síndrome neuroléptica maligna

Sinônimo: síndrome neuroléptica maligna

O que é a síndrome neuroléptica maligna?¹

Síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma reação idiossincrática rara, mas potencialmente fatal, aos medicamentos antipsicóticos. Causa febre, rigidez muscular, alteração do estado mental e disfunção autonômica. O síndrome geralmente está associado a neurolépticos potentes, como haloperidol e flufenazina.

A anormalidade patológica subjacente acredita-se que seja o bloqueio central dos receptores D2 ou a depleção de dopamina no hipotálamo e nas vias nigroestriatais/espinais. Isso leva a um ponto de ajuste de temperatura elevado, comprometimento da homeostase térmica normal e rigidez muscular induzida por extrapiramidais. No entanto, isso não explica por que às vezes ocorre com medicamentos neurolepticos de baixa potência ou outros medicamentos sem atividade antidopaminérgica conhecida.

Acredita-se que outros mecanismos, como alterações no metabolismo do cálcio muscular ou hiperatividade do sistema adrenérgico, possam estar envolvidos. A condição compartilha muitas características com a síndrome serotoninérgica e a hipertermia maligna. Apresenta um desafio diagnóstico.

Qual a frequência da síndrome neuroléptica maligna? (Epidemiologia)²

• Incidence ranges from 0.01% to 3.2% of patients taking neuroleptic medications - the incidence has fallen over the years because newer agents are less likely to cause NMS.

• A incidência é maior em pessoas com menos de 40 anos e em homens, provavelmente refletindo a idade habitual de início do uso de antipsicóticos. No entanto, pode ocorrer em qualquer idade em pacientes que estejam recebendo medicação precipitante.

Fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome neuroléptica maligna²³⁴

The main risk factor is that neuroleptic medication has been initiated, or the dose increased. High doses or depot preparations carry a higher risk than lower doses and oral preparations. Risk is increased by the following factors:

• Uso de medicamentos neurolepticos e suscetibilidade genética/metabólica.

• Rapid withdrawal of anti-Parkinsonian medication, or switching from one anti-Parkinsonian medication to another - this can cause NMS in the absence of antipsychotic use.

• A temperatura ambiente elevada e a desidratação parecem aumentar o risco da síndrome.

• Excessive exercise.

• Agitação.

Um episódio anterior de síndrome neuroléptica maligna aumenta significativamente o risco de uma reação semelhante no futuro; 15-20% dos pacientes que apresentam SNM tiveram um episódio anterior.⁵

Menos frequentemente, o uso de outros agentes com atividade antagonista do receptor D2 central pode causar a síndrome:

• Proclorperazina.

• Prometazina.

• Antipsicóticos atípicos como clozapina, risperidona.

• Medicamentos anticolinérgicos.

• Metoclopramida.

• Amoxapina (tricíclica, agora descontinuada).

• Lítio.

Symptoms of neuroleptic malignant syndrome

²

• Os pacientes podem relatar dispneia (devido à hipoventilação causada pela rigidez muscular), disfagia ou dificuldade para caminhar com o desenvolvimento de uma marcha cambaleante.

• Pode haver tremores crescentes ou movimentos involuntários.

• Raramente, podem ocorrer crises oculogíricas, opisotonos, convulsões ou coreia.

• The onset is usually gradual over 1 to 3 days and tends to occur within four weeks of starting or increasing neuroleptic medication, with 90% of cases occurring within 10 days. However, it can occur at any time in those taking neuroleptics. There is always a history of taking neuroleptics or other relevant agents within the preceding four weeks.

• Symptoms can persist for up to 5 to 10 days after discontinuation of the offending drug, or longer if depot medication has been used.

Sinais

• Haverá hipertermia com temperatura acima de 38°C.

• A rigidez muscular (tipo tubo de chumbo) estará sempre presente.

• Provavelmente haverá uma alteração no estado mental com confusão ou agitação e consciência alterada.

• A instabilidade autonômica pode se manifestar como palidez, taquicardia, pressão arterial flutuante, sudorese/salivação excessiva, tremores e incontinência.

Diagnostic features of neuroleptic malignant syndrome

Critérios principais (todos devem estar presentes).

• Neurolepticos dentro de 1 a 4 semanas.

• Hipertermia (acima de 38°).

• Rigidez muscular.

Critérios menores (pelo menos dois necessários).

• Alteração do estado mental.

• Taquicardia.

• .

• Tremor.

• Incontinência.

• Diaforese (suor excessivo) ou sialorreia.

• Aumento da creatina fosfoquinase (CPK) ou mioglobina na urina.

• Contagem elevada de leucócitos.

• Disfagia.

• .

Diagnóstico diferencial

• Reação simples de distonia/akatisia a neurolépticos (geralmente responde rapidamente a anticolinérgicos).

• Síndrome serotoninérgica.

• Malignant hyperpyrexia.

• Toxicidade de drogas recreativas, especialmente cocaína, anfetaminas, 3,4-metilenodioxi-N-metilanfetamina (MDMA) - também conhecida como 'extasiante'.

• Insolação relacionada à fenotiazina (sem rigidez e ausência de sudorese, a causa da febre nesta condição). .

• Catatonia letal (síndrome psiquiátrica rara - catatonia com rigidez ± aumento de creatina quinase (CK), geralmente sem envolvimento autonômico ou movimentos involuntários).

• Intoxicação por organofosforados.

• Golpe de Calor.

• Encefalite (including herpes simplex encephalitis and raiva).

• Reação hipertermica aos inibidores da monoamina oxidase.

• Polimiosite.

• Rabdomiólise.

• Outras formas de envenenamento (por exemplo, cianeto).

• Outras toxicidades por medicamentos (anticolinérgicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina).

Diagnóstico da síndrome neuroléptica maligna (investigações)^{3 2}

• Neuroleptic malignant syndrome is best considered as a medical emergency; any suspicion of NMS should prompt secondary care referral.

• Investigations may show raised white cell count, CK and liver transaminases, metabolic acidosis, hypokalaemia, raised CK, urine myoglobin and a coagulopathy.

• Other tests such as a CT scan, lumbar puncture and chest x-ray are mainly aimed at excluding other differentials.

Tratamento da síndrome neuroléptica maligna^{6 2}

⁷

• O manejo está sempre na assistência secundária. A via aérea e a respiração precisam ser protegidas se houver evidências de comprometimento. Casos graves podem exigir suporte circulatório e ventilatório.

• Intravenous fluids and benzodiazepines might be used and the patient may be cooled to reduce the hyperthermia.

• Se houve uma overdose recente do agente, o carvão ativado pode ajudar a prevenir a absorção.

• Pacientes agitados requerem benzodiazepínicos intravenosos (IV). O uso de contenção física deve ser evitado ou minimizado, pois pode piorar a hipertermia.

• O medicamento responsável deve ser descontinuado.

• Os líquidos intravenosos devem ser administrados para a desidratação.

• A terapia eletroconvulsiva (TEC) é às vezes utilizada quando a medicação não consegue melhorar a condição e há alguma evidência que apoie seu uso.

Prognóstico³

A mortalidade reduziu de 20-30% para menos de 10%. A morte geralmente é causada por colapso cardiovascular, insuficiência respiratória, lesão renal aguda por mioglobinúria, arritmias ou coagulação intravascular disseminada. A morbidade resulta de insuficiência respiratória, lesão renal aguda, convulsões e arritmia.

Alterações respiratórias, gravidade da hipertermia e idade avançada têm sido associadas a uma maior mortalidade.¹

Se uma lesão renal aguda se desenvolver durante um episódio de síndrome neuroléptica maligna, isso aumenta a mortalidade em até 50%.

Após a interrupção dos neurolepticos orais, a condição pode durar de 2 a 14 dias; para os neurolepticos de depósito, o período pode chegar até 21 dias.

A perspectiva é boa no geral se houver:

• É o reconhecimento precoce da condição.

• É um cuidado de suporte e tratamento adequados.

• Não há complicações.

Complicações da síndrome neuroléptica maligna^{3 8}

• Cardiac arrest.

• Rabdomiólise.

• Lesão renal aguda.

• Convulsões.

• Insuficiência respiratória.

• Coagulação intravascular disseminada.

• Aspiração em.

• Deterioração na condição psiquiátrica devido à abstinência de drogas.

• Infecção.

• Insuficiência hepática.

• Embolia pulmonar.

Prevention of neuroleptic malignant syndrome

• Conscientização da condição e consideração do diagnóstico em indivíduos com sintomas relevantes, em uso de neurolépticos, são essenciais para o diagnóstico precoce.

• Monitorar os sinais do síndrome após alterações na medicação neuroleptica pode ajudar no diagnóstico precoce.

• Diagnóstico precoce e a retirada de qualquer medicamento causador interromperão o desenvolvimento do agravamento dos sintomas.

• É importante alertar sobre o risco de recorrência. Os pacientes devem ser incentivados ativamente a informar os profissionais de saúde sobre sua suscetibilidade e receber boas informações por escrito para ajudar nesse processo. Há um forte argumento a favor do uso de joias de identificação de emergência médica ou similares.