Hallux rigidus

O que é hallux rigidus?

Hallux rigidus means 'stiff great toe' and was first described in the orthopaedic literature towards the end of the nineteenth century. The degenerative changes can be mild to severe, as can the consequent disability. It affects adults and adolescents and there may or may not be a history of trauma.

Causas do hálux rígido (etiologia)¹

A causa do hallux rigidus não é clara. Embora a artrite possa ser causada por lesões traumáticas ou iatrogênicas que causam diretamente danos à cartilagem articular da primeira articulação metatarsofalângica (MTP), na maioria das vezes a etiologia do hallux rigidus é idiopática. Quase dois terços dos pacientes têm histórico familiar e até 79% dos pacientes apresentam envolvimento bilateral.

À medida que o hallux rigidus progride, o acoplamento normal do centro de rotação da falange proximal e da cabeça do metatarso é interrompido, levando a um deslizamento excêntrico da falange proximal sobre a cabeça do metatarso. Os osteófitos formam-se preferencialmente na superfície dorsal e são frequentemente em forma de ferradura. Há uma diminuição progressiva na amplitude de movimento, principalmente com a dorsiflexão.

Um estudo com 110 pacientes mostrou uma associação entre:²

• Hallux rigidus e hallux valgus interfalângico.

• Histórico familiar de hálux rígido e hálux rígido bilateral.

• Trauma e hálux rígido (casos unilaterais).

Não houve associação entre hallux rigidus e:

• Pé plano.

• Comprimento do primeiro metatarso.

• Hallux valgus.

• Calçado.

• Ocupação.

• Obesidade.

• Metatarso aduto.

Quão comum é o hálux rígido? (Epidemiologia)

• Hallux rigidus é o distúrbio degenerativo mais comum do pé e é uma das causas mais frequentes de dor no antepé.^{3 4}

• A maioria dos casos é bilateral e muitos têm histórico familiar.⁵

• Mulheres são afetadas com mais frequência do que homens.⁶

• Geralmente se manifesta após os 40 anos, embora possa ocorrer em idade jovem. O hallux rigidus afeta 2,5% das pessoas com mais de 50 anos.⁷

Sintomas de hálux rígido (apresentação)^{5 6}

História

A apresentação é com dor:

• Pior ao caminhar, pior nos extremos de dorsiflexão, pouco antes de o dedo do pé deixar o chão.

• Pode piorar ao usar determinados sapatos, especialmente aqueles com salto.

• Localizado na superfície dorsal do dedão do pé.

• Dor mais difusa na parte lateral do antepé (causada por marcha compensatória).

• Disestesia causada por compressão do nervo cutâneo dorsomedial (calçado com osteófito).

• Dor difusa tardia de doença degenerativa avançada.

Pode haver também rigidez.

Exame

Há um inchaço osteofítico no dorso da primeira articulação MTP, que geralmente é sensível. Há limitação na dorsiflexão da primeira MTP em particular e também limitação na flexão plantar. Quando a apresentação é tardia, haverá dor e crepitação ao movimento da articulação.

A marcha pode ser afetada. Pode haver limitação na dorsiflexão quando o dedo do pé deixa o chão. Pode haver uma marcha antálgica.

Diagnóstico diferencial

• Joanete.

• Outras formas de artrite.

• Artropatia cirúrgica ou traumática.

Diagnosticando hallux rigidus (investigações)

O raio-X simples revela as características radiográficas das alterações degenerativas (veja 'Estadiamento', abaixo):

• Osteófitos.

• Cabeça do metatarso achatada.

• Estreitamento do espaço articular.

• Esclerose.

• Cistos subcondrais.

Estadiamento⁶

Frequentemente classificados como:

• Leve - espaço articular mantido, alterações mínimas.

• Moderado - algum estreitamento, cistos e esclerose.

• Grave - alterações graves com corpos soltos.

Existem vários sistemas de classificação, o que dificulta a interpretação dos resultados de pesquisa. Uma revisão de 2008 encontrou a classificação de Coughlin e Shurnas, que incorpora características radiográficas, como o sistema preferido.⁴

Classificação de Coughlin e Shurnas

• Grau 0:
  

  • Dorsiflexão 40-60°.

  • Radiografia normal.

  • Sem dor.

• Grau 1:
  

  • Dorsiflexão 30-40°.

  • Osteófitos dorsais.

  • Mínimas/nenhuma outra alteração nas articulações.

• Grau 2:
  

  • Dorsiflexão 10-30°.

  • Estreitamento ou esclerose articular de leve a moderado.

  • Osteófitos.

• Grau 3:
  

  • Dorsiflexão menor que 10°.

  • Mudanças radiográficas severas.

  • Dor constante de moderada a severa nas extremidades.

• Grau 4:
  

  • Articulação rígida.

  • Mudanças severas com corpos soltos e osteocondrite dissecante.

  • Dor em toda a amplitude de movimento.

Tratamento do hálux rígido^{5 6}

O tratamento não operatório, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, injeções intra-articulares, modificação de calçados, modificação de atividades e fisioterapia, deve sempre ser tentado para todos os pacientes com hallux rigidus.⁷

Em pacientes com artrite leve, os procedimentos operatórios concentram-se na remoção de osteófitos em excesso (cheilectomia) para prevenir o impacto dorsal, com ou sem uma osteotomia concomitante (Moberg) para melhorar ou deslocar a amplitude de movimento para um arco menos doloroso. Em pacientes com artrite mais avançada, o manejo operatório tem se centrado na artrodese da primeira articulação MTP.¹

Abordagens não cirúrgicas ou conservadoras

• Analgésicos, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

• Imobilização do dedo do pé.

• Órteses para limitar a dorsiflexão extrema.

• Modificação de atividades (por exemplo, evitar ajoelhar/agachar).

• Modificação de sapatos/escolha de sapatos.

• Fisioterapia (evidências limitadas).⁸

• A injeção com hialuronato de sódio pode ser útil nos estágios iniciais; no entanto, as evidências são escassas.

Terapia cirúrgica

Se houver dor contínua apesar das intervenções não cirúrgicas, a cirurgia geralmente é oferecida. As evidências são fracas para ajudar a determinar a melhor opção de tratamento. A escolha depende de:

• Estágio de envolvimento.

• Grau de limitação do alcance de movimento.

• Níveis de atividade do paciente.

• Preferência do cirurgião e do paciente.

Vários procedimentos podem ser realizados, que podem poupar a articulação ou não. As opções incluem:

• Vários tipos de osteotomia. Diversas técnicas diferentes podem ser utilizadas, com o objetivo de preservar a articulação.

• Queilectomia.⁹ Osteophytes are removed, along with some of the dorsal metatarsal head. May be performed in conjunction with osteotomy, such as a proximal phalanx osteotomy. In some cases, minimal destructive surgery is needed and this can be considered a joint-sparing procedure.¹⁰

• Artrodese. Este é o tratamento padrão para hallux rigidus severo.

• Artroplastia. Vários tipos de artroplastia estão disponíveis, incluindo artroplastia interposicional, hemiartroplastia, resurfacing da cabeça do metatarso e vários tipos de implantes.¹¹ There are no long-term data about most types of arthroplasty at this time and, therefore, there are no clear evidence-based recommendations about their use.

Complicações do hálux rígido

Esses dependem do tratamento específico utilizado.

Prognóstico

Isso novamente depende da gravidade, da atividade e expectativa do paciente, bem como do tratamento específico utilizado. De modo geral, tratamentos operatórios são oferecidos a pessoas em que tratamentos não operatórios foram ineficazes. Existem poucos estudos sobre os resultados a longo prazo.