos (por exemplo, o clínico geral) deve ter conhecido o paciente anteriormente.

  • No entanto, uma solicitação para uma admissão de emergência requer apenas uma recomendação médica, que pode ser fornecida por um clínico geral.

• Ocasionalmente, os médicos de clínica geral são solicitados a examinar um paciente no hospital e fornecer uma segunda recomendação médica para deter um paciente que já está internado voluntariamente, ou que já está detido sob outra Seção (por exemplo, Seção 4, admissão de emergência).

• Uma recomendação médica não deve ser dada se houver qualquer conflito de interesse.

• O RC substitui o papel do RMO, sendo responsável geral pelo cuidado do paciente internado. Esta pessoa tem poderes para conceder licença e alta.

• O período de avaliação (e tratamento) dura até 28 dias e não é renovável.

• Os recursos dos pacientes devem ser enviados dentro de 14 dias para o tribunal de saúde mental (composto por um médico, uma pessoa leiga e um advogado).

• Um AMHP ou o NR faz a solicitação com base na recomendação de dois médicos, um dos quais é 'aprovado' sob a Seção 12(2) da Lei (na prática, um psiquiatra consultor ou um registrador especialista com experiência suficiente). A segunda recomendação médica é dada por um médico que conhece o paciente pessoalmente em uma capacidade profissional. Se isso não for possível, o Código de Prática recomenda que o segundo médico seja um médico 'aprovado'.

• O transtorno mental exato deve ser especificado.

• A detenção é renovável por mais seis meses (anualmente a partir de então).

• Dois médicos devem assinar os formulários apropriados e saber por que o tratamento na comunidade é contraindicado. Eles devem ter visto o paciente dentro de 24 horas e não pode haver mais de cinco dias claros entre o momento em que o primeiro médico viu o paciente e o momento em que o segundo médico o viu. Eles devem declarar que o tratamento provavelmente beneficiará o paciente ou evitará a deterioração; ou que é necessário para a saúde ou segurança do paciente ou a proteção de outros. O AMHP tem 14 dias após o segundo médico ter assinado sua recomendação para fazer uma solicitação ao hospital.

• A admissão no hospital deve ser uma necessidade urgente.

• Pode ser usado se a admissão sob a Seção 2 causar atraso indesejável (a admissão deve seguir a recomendação rapidamente).

• Um AMHP ou, muito raramente, o NR faz a solicitação após a recomendação de um médico (por exemplo, o GP).

• O médico deve manter um estoque dos formulários relevantes, pois o AMHP pode estar indisponível.

• Geralmente é convertido para uma Seção 2 na chegada ao hospital, seguindo a recomendação do psiquiatra de plantão. Se a segunda recomendação não for concluída, o paciente deve ser liberado assim que a decisão de não converter para a Seção 2 for tomada. A Seção não deve ser permitida a expirar.

• O médico responsável (ou, no caso de um psiquiatra consultor, seu substituto) solicita aos gestores do hospital, dia ou noite, por isso é muitas vezes útil obter cuidados conjuntos precoces para esses pacientes com um psiquiatra consultor. O AMHP de plantão deve ser informado assim que um 5(2) for aplicado, pois eles têm a responsabilidade de coordenar a avaliação completa do Ato de Saúde Mental que deve seguir.

• Um paciente em um departamento de A&E não é um paciente internado, portanto, não pode ser detido sob esta Seção. A contenção permitida pela Lei de Capacidade Mental ou pelo Direito Comum é tudo o que está disponível para fornecer contenção temporária para indivíduos que representam um perigo manifesto para si mesmos ou para os outros enquanto aguardam avaliação por um psiquiatra.

• Planeje para onde o paciente deve ir antes que as 72 horas se esgotem - por exemplo, em coordenação com psiquiatras para admissão sob a Seção 2.

• Qualquer enfermeiro psiquiátrico autorizado pode usar força para deter um paciente 'mental' voluntário que está se auto-despedindo contra o conselho médico, se tal alta for suscetível de envolver danos graves ao paciente (por exemplo, suicídio) ou para outros.

• Durante as seis horas, a enfermeira deve encontrar o pessoal necessário para assinar uma solicitação da Seção 5(2) ou permitir a alta do paciente.

• Isso permite que os pacientes recebam cuidados comunitários onde não podem ser fornecidos sem o uso de poderes compulsórios.

• A solicitação é feita por um AMHP ou, muito raramente, pelo NR e também precisa de duas recomendações médicas.

• O tutor, geralmente um assistente social, pode exigir que o paciente resida em um local especificado, compareça a locais determinados para tratamento e permita o acesso de pessoas autorizadas.

A Seção 25 da Lei de Saúde Mental de 1983 foi removida e substituída pela Seção 17a da Lei de Saúde Mental de 2007, que estabelece disposições para Tratamento Comunitário Supervisionado (TCS):

• Uma aplicação para SCT - anteriormente chamado de Ordem de Tratamento Comunitário (CTO) - pode ser emitido pelo RC com uma recomendação de apoio de um AMHP.

• Outras pessoas que devem ser consultadas incluem o NR (a menos que o paciente se oponha), quaisquer cuidadores (a menos que o paciente se oponha), qualquer pessoa com autoridade para agir em nome do paciente, o médico de família do paciente, a equipe multidisciplinar envolvida no cuidado do paciente e quaisquer outros profissionais relevantes.

• Para ser elegível para SCT, um paciente deve estar sujeito a detenção sob a Seção 3 ou sujeito a certas disposições especificadas na Parte III da Lei de Saúde Mental (ou seja, uma ordem hospitalar, uma direção hospitalar ou uma direção de transferência sem restrições).

• O SCT não pode ser feito a menos que o RC esteja da opinião de que os 'critérios relevantes' são atendidos e um AMHP declare por escrito seu acordo com essa opinião e que é apropriado fazer um SCT.

• A Lei de Saúde Mental de 2007 estabelece que o SCT deve ser considerado quando:

  • O paciente está sofrendo de um transtorno mental de uma natureza ou grau que torna apropriado que ele receba tratamento médico.

  • É necessário para a saúde ou segurança deles ou para a proteção de outras pessoas que eles recebam tal tratamento.

  • Tal tratamento pode ser fornecido sem que eles continuem detidos em um hospital.

  • Tratamento médico adequado está disponível para o paciente.

  • É necessário para a saúde ou segurança deles ou para a proteção de outras pessoas que o RC possa exercer o poder de chamar o paciente de volta ao hospital.

• O paciente continua a sofrer de um transtorno mental e se beneficiaria de tratamento hospitalar contínuo.

• É necessária uma internação adicional para a saúde ou segurança do paciente - o que não pode ser alcançado exceto por detenção forçada.

• A Seção 117 exige a provisão de cuidados posteriores para pacientes que foram detidos nas Seções de longo prazo (3, 37, 47 ou 48).

• O Abordagem do Programa de Cuidados (CPA) não faz parte do Ato, mas estipula que nenhum paciente deve receber alta sem um cuidado pós-alta planejado: a avaliação sistemática das necessidades de saúde e sociais, um plano de cuidados acordado, a designação de um responsável e revisões regulares do progresso.

• Permite que a polícia prenda uma pessoa 'em um local ao qual o público tem acesso' e que se acredita estar sofrendo de um transtorno mental.

• O paciente deve ser levado a um 'local seguro' (geralmente um departamento de emergência designado) para avaliação por um médico (geralmente um psiquiatra) e um assistente social aprovado.

• O paciente deve receber alta após a avaliação ou ser detido sob a Seção 2 ou 3. O paciente também pode aceitar a oferta de uma internação voluntária no hospital.

• Isso capacita um AMHP que acredita que alguém está sendo maltratado ou está se negligenciando a solicitar a um magistrado um mandado para buscar e remover esses pacientes para um local seguro, a fim de realizar uma avaliação conforme a Lei de Saúde Mental.

• O AMHP ou um médico registrado deve acompanhar a polícia.

As seções 135 e 136 estão sob revisão. Houve questionamentos sobre se uma delegacia de polícia é um local apropriado para deter pessoas em crise de saúde mental, especialmente jovens, e se um período máximo de detenção de 72 horas é muito longo.⁸

A EMIS gostaria de agradecer a Nick Woodhead, Coordenador do Ato de Saúde Mental, Somerset Partnership NHS Trust, por sua contribuição para este artigo.