Infertilidade feminina

O que é infertilidade feminina?

O termo 'subfertilidade' pode ser preferível a infertilidade, pois muitos dos obstáculos à concepção são relativos em vez de absolutos e em cerca de 25% dos casos nenhuma causa é encontrada.

Pessoas preocupadas com sua fertilidade devem ser informadas de que mais de 80% dos casais na população geral conceberão dentro de um ano se:

• A mulher tem menos de 40 anos; e

• Eles não usam contracepção; e

• Eles têm relações sexuais regulares (a cada dois a três dias).

Daqueles que não concebem no primeiro ano, cerca de metade o fará no segundo ano (taxa de gravidez cumulativa acima de 90%).¹

A infertilidade pode ser devido a problemas com um ou ambos os parceiros. A fertilidade feminina natural diminui com a idade e o aumento da idade materna também está associado a riscos obstétricos aumentados e risco de aborto espontâneo. Isso deve ser observado por mulheres que optam por adiar a formação de sua família.

Distúrbios da ovulação

Podem ocorrer ao nível da hipófise ou do hipotálamo, bem como ao nível do ovário. Se houver amenorreia, deve ser investigada como tal e a oligomenorreia de maneira semelhante.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os distúrbios de ovulação em três grupos:

• Grupo I: falha hipotalâmica pituitária (amenorreia hipotalâmica ou hipogonadismo hipogonadotrófico).

• Grupo II: disfunção hipotálamo-hipófise-ovariana, predominantemente um resultado de síndrome dos ovários policísticos (SOP)). Esta é a causa da grande maioria dos distúrbios de ovulação.

• Grupo III: falência ovariana.

Como mencionado acima, a SOP é responsável pela maioria dos distúrbios de ovulação. Outros incluem:

• Tumores hipofisários pode deslocar ou destruir o tecido normal e a produção do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) é frequentemente a primeira a ser afetada. O pan-hipopituitarismo também é chamado de doença de Simmonds.

• Doença de Sheehan é infarto pituitário após choque hemorrágico pós-parto.

• Hiperprolactinemia pode apresentar galactorreia ou amenorreia. O controle da prolactina (PRL) é diferente dos outros fatores de liberação, pois é controlado por um fator inibidor em vez de um fator de liberação do hipotálamo para a circulação portal hipotálamo-hipofisária. Também é liberada em resposta ao fator de liberação de tirotropina, assim como o hormônio estimulante da tireoide (TSH), e, portanto, está elevada se a tiroxina estiver baixa.

• A glândula pituitária pode ser responsável por outros distúrbios, como Síndrome de Cushing.

• Vários distúrbios cromossômicos resultam em função ovariana inadequada e geralmente primária amenorreia:
  

  • Síndrome de Turner - há uma perda ou anormalidade do segundo cromossomo X em pelo menos uma linha celular em uma fêmea fenotípica. Os ovários geralmente são apenas faixas. Esta condição pode ser um mosaico.

  • Na feminização testicular, há amenorreia primária. O cariótipo é XY, mas há insensibilidade aos andrógenos.

  • XXY, ou Síndrome de Klinefelter, parece ser do sexo masculino.

  • O cariótipo XXX - esta é a anomalia cromossômica feminina mais comum, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 1.000 nascimentos femininos. Embora a fertilidade em mulheres com trissomia X seja geralmente considerada normal, há um risco aumentado de falência ovariana prematura.

• Falência ovariana prematura ou menopausa precoce (menopausa que ocorre <40 anos, embora muitos ginecologistas usem <45 anos) causa amenorreia secundária. Falência ovariana prematura ocorre em cerca de 1% das mulheres.

Problemas nas trompas, útero ou colo do útero

• As trompas de Falópio são estruturas delicadas cujos cílios transportam o óvulo, ou até mesmo o embrião inicial, para seu destino de implantação - mais corretamente chamado de nidação:
  

  • Danos aos tubos podem ocorrer como resultado de infecção:
    

    • Um histórico de doença inflamatória pélvica (DIP) é altamente sugestivo de danos aos tubos.

    • Infecção pélvica grave após aborto ilegal é raramente vista neste país, mas ainda ocorre em locais onde a interrupção da gravidez é ilegal ou difícil de conseguir.

    • Mesmo uma interrupção ou aborto espontâneo pode levar à infecção de produtos de concepção retidos.

    • A infecção pós-parto também pode afetar a fertilidade.

• Infecções sexualmente transmissíveis pode causar infertilidade feminina, principalmente através de DIP associada. Clamídia e gonorreia são os mais importantes.

• A infecção pode ser menos direta e se espalhar a partir de aguda é possível, mesmo sem peritonite evidente.

• Esterilização feminina operações envolvem a interrupção do tubo e os resultados da tentativa de reversão são pobres. A comprovação laparoscópica da patência dos tubos não é necessariamente evidência de que eles funcionam normalmente.

• A infecção também pode danificar o útero. Aderências no útero e no colo do útero são chamadas de síndrome de Asherman.²

• Deformidade do útero, como um septo ou útero bicorno, pode ser mais provável causar aborto recorrente do que falha em conceber.

• Distorsão significativa da cavidade uterina por miomas pode impedir a implantação e, portanto, a fertilidade, embora o impacto na fertilidade continue sendo um assunto de debate.

• O colo do útero pode ter sido encurtado e danificado por uma biópsia em cone.

• Pode haver problemas com o muco cervical, incluindo hostilidade ao esperma.

• Endometriose pode causar inflamação, aderência e distorção na pelve a ponto de provocar infertilidade tubária. Mesmo quando é muito menos grave do que isso, é comumente associada à subfertilidade.³ Há evidências de melhora nas taxas de concepção após cirurgia, mas não após tratamento médico da endometriose.⁴

Saúde geral

Mesmo na ausência de doenças sistêmicas, a saúde geral precária pode prejudicar a fertilidade. Pergunte sobre o estilo de vida geral, incluindo tabagismo, consumo de álcool e uso de drogas recreativas, além de exercícios e ingestão alimentar.

• Mire em um IMC ideal:
  

  • Mulheres com IMC <19 e que têm menstruação irregular ou não estão menstruando devem ser aconselhadas de que aumentar o peso corporal provavelmente melhorará sua fertilidade.

  • Mulheres com um IMC de ≥30 devem ser informadas de que provavelmente levarão mais tempo para conceber, e aquelas que não estão ovulando devem ser informadas de que perder peso provavelmente aumentará suas chances de concepção.

  • Participar de um programa em grupo que envolve exercícios e orientação alimentar, em vez de receber apenas conselhos sobre perda de peso, leva a mais gravidezes.

• Fumar cigarros prejudica a fertilidade e fumar durante a gravidez aumenta o risco de aborto espontâneo, complicações obstétricas, restrição de crescimento intrauterino⁵ e morte súbita inesperada na infância.⁶

• Mulheres que estão tentando engravidar devem ser informadas de que consumir no máximo uma ou duas unidades de álcool uma ou duas vezes por semana e evitar episódios de intoxicação reduz o risco de prejudicar um feto em desenvolvimento. O consumo excessivo de álcool prejudica a qualidade do esperma nos homens e pode afetar a fertilidade nas mulheres.^{7 8}

• Há evidências crescentes de uma associação entre o consumo excessivo de cafeína e resultados negativos na gravidez, incluindo aborto espontâneo, natimorto, baixo peso ao nascer e/ou pequeno para a idade gestacional.⁹

• Drogas ilícitas devem ser evitadas. Algumas têm efeitos adversos sobre a fertilidade ou o feto, ou ambos, e, para a maioria, a questão da teratogenicidade não foi adequadamente abordada.¹⁰ A cannabis pode prejudicar a ovulação e a cocaína pode causar infertilidade tubária. Também há motivo para se preocupar com o efeito que essas drogas podem ter na gravidez.

Histórico sexual

• Informe-se sobre a frequência das relações sexuais (idealmente duas a três vezes por semana) e quaisquer ausências prolongadas ou recorrentes de um dos parceiros.

• Pergunte sobre possíveis problemas físicos, como penetração inadequada ou dispareunia.

Histórico médico anterior

Tratamento anterior para malignidade (agentes quimioterápicos, como os usados na leucemia infantil) pode resultar em esterilidade subsequente. Cirurgia e radioterapia podem ser relevantes se envolverem a região pélvica.

Doenças sistêmicas podem prejudicar a fertilidade, provavelmente por interferência no eixo hipotálamo-hipófise:

• Isso pode incluir doenças autoimunes, como a doença reumática ou lúpus eritematoso sistêmico (LES), embora o último - por exemplo, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo - pode estar associado a abortos recorrentes.¹¹

• Doença renal crônica pode prejudicar a fertilidade.

• Diabetes mellitus diabetes mellitus deve ser melhorada.

• Anorexia nervosa pode causar anovulação e amenorreia.

Histórico de medicação e drogas

É necessária uma revisão completa de todos os medicamentos com vistas tanto à fertilidade quanto aos possíveis efeitos adversos na gravidez, incluindo teratogenicidade. Vários medicamentos recreativos podem ter um efeito adverso na fertilidade, conforme mencionado acima. Alguns medicamentos prescritos também podem causar problemas:

• Fenotiazinas e os antipsicóticos típicos mais antigos, assim como a metoclopramida, podem aumentar os níveis de PRL.

• O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) está associado a folículos luteinizados não rompidos.¹²

• Imunossupressores, usados em doenças autoimunes ou pós-transplante, podem também afetar a fertilidade.

• Procure por sinais de hirsutismo:
  

  • Os pelos faciais podem ser mais abundantes do que o normal, embora isso deva ser interpretado à luz das normas raciais.

  • A acne também pode indicar níveis elevados de andrógenos.

  • Pode haver um indício de alopecia androgenética masculina com leve recessão bitemporal.

  • A linha de pelos pubianos pode se estender em direção ao umbigo em um padrão masculino típico.

• O exame abdominal deve ser realizado e deve preceder o exame pélvico bimanual, caso contrário, é muito fácil deixar passar uma massa grande, como um cisto ovariano grande.

• O exame ginecológico, especialmente o exame vaginal, pode indicar dificuldades sexuais não reveladas - por exemplo, vaginismo.

• Exame bimanual: pode detectar uma massa anexial de um ovário ou massa tubo-ovariana ou sensibilidade sugerindo DIP ou endometriose, ou a presença de fibromas uterinos.

A busca pela causa da infertilidade ou subfertilidade feminina deve ser sistemática e guiada por características clínicas, não por um processo de triagem cega para tudo.

• Nível de progesterona na fase lútea média para avaliar a ovulação:
  

  • Se estiver baixo, pode ser necessário repetir, pois a ovulação não ocorre todos os meses.

  • O exame de sangue é realizado sete dias antes do período esperado, ou seja, no dia 21 de um ciclo de 28 dias. No entanto, esse dia precisará ser ajustado para diferentes durações de ciclo

• FSH e LH devem ser medidos se houver irregularidade menstrual:
  

  • Níveis elevados podem sugerir função ovariana deficiente.

  • Um nível de LH comparativamente alto em relação ao nível de FSH pode ocorrer na SOP.

• Mulheres que estão preocupadas com sua fertilidade devem ser oferecidas testes para verificar seu status de rubéola. As mulheres que são suscetíveis à rubéola devem ser vacinadas e aconselhadas a não engravidar por pelo menos um mês após a vacinação.

• Gráficos de temperatura corporal basal não são recomendados para prever a ovulação, pois são pouco confiáveis.

• Outros testes não são recomendados nos cuidados primários.

Cada clínica pode ter seu próprio protocolo para a investigação de casais em que nenhum problema foi identificado, e mesmo após uma investigação extensa, nenhum problema é encontrado em 25% dos casos.

Uma referência antecipada para consulta com especialista em infertilidade feminina deve ser oferecida quando:

• A mulher tem idade ≥36 anos.

• Existe uma causa conhecida de infertilidade.

• Há um histórico de fatores predisponentes para a infertilidade feminina.

• Investigações mostram que aparentemente não há chance de gravidez com manejo expectante.

Permeabilidade tubária

Estima-se que danos tubários sejam responsáveis por 20% dos casos de infertilidade em mulheres.

• Um histerossalpingograma (HSG) ou uma ultrassonografia com contraste histerossalpingográfico é recomendada pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para mulheres que não são conhecidas por terem comorbidades (como DIP, gravidez ectópica ou endometriose).

• Um laparoscopia e teste de corante é recomendado para aquelas mulheres que se acredita terem comorbidades

• Antes de se submeter a instrumentação uterina, as mulheres devem ser oferecidas triagem para Chlamydia trachomatis e ser tratado adequadamente se o resultado for positivo.

• Antibióticos profiláticos devem ser considerados antes da instrumentação uterina se a triagem não tiver sido realizada.

Teste de reserva ovariana

A idade da mulher deve ser usada como um preditor inicial de sua chance geral de sucesso através da concepção natural.

Uma das seguintes medidas deve ser utilizada (medida por volta do Dia 3 do ciclo menstrual) para prever a provável resposta ovariana à estimulação com gonadotrofinas na FIV:

• Contagem total de folículos antrais de ≤4 para uma baixa resposta e >16 para uma alta resposta.

• Hormônio Anti-Mülleriano de ≤5,4 pmol/L para uma baixa resposta e ≥25,0 pmol/L para uma alta resposta.

• FSH >8.9 UI/L para uma baixa resposta e <4 UI/L para uma alta resposta.

Uma resposta elevada resulta no desenvolvimento de mais folículos maduros, levando a taxas de gravidez acima da média.

Os seguintes testes não devem ser usados individualmente para prever qualquer resultado de tratamento de fertilidade:

• Volume ovariano

• Fluxo sanguíneo ovariano

• Inibina B

• Estradiol (E2)

Pessoas que estão passando por tratamento de FIV devem ser oferecidas testes para HIV, hepatite B e hepatite C. Aqueles que testarem positivo para um ou mais de HIV, hepatite B ou hepatite C devem receber aconselhamento especializado e manejo clínico apropriado.

Veja o artigo separado sobre Tratamentos para Infertilidade .