síndrome neuroléptica maligna

Sinônimo: síndrome neuroléptica maligna

O que é a síndrome neuroléptica maligna?¹

Síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma reação idiossincrática rara, mas potencialmente fatal, aos medicamentos antipsicóticos. Causa febre, rigidez muscular, alteração do estado mental e disfunção autonômica. O síndrome geralmente está associado a neurolépticos potentes, como haloperidol e flufenazina.

A anormalidade patológica subjacente acredita-se que seja o bloqueio central dos receptores D2 ou a depleção de dopamina no hipotálamo e nas vias nigroestriatais/espinais. Isso leva a um ponto de ajuste de temperatura elevado, comprometimento da homeostase térmica normal e rigidez muscular induzida por extrapiramidais. No entanto, isso não explica por que às vezes ocorre com medicamentos neurolepticos de baixa potência ou outros medicamentos sem atividade antidopaminérgica conhecida.

Acredita-se que outros mecanismos, como alterações no metabolismo do cálcio muscular ou hiperatividade do sistema adrenérgico, possam estar envolvidos. A condição compartilha muitas características com a síndrome serotoninérgica e a hipertermia maligna. Apresenta um desafio diagnóstico.

• Incidence ranges from 0.01% to 3.2% of patients taking neuroleptic medications - the incidence has fallen over the years because newer agents are less likely to cause NMS.

• A incidência é maior em pessoas com menos de 40 anos e em homens, provavelmente refletindo a idade habitual de início do uso de antipsicóticos. No entanto, pode ocorrer em qualquer idade em pacientes que estejam recebendo medicação precipitante.

The main risk factor is that neuroleptic medication has been initiated, or the dose increased. High doses or depot preparations carry a higher risk than lower doses and oral preparations. Risk is increased by the following factors:

• Uso de medicamentos neurolepticos e suscetibilidade genética/metabólica.

• Rapid withdrawal of anti-Parkinsonian medication, or switching from one anti-Parkinsonian medication to another - this can cause NMS in the absence of antipsychotic use.

• A temperatura ambiente elevada e a desidratação parecem aumentar o risco da síndrome.

• Excessive exercise.

• Agitação.

Um episódio anterior de síndrome neuroléptica maligna aumenta significativamente o risco de uma reação semelhante no futuro; 15-20% dos pacientes que apresentam SNM tiveram um episódio anterior.⁵

Menos frequentemente, o uso de outros agentes com atividade antagonista do receptor D2 central pode causar a síndrome:

• Proclorperazina.

• Prometazina.

• Antipsicóticos atípicos como clozapina, risperidona.

• Medicamentos anticolinérgicos.

• Metoclopramida.

• Amoxapina (tricíclica, agora descontinuada).

• Lítio.

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• Os pacientes podem relatar dispneia (devido à hipoventilação causada pela rigidez muscular), disfagia ou dificuldade para caminhar com o desenvolvimento de uma marcha cambaleante.

• Pode haver tremores crescentes ou movimentos involuntários.

• Raramente, podem ocorrer crises oculogíricas, opisotonos, convulsões ou coreia.

• The onset is usually gradual over 1 to 3 days and tends to occur within four weeks of starting or increasing neuroleptic medication, with 90% of cases occurring within 10 days. However, it can occur at any time in those taking neuroleptics. There is always a history of taking neuroleptics or other relevant agents within the preceding four weeks.

• Symptoms can persist for up to 5 to 10 days after discontinuation of the offending drug, or longer if depot medication has been used.

Sinais

• Haverá hipertermia com temperatura acima de 38°C.

• A rigidez muscular (tipo tubo de chumbo) estará sempre presente.

• Provavelmente haverá uma alteração no estado mental com confusão ou agitação e consciência alterada.

• A instabilidade autonômica pode se manifestar como palidez, taquicardia, pressão arterial flutuante, sudorese/salivação excessiva, tremores e incontinência.

Critérios principais (todos devem estar presentes).

• Neurolepticos dentro de 1 a 4 semanas.

• Hipertermia (acima de 38°).

• Rigidez muscular.

Critérios menores (pelo menos dois necessários).

• Alteração do estado mental.

• Taquicardia.

• .

• Tremor.

• Incontinência.

• Diaforese (suor excessivo) ou sialorreia.

• Aumento da creatina fosfoquinase (CPK) ou mioglobina na urina.

• Contagem elevada de leucócitos.

• Disfagia.

• .

• Reação simples de distonia/akatisia a neurolépticos (geralmente responde rapidamente a anticolinérgicos).

• Síndrome serotoninérgica.

• Malignant hyperpyrexia.

• Toxicidade de drogas recreativas, especialmente cocaína, anfetaminas, 3,4-metilenodioxi-N-metilanfetamina (MDMA) - também conhecida como 'extasiante'.

• Insolação relacionada à fenotiazina (sem rigidez e ausência de sudorese, a causa da febre nesta condição). .

• Catatonia letal (síndrome psiquiátrica rara - catatonia com rigidez ± aumento de creatina quinase (CK), geralmente sem envolvimento autonômico ou movimentos involuntários).

• Intoxicação por organofosforados.

• Golpe de Calor.

• Encefalite (including herpes simplex encephalitis and raiva).

• Reação hipertermica aos inibidores da monoamina oxidase.

• Polimiosite.

• Rabdomiólise.

• Outras formas de envenenamento (por exemplo, cianeto).

• Outras toxicidades por medicamentos (anticolinérgicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina).

• Neuroleptic malignant syndrome is best considered as a medical emergency; any suspicion of NMS should prompt secondary care referral.

• Investigations may show raised white cell count, CK and liver transaminases, metabolic acidosis, hypokalaemia, raised CK, urine myoglobin and a coagulopathy.

• Other tests such as a CT scan, lumbar puncture and chest x-ray are mainly aimed at excluding other differentials.

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• O manejo está sempre na assistência secundária. A via aérea e a respiração precisam ser protegidas se houver evidências de comprometimento. Casos graves podem exigir suporte circulatório e ventilatório.

• Intravenous fluids and benzodiazepines might be used and the patient may be cooled to reduce the hyperthermia.

• Se houve uma overdose recente do agente, o carvão ativado pode ajudar a prevenir a absorção.

• Pacientes agitados requerem benzodiazepínicos intravenosos (IV). O uso de contenção física deve ser evitado ou minimizado, pois pode piorar a hipertermia.

• O medicamento responsável deve ser descontinuado.

• Os líquidos intravenosos devem ser administrados para a desidratação.

• A terapia eletroconvulsiva (TEC) é às vezes utilizada quando a medicação não consegue melhorar a condição e há alguma evidência que apoie seu uso.

A mortalidade reduziu de 20-30% para menos de 10%. A morte geralmente é causada por colapso cardiovascular, insuficiência respiratória, lesão renal aguda por mioglobinúria, arritmias ou coagulação intravascular disseminada. A morbidade resulta de insuficiência respiratória, lesão renal aguda, convulsões e arritmia.

Alterações respiratórias, gravidade da hipertermia e idade avançada têm sido associadas a uma maior mortalidade.¹

Se uma lesão renal aguda se desenvolver durante um episódio de síndrome neuroléptica maligna, isso aumenta a mortalidade em até 50%.

Após a interrupção dos neurolepticos orais, a condição pode durar de 2 a 14 dias; para os neurolepticos de depósito, o período pode chegar até 21 dias.

A perspectiva é boa no geral se houver:

• É o reconhecimento precoce da condição.

• É um cuidado de suporte e tratamento adequados.

• Não há complicações.

• Cardiac arrest.

• Rabdomiólise.

• Lesão renal aguda.

• Convulsões.

• Insuficiência respiratória.

• Coagulação intravascular disseminada.

• Aspiração em.

• Deterioração na condição psiquiátrica devido à abstinência de drogas.

• Infecção.

• Insuficiência hepática.

• Embolia pulmonar.

• Conscientização da condição e consideração do diagnóstico em indivíduos com sintomas relevantes, em uso de neurolépticos, são essenciais para o diagnóstico precoce.

• Monitorar os sinais do síndrome após alterações na medicação neuroleptica pode ajudar no diagnóstico precoce.

• Diagnóstico precoce e a retirada de qualquer medicamento causador interromperão o desenvolvimento do agravamento dos sintomas.

• É importante alertar sobre o risco de recorrência. Os pacientes devem ser incentivados ativamente a informar os profissionais de saúde sobre sua suscetibilidade e receber boas informações por escrito para ajudar nesse processo. Há um forte argumento a favor do uso de joias de identificação de emergência médica ou similares.