Displasia do desenvolvimento do quadril

Sinônimo: luxação congênita do quadril

O que é displasia do desenvolvimento do quadril?

Aplasia do desenvolvimento do quadril (DDH) era anteriormente referida como displasia congênita do quadril (CDH). DDH é agora o termo preferido para refletir que a DDH é um processo de desenvolvimento contínuo, que varia na apresentação e nem sempre é detectável ao nascimento. DDH refere-se a um espectro de gravidade que vai desde displasia acetabular leve com quadril estável, até formas mais severas de displasia com instabilidade do quadril neonatal, até displasia do quadril estabelecida, com ou sem subluxação ou luxação posterior.

• DDH afeta 1-3% dos recém-nascidos e é responsável por 29% das substituições de quadril primárias em pessoas até 60 anos de idade.¹

• Uma revisão sistemática de populações não rastreadas estimou que a prevalência de displasia de quadril clinicamente diagnosticada e estabelecida é de 1,3 por 1.000, mas em populações examinadas clinicamente com testes de Ortolani e Barlow, a prevalência é maior, variando de 1,6 a 28,5 por 1.000, sendo ainda maior com rastreamento por ultrassom.¹

• O quadril esquerdo é dislocado com mais frequência do que o direito, possivelmente devido à posição occipito anterior esquerda mais comum no útero, limitando a abdução do quadril esquerdo. 20% dos casos são bilaterais.

• É mais comum em culturas que utilizam o enfaixamento de bebês, com os membros inferiores totalmente estendidos e envolvidos juntos.²

• Em contraste, é menos comum em culturas que carregam seus filhos na frente da mãe com os quadris amplamente abdutores, na posição de cavalinho ou de selim.³

Fatores de risco para DHD

• Ter um irmão com displasia de quadril aumenta o risco em 5%.

• Cerca de 80% dos casos ocorrem em meninas, provavelmente devido ao efeito do hormônio relaxina materno circulante na laxidão ligamentar.⁴

• Cerca de 60% dos casos são primogênitos.

• O parto vaginal de bebês com apresentação pélvica está associado a um risco 17 vezes maior de displasia do quadril; há um aumento de 7 vezes para bebês pélvicos entregues por cesariana eletiva.¹

• A restrição de movimento, como ocorre na oligohidrâmnia, aumenta o risco.

• O risco também aumenta em gestações múltiplas e prematuridade.

• É mais comum em distúrbios neuromusculares, como paralisia cerebral, meningomielocele e artrogripose.

• Aqueles que apresentam displasia do quadril tardia (apresentando após 3 meses de idade) têm menos dos fatores de risco acima: são mais propensos a ter sido um parto cefálico e a ter um histórico de enfaixamento.⁵

Triagem para DDH faz parte do exame físico de recém-nascidos e bebês de 6 a 8 semanas. A triagem por ultrassom não é atualmente recomendada como ferramenta de triagem para todos os bebês.

• Há uma sugestão de que o programa nacional de rastreamento no Reino Unido, que está em operação desde 1969, não resultou em menos cirurgias para doenças avançadas.

• No entanto, estudos mostram que o rastreamento clínico da instabilidade do quadril neonatal por ortopedistas experientes reduz significativamente a incidência de DDH que se manifesta tardiamente (ao caminhar).⁶

• Uma revisão da Cochrane constatou que há evidências insuficientes para fornecer recomendações claras sobre a triagem para DDH. Houve algumas evidências inconsistentes de que o ultrassom universal resulta em um aumento significativo no tratamento em comparação com o uso de ultrassom direcionado ou exame clínico isoladamente. A revisão concluiu que as estratégias de ultrassom não demonstraram melhorar os desfechos clínicos, incluindo DDH diagnosticada tardiamente e cirurgia.⁷

• Um grande estudo controlado randomizado de longo prazo sobre ultrassom universal ou seletivo versus um exame físico bem realizado, mostrou taxas de tratamento mais altas, mas sem redução nos casos tardios de DDH.⁸ Também não houve diferença, na maturidade esquelética, em displasia do acetábulo ou alterações degenerativas.

Triagem por ultrassom

O exame de ultrassom universal não é recomendado pelo Public Health England, mas o exame de ultrassom seletivo para bebês com fatores de risco específicos é recomendado. Um exame de ultrassom dos quadris deve ser realizado até as 6 semanas de idade se:⁹

• Há histórico familiar de primeiro grau de problemas no quadril na infância, a menos que a Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDH) tenha sido definitivamente excluída nesse parente.

• Há uma apresentação pélvica:
  

  • Com 36 semanas completas de gravidez ou mais, independentemente da apresentação no parto ou do modo de parto; ou

  • Na entrega, se for antes de 36 semanas.

  • No caso de parto múltiplo, se algum dos bebês se enquadrar em alguma dessas categorias, todos os bebês nesta gravidez devem passar por uma ultrassonografia.

O instrumento de triagem mais importante para a DHD continua sendo o exame físico³ . DDH é um processo em evolução; portanto, um exame físico normal no período neonatal não exclui um diagnóstico posterior de DDH.⁴ Pregas de pele assimétricas são encontradas em 25% dos bebês normais e, portanto, não são um achado clínico importante isoladamente.

Menores de 3 meses

• Observe por assimetria:

  • Pliés de pele assimétricos na região glútea ou na coxa.

  • Desigualdade no comprimento dos membros (veja o sinal de Galeazzi abaixo).

  • Limitação e assimetria na abdução do quadril quando o quadril está flexionado a 90°.

• Os testes de Ortolani e Barlow são os testes clínicos mais comuns em recém-nascidos:
  

  • No teste de Ortolani (rastreamento de quadril dislocado), o examinador aplica uma pressão suave para frente em cada cabeça femoral, tentando mover uma cabeça femoral dislocada posteriormente para frente, em direção ao acetábulo. Movimento palpável sugere que o quadril está dislocado ou subluxado, mas passível de redução.

  • No teste de Barlow (rastreamento para quadril dislocável), aplica-se uma pressão suave para trás na cabeça de cada fêmur, por sua vez, e suspeita-se de quadril subluxável com base na palpação de deslocamento parcial ou completo.

• Ambes testes de Barlow e Ortolani detectam um quadril instável, mas não detectam um quadril dislocado irreducível, que é melhor identificado pela limitação na abdução do quadril flexionado. Também não detectam um quadril estável com anatomia anormal - por exemplo, displasia do acetábulo.

• Estalos benignos do quadril, resultantes do deslizamento de tecidos moles sobre proeminências ósseas durante o movimento do quadril, devem ser diferenciados dos estalos produzidos durante a manobra de Ortolani, quando a cabeça femoral deslocada é reduzida, e da subluxação sentida durante o teste de Barlow.

• Os testes de Barlow e Ortolani são úteis em recém-nascidos, mas tornam-se difíceis aos 2-3 meses de idade.

• Quadris estáveis podem ser displásicos. Abdução do quadril limitada (menos de 60°) quando o quadril está flexionado a 90° é o sinal mais importante de um quadril dislocado ou displásico.¹

Crianças de 3 a 6 meses

• Os sinais físicos são bastante diferentes e também os requisitos do exame.

• Limitação unilateral e assimetria na abdução do quadril são o sinal mais confiável de DHI após oito semanas.¹⁰

• Se o quadril estiver deslocado, estará em uma posição fixa.

• O sinal de Galeazzi:
  

  • A criança é examinada deitada de costas com os quadris e joelhos flexionados a 90° e a altura de cada joelho é comparada.

  • Redução unilateral do fêmur pode indicar luxação do quadril ou anomalias mais raras do fêmur.

  • Resultados falso-negativos podem ocorrer em casos de displasia bilateral do quadril ou quando a pelve não está nivelada.

  • Um sinal positivo é que uma perna parece mais curta que a outra.

  • Isso geralmente ocorre devido à luxação do quadril; no entanto, qualquer discrepância no comprimento do membro resultará em um sinal positivo.

• Outros sinais físicos de dislocação tardia incluem assimetria da coxa glútea ou dobras de pele labrais, discrepância no comprimento da perna, períneo alargado do lado afetado, achatamento da nádega, dobras de pele assimétricas na coxa e ficar ou caminhar com rotação externa da perna afetada.

Crianças mais velhas¹

• Há abdução limitada quando totalmente flexionado.

• Podem caminhar na ponta dos pés do lado afetado ou apresentar uma claudicação indolor.

Luxação bilateral do quadril

• DDH é bilateral em cerca de 20% dos casos.¹

• Pode ser bastante difícil de diagnosticar, especialmente após o período neonatal.

• Frequentemente há uma marcha cambaleante com hiperlordose.

• O sinal de Galeazzi para encurtamento do quadril costuma estar ausente, assim como dobras assimétricas na coxa e na pele, ou abdução assimetricamente reduzida.

• Exame cuidadoso é necessário com um alto nível de suspeita.

• Ultrassom dinâmico é utilizado para avaliar a estabilidade do quadril e o desenvolvimento do acetábulo em bebês.

• Ultrassom ajuda no diagnóstico em crianças com menos de 4,5 meses, mas radiografias pélvicas são mais úteis em bebês mais velhos e crianças após o desenvolvimento do centro de ossificação da cabeça femoral.

• Exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética também podem ser necessários, mas podem exigir sedação.

• A artrografia é comumente utilizada no perioperatório ao decidir entre redução fechada e aberta.

O diagnóstico precoce e o tratamento daqueles mais gravemente afetados são importantes para um bom resultado. A maioria dos quadris instáveis se estabiliza espontaneamente entre 2 e 6 semanas de idade, e qualquer quadril que permaneça deslocável ou patologicamente instável após esse período requer tratamento imediato.

• O uso de órteses é o tratamento de primeira linha em crianças com menos de 6 meses. A cirurgia é uma opção para crianças nas quais o tratamento não cirúrgico falhou e em crianças diagnosticadas após 6 meses de idade.

• A detecção e o tratamento precoces, embora importantes, não evitam completamente a necessidade de cirurgia subsequente, sendo que quase 6% dos bebês tratados com tala de abdução precisam de cirurgia.

• As indicações para os vários procedimentos e as intervenções de manejo mais eficazes continuam controversas.

Tratamento não cirúrgico¹

• Uma órtese dinâmica de flexão-abdução (Pavlik^® arnês), deixado no lugar o tempo todo, é usado para manter a redução do quadril. O tratamento deve começar assim que o diagnóstico for confirmado.¹¹

• A arnês pode ser ajustada conforme a criança cresce e o quadril se estabiliza.

• Um estudo mostrou que, quando o tratamento com arnês foi iniciado até os 90 dias de idade, apenas 5,7% dos bebês precisaram de tratamento adicional.

• Os principais riscos do imobilização são necrose avascular e paralisia temporária do nervo femoral.

• O tratamento com arnês ou tala é muito menos eficaz se iniciado após a idade de 6-8 semanas.

• O arnês^® O arnês é contra-indicado em crianças com mais de 4,5 a 6 meses e quando o quadril é irreduzível.

• Vários estudos pequenos mostraram que quadris estáveis com displasia leve podem ser observados com segurança por seis semanas antes de uma decisão de tratamento ser tomada.

Cirurgia¹

• A cirurgia é indicada para aqueles que não respondem ao tratamento precoce com tala ou arnês e para aqueles que são diagnosticados tardiamente e não são adequados para tratamento com tala ou arnês.

• A operação mais comum é a redução fechada com tenotomia do adutor ou do psoas (para diminuir a contratura de adução), seguida de 3 a 4 meses com gesso ou órtese de abdução.

• Quanto mais velho o criança, maior a probabilidade de ser necessária uma intervenção extensa com redução aberta e estabilização do tecido mole da articulação, seguida de gesso.

• Após os 18-24 meses de idade, frequentemente é necessária uma osteotomia pélvica e/ou femoral adicional.

• Os resultados pioram quanto mais velho for a criança na época da cirurgia. Osteonecrose e redislocação preveem um mau resultado funcional. Uma criança com mais de 3 anos, com acetábulos altamente displásicos, pode ter um desfecho melhor se não for tratada, pois pode não ter crescimento acetabular suficiente para remodelar um quadril reduzido cirurgicamente.¹²

Acompanhamento

• O acompanhamento é necessário pelo menos até que o quadril esteja clinicamente estável e as imagens mostrem um quadril estável, centralizado e normal.

• O tempo de acompanhamento e a frequência de exames radiográficos ainda são debatidos.

• O acompanhamento pode revelar displasia do acetábulo no quadril contralateral.¹²

• A cirurgia pode resultar em várias complicações, incluindo redislocação, rigidez, perda de sangue e necrose avascular da epífise femoral proximal (que ocorre em 5-15% dos casos).

• DDH é uma causa importante de deficiência infantil e responde por até 9% de todas as substituições de quadril primárias (até 29% daqueles em pessoas com 60 anos ou menos).¹³

• Complicações potenciais a longo prazo incluem doença degenerativa precoce das articulações e dor lombar.¹

• A prevenção primária da DDH por meio da educação sobre o enrolar seguro tem se mostrado eficaz em comunidades que, de outra forma, utilizariam técnicas tradicionais de enrolar.

• O Instituto Internacional de Displasia do Quadril e a Sociedade de Ortopedia Pediátrica da América do Norte aconselham que:

  • Os quadris do bebê devem ser posicionados em leve flexão e abdução durante o embrulho.

  • Os joelhos também devem ser mantidos em leve flexão.

  • Movimento livre adicional na direção de flexão e abdução do quadril pode trazer alguns benefícios.

  • Evitar a extensão e adução passivas forçadas ou sustentadas do quadril nos primeiros meses de vida é essencial para o desenvolvimento adequado do quadril.