Rabdomiólise e mioglobinúria

O que é rabdomiólise?¹

Rhabdomyolysis (lysis of skeletal muscle cells) is a clinical syndrome of acute or subacute localised or generalised myalgia and weakness, associated with a rapid rise in the serum creatine kinase (CK) level:

• In isolation, the clinical symptoms combined with a CK cut-off value of above 1000 IU/L or CK more than 5 times upper limit of normal represents mild rhabdomyolysis.

• Additional myoglobinuria and acute kidney injury indicate severe rhabdomyolysis.

This definition holds true after exclusion of elevated CK due to other aetiologies such as myocardial infarction, status epilepticus or chronic neuromuscular disease. The coexistence of rhabdomyolysis in these aetiologies is also a possibility with acute elevation of CK.

O que é mioglobinúria?¹

Myoglobin is normally bound to plasma globulins, and has a rapid renal clearance with a half-life of 2-3 hours. A small quantity of filtered myoglobin (0.01-5%) is normally excreted with urine. The normal concentration of myoglobin in the serum is below 5.7nmol/L (100 μg/L) and in urine below 0.57nmol/L (10 μg/L).

After the occurrence of muscle damage, the circulating myoglobin levels exceed the plasma protein binding capacity, reach the glomeruli and are eventually excreted in the urine. Before the urine becomes discoloured (dirty-brown) by myoglobin, the level of myoglobin in the urine must exceed 57000 nmol/L (100 mg/ dl).

Na rabdomiólise, o nível de mioglobina no soro aumenta em 1–3 horas, atinge seu pico em 8–12 horas e depois retorna ao normal em até 24 horas após o início da lesão. A detecção de mioglobina no sangue ou na urina é patognomônica para o diagnóstico de rabdomiólise, desde que seja feita nas fases iniciais da síndrome (nas primeiras 24 horas). A mioglobinúria é detectada em 17% dos pacientes com rabdomiólise.

A função do miócito sob circunstâncias normais é mantida por canais dependentes de adenosina trifosfato que garantem níveis eficazes de íons na célula e desempenham um papel na saída de cálcio dos miócitos.² Damage to the myocyte membrane (for example, due to trauma or lack of energy for the cell membrane channels) causes an increase in the amount of calcium in the cell, which leads to apoptosis through various proteolytic enzymes.³ This leads to the muscle necrosis and the release of various substances into the circulation - for example, myoglobin, potassium, phosphate, creatine kinase (CK) and urate.⁴

O processo é auto-perpetuante, pois os danos às células musculares liberam mais cálcio, que pode ser absorvido pelos miócitos ao redor, causando mais necrose muscular e maior vazamento de íons e proteínas na circulação.⁵

A mioglobina é uma proteína muscular esquelética envolvida no metabolismo, e a mioglobinemia geralmente ocorre antes de um aumento na creatina quinase (CK) na rabdomiólise. Qualquer mioglobina que chegue à circulação será filtrada pelos rins e pode levar a uma lesão renal aguda por toxicidade direta, precipitação ou ambos.⁶ This process is facilitated by an acidotic environment and hypovolaemia.⁶ Myoglobin can appear in the urine (myoglobinuria) causing 'tea-coloured' urine with a positive urine dipstick for blood. The latter can cause confusion with haematuria and haemoglobinuria.

Cerca de 25.000 casos de rabdomiólise são relatados a cada ano nos EUA. A prevalência de insuficiência renal aguda na rabdomiólise é de cerca de 5-30%. Pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos casos é vista em adultos. É mais comum em homens. Raça afro-americana, obesidade e idade acima de 60 anos são fatores que demonstram uma maior incidência de rabdomiólise. Em crianças, a infecção é a causa mais comum.

Altas incidências ocorrem durante calamidades como terremotos e guerras devido à ocorrência da síndrome de esmagamento. .

Qualquer processo que leve à necrose muscular pode causar mioglobinúria e, portanto, um risco aumentado de rabdomiólise. Por exemplo:

Muitas características são inespecíficas e, portanto, é necessária uma alta suspeição clínica — por exemplo, pacientes idosos, histórico de trauma, queda seguida de longo período de deitado no chão.

• Poderá haver sinais relacionados à causa subjacente - por exemplo, músculos inchados e doloridos, parestesia nos membros na síndrome do compartimento ou sensibilidade muscular.

• Sintomas inespecíficos - por exemplo, febre, mal-estar, anorexia, náusea e vômito.

• Pacientes idosos podem apresentar confusão, agitação e delírio.

• Os pacientes podem estar anúricos e clinicamente desidratados.

• Mialgia e fraqueza muscular.

• 'Pode estar presente urina de cor 'chá'.

• As características apresentadas também podem estar relacionadas à liberação de eletrólitos intracelulares, o que pode ser fatal:
  

  • Aumento de íons de potássio - bloqueio cardíaco, taquicardia ventricular, assistolia.

  • Íons de cálcio diminuídos - também podem estar associados a arritmias e tetania.

• Coagulação intravascular disseminada.

• Isto é baseado em critérios clínicos - por exemplo, o histórico clínico de suporte.

• Os níveis de CK estão persistentemente elevados.

• Urina - de cor 'tisana' e positiva para sangue no teste de fitas reagentes. Hemoglobinúria terá aparência semelhante macroscopicamente e ambos alterarão o reagente comum do teste de fitas urinárias, mesmo quando não há RBCs na microscopia. Podem ser diferenciados usando eletroforese, espectrofotometria ou outras técnicas. Também existem testes diretos para mioglobinúria, como imunossassays, mas como o curso temporal sugere que a mioglobinúria está presente muito cedo, a utilidade deles pode ser limitada.

• Eletrólitos - potássio alto, cálcio baixo, fosfato alto.

• A cintilografia óssea, MRI, tomografia computadorizada ou ultrassonografia podem ser úteis em alguns casos.

• Investigações para delinear a causa subjacente podem ser indicadas — por exemplo, biópsia muscular e testes genéticos em casos recorrentes.

As complicações da rabdomiólise são a causa de mortalidade e morbidade nesses pacientes. Estas incluem:

• Hipercalemia causing arrhythmias and cardiac arrest.

• Hipocalcemia (worsened by hyperphosphataemia).

• Anomalias hepáticas - but AST may be high representing muscle AST.

• Acidose metabólica.

• Lesão renal aguda from precipitation and obstruction of renal tubules by myoglobinuria and hypovolaemia.

• Coagulação intravascular disseminada.

• Pooling of fluid in the damaged muscle which adds to hypovolaemia and can lead to síndrome do compartimento.

Também podem ocorrer complicações decorrentes do insulto original — por exemplo, queimaduras associadas à sepse. A presença de hiperpotassemia, acidose metabólica e insuficiência renal aguda está mais provavelmente relacionada a uma maior morbidade e mortalidade.

• Reposição de fluidos - deve ser rápida; este é o aspecto mais importante do tratamento, pois levará a menos precipitação e toxicidade de mioglobina nos rins e diluirá nefrotoxinas.

• Tratar hiperpotassemia - gluconato de cálcio (se indicado) e infusões de glicose-insulina.

• Diuréticos - os diuréticos de alça têm sido utilizados, mas seu uso é controverso e os benefícios parecem ser marginais.

• Diurese alcalina - a alcalinização da urina com bicarbonato pode reduzir o risco de lesão renal aguda. A administração de acetazolamida pode ser útil, pois aumenta a alcalinização da urina.

• Se a função renal não melhorar, os pacientes correm o risco de necrose tubular aguda, caso em que a diálise pode ser necessária.

• Hipocalcemia e hiperfosfatemia não precisam ser corrigidas a menos que estejam perigosamente baixas - melhoram à medida que a CK diminui.

• Trate a causa subjacente, se necessário.

• As estatinas são amplamente utilizadas e seu uso tem sido associado à redução da mortalidade e morbidade na doença arterial coronariana e na doença cerebrovascular.

• Eles estão associados a dores musculares e podem causar miosite e rabdomiólise, que podem ser fatais.

• A cerivastatina foi a estatina mais utilizada associada à rabdomiólise e foi posteriormente retirada do mercado.

• O risco de rabdomiólise com estatinas aumenta em idosos, com o uso de medicamentos que interagem (por exemplo, fibratos) e hipotireoidismo.

• Se os pacientes em uso de estatinas desenvolverem miosite (dor muscular, sensibilidade muscular e fraqueza) ou mialgia, a estatina deve ser interrompida e a CK deve ser verificada com urgência. Se o nível de CK estiver normal, considere trocar por outro medicamento ou reiniciar em uma dose menor com monitoramento cuidadoso. A presença de rabdomiólise exigirá a interrupção do tratamento e o manejo conforme descrito acima.