Infertilidade feminina

O que é infertilidade feminina?

O termo 'subfertilidade' pode ser preferível a infertilidade, pois muitos dos obstáculos à concepção são relativos em vez de absolutos e em cerca de 25% dos casos nenhuma causa é encontrada.

Pessoas preocupadas com sua fertilidade devem ser informadas de que mais de 80% dos casais na população geral conceberão dentro de um ano se:

• A mulher tem menos de 40 anos; e

• Eles não usam contracepção; e

• Eles têm relações sexuais regulares (a cada dois a três dias).

Daqueles que não concebem no primeiro ano, cerca de metade o fará no segundo ano (taxa de gravidez cumulativa acima de 90%).¹

A infertilidade pode ser devido a problemas com um ou ambos os parceiros. A fertilidade feminina natural diminui com a idade e o aumento da idade materna também está associado a riscos obstétricos aumentados e risco de aborto espontâneo. Isso deve ser observado por mulheres que optam por adiar a formação de sua família.

Distúrbios da ovulação

Podem ocorrer ao nível da hipófise ou do hipotálamo, bem como ao nível do ovário. Se houver amenorreia, deve ser investigada como tal e a oligomenorreia de maneira semelhante.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os distúrbios de ovulação em três grupos:

• Grupo I: falha hipotalâmica pituitária (amenorreia hipotalâmica ou hipogonadismo hipogonadotrófico).

• Grupo II: hypothalamic-pituitary-ovarian dysfunction, predominately a result of síndrome dos ovários policísticos (SOP)). Esta é a causa da grande maioria dos distúrbios de ovulação.

• Grupo III: falência ovariana.

Como mencionado acima, a SOP é responsável pela maioria dos distúrbios de ovulação. Outros incluem:

• Tumores pituitários can displace or destroy normal tissue and the production of follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinising hormone (LH) is often the first to be affected. Panhypopituitarism is also called Simmonds' disease.

• Doença de Sheehan is pituitary infarction following postpartum haemorrhagic shock.

• Hiperprolactinemia may present with galactorrhoea or amenorrhoea. The control of prolactin (PRL) is unlike the other releasing factors, in that it is controlled by an inhibiting rather than a releasing factor from the hypothalamus into the hypothalamic-pituitary portal circulation. It is also released in response to thyrotropin-releasing factor, as is thyroid-stimulating hormone (TSH), and so it is elevated if thyroxine is low.

• The pituitary gland may be responsible for other disorders such as Síndrome de Cushing.

• A number of chromosomal disorders result in inadequate ovarian function and usually primary amenorreia:
  

  • Síndrome de Turner - there is a loss or abnormality of the second X chromosome in at least one cell line in a phenotypic female. The ovaries are usually just streaks. This condition may be a mosaic.

  • Na feminização testicular, há amenorreia primária. O cariótipo é XY, mas há insensibilidade aos andrógenos.

  • XXY, or Síndrome de Klinefelter, parece ser do sexo masculino.

  • O cariótipo XXX - esta é a anomalia cromossômica feminina mais comum, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 1.000 nascimentos femininos. Embora a fertilidade em mulheres com trissomia X seja geralmente considerada normal, há um risco aumentado de falência ovariana prematura.

• Premature ovarian failure or premature menopause (menopause that occurs <40 years, although many gynaecologists use <45 years) causes amenorreia secundária. Falência ovariana prematura occurs in about 1% of women.

Problemas nas trompas, útero ou colo do útero

• The Fallopian tubes are delicate structures whose cilia waft the ovum, or even early embryo, to its destination for implantation - more correctly called nidation:
  

  • Damage to the tubes may occur as a result of infection:
    

    • A history of doença inflamatória pélvica (DIP) is highly suggestive of damage to tubes.

    • Infecção pélvica grave após aborto ilegal é raramente vista neste país, mas ainda ocorre em locais onde a interrupção da gravidez é ilegal ou difícil de conseguir.

    • Even a legal interrupção ou abortos espontâneos can lead to infection of retained products of conception.

    • A infecção pós-parto também pode afetar a fertilidade.

• Infecções sexualmente transmissíveis may cause female infertility, largely through associated PID. Clamídia e gonorreia are the most important.

• Infection may be less direct, and spread from aguda is possible, even without overt peritonitis.

• Esterilização feminina operations involve disruption of the tube and results of attempted reversal are poor. Laparoscopic proof of patency of the tubes is not necessarily evidence that they function normally.

• A infecção também pode danificar o útero. Aderências no útero e no colo do útero são chamadas de síndrome de Asherman.²

• Deformity of the uterus, such as a septum or útero bicorno, pode ser mais provável causar aborto recorrente do que falha em conceber.

• Significant distortion of the uterine cavity by miomas can prevent implantation and hence fertility, although the impact on fertility remains a subject for debate.

• O colo do útero pode ter sido encurtado e danificado por uma biópsia em cone.

• Pode haver problemas com o muco cervical, incluindo hostilidade ao esperma.

• Endometriose may cause such inflammation, adhesion and distortion in the pelvis that it causes tubal infertility. Even when it is much less severe than that, it is commonly associated with subfertility.³ There is evidence for improvement in conception rates following surgery but not medical treatment of endometriosis.⁴

Saúde geral

Mesmo na ausência de doenças sistêmicas, a saúde geral precária pode prejudicar a fertilidade. Pergunte sobre o estilo de vida geral, incluindo tabagismo, consumo de álcool e uso de drogas recreativas, além de exercícios e ingestão alimentar.

• Aim for an ideal BMI:
  

  • Mulheres com IMC <19 e que têm menstruação irregular ou não estão menstruando devem ser aconselhadas de que aumentar o peso corporal provavelmente melhorará sua fertilidade.

  • Mulheres com um IMC de ≥30 devem ser informadas de que provavelmente levarão mais tempo para conceber, e aquelas que não estão ovulando devem ser informadas de que perder peso provavelmente aumentará suas chances de concepção.

  • Participar de um programa em grupo que envolve exercícios e orientação alimentar, em vez de receber apenas conselhos sobre perda de peso, leva a mais gravidezes.

• Fumar cigarros prejudica a fertilidade e fumar durante a gravidez aumenta o risco de aborto espontâneo, complicações obstétricas, restrição de crescimento intrauterino⁵ and sudden unexpected death in infancy.⁶

• Mulheres que estão tentando engravidar devem ser informadas de que consumir no máximo uma ou duas unidades de álcool uma ou duas vezes por semana e evitar episódios de intoxicação reduz o risco de prejudicar um feto em desenvolvimento. O consumo excessivo de álcool prejudica a qualidade do esperma nos homens e pode afetar a fertilidade nas mulheres.^{7 8}

• Há evidências crescentes de uma associação entre o consumo excessivo de cafeína e resultados negativos na gravidez, incluindo aborto espontâneo, natimorto, baixo peso ao nascer e/ou pequeno para a idade gestacional.⁹

• Drogas ilícitas devem ser evitadas. Algumas têm efeitos adversos sobre a fertilidade ou o feto, ou ambos, e, para a maioria, a questão da teratogenicidade não foi adequadamente abordada.¹⁰ Cannabis can impair ovulation and cocaine can cause tubal infertility. There is also reason to be concerned about the effect these drugs may have in pregnancy.

Histórico sexual

• Informe-se sobre a frequência das relações sexuais (idealmente duas a três vezes por semana) e quaisquer ausências prolongadas ou recorrentes de um dos parceiros.

• Pergunte sobre possíveis problemas físicos, como penetração inadequada ou dispareunia.

Histórico médico anterior

Tratamento anterior para malignidade (agentes quimioterápicos, como os usados na leucemia infantil) pode resultar em esterilidade subsequente. Cirurgia e radioterapia podem ser relevantes se envolverem a região pélvica.

Doenças sistêmicas podem prejudicar a fertilidade, provavelmente por interferência no eixo hipotálamo-hipófise:

• This may include autoimmune disease such as rheumatoid disease or lúpus eritematoso sistêmico (LES), although the latter - eg, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo - may be associated with recurrent miscarriage.¹¹

• Doença renal crônica can impair fertility.

• Mal controlada diabetes mellitus should be improved.

• Anorexia nervosa can cause anovulation and amenorrhoea.

Histórico de medicação e drogas

É necessária uma revisão completa de todos os medicamentos com vistas tanto à fertilidade quanto aos possíveis efeitos adversos na gravidez, incluindo teratogenicidade. Vários medicamentos recreativos podem ter um efeito adverso na fertilidade, conforme mencionado acima. Alguns medicamentos prescritos também podem causar problemas:

• Fenotiazinas e os antipsicóticos típicos mais antigos, assim como a metoclopramida, podem aumentar os níveis de PRL.

• O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) está associado a folículos luteinizados não rompidos.¹²

• Imunossupressores, usados em doenças autoimunes ou pós-transplante, podem também afetar a fertilidade.

• Look for signs of hirsutismo:
  

  • Os pelos faciais podem ser mais abundantes do que o normal, embora isso deva ser interpretado à luz das normas raciais.

  • A acne também pode indicar níveis elevados de andrógenos.

  • Pode haver um indício de alopecia androgenética masculina com leve recessão bitemporal.

  • A linha de pelos pubianos pode se estender em direção ao umbigo em um padrão masculino típico.

• O exame abdominal deve ser realizado e deve preceder o exame pélvico bimanual, caso contrário, é muito fácil deixar passar uma massa grande, como um cisto ovariano grande.

• O exame ginecológico, especialmente o exame vaginal, pode indicar dificuldades sexuais não reveladas - por exemplo, vaginismo.

• Exame bimanual: pode detectar uma massa anexial de um ovário ou massa tubo-ovariana ou sensibilidade sugerindo DIP ou endometriose, ou a presença de fibromas uterinos.

A busca pela causa da infertilidade ou subfertilidade feminina deve ser sistemática e guiada por características clínicas, não por um processo de triagem cega para tudo.

• Mid-luteal progesterone level to assess ovulation:
  

  • Se estiver baixo, pode ser necessário repetir, pois a ovulação não ocorre todos os meses.

  • O exame de sangue é realizado sete dias antes do período esperado, ou seja, no dia 21 de um ciclo de 28 dias. No entanto, esse dia precisará ser ajustado para diferentes durações de ciclo

• FSH and LH should be measured if there is menstrual irregularity:
  

  • Níveis elevados podem sugerir função ovariana deficiente.

  • Um nível de LH comparativamente alto em relação ao nível de FSH pode ocorrer na SOP.

• Mulheres que estão preocupadas com sua fertilidade devem ser oferecidas testes para verificar seu status de rubéola. As mulheres que são suscetíveis à rubéola devem ser vacinadas e aconselhadas a não engravidar por pelo menos um mês após a vacinação.

• Gráficos de temperatura corporal basal não são recomendados para prever a ovulação, pois são pouco confiáveis.

• Outros testes não são recomendados nos cuidados primários.

Cada clínica pode ter seu próprio protocolo para a investigação de casais em que nenhum problema foi identificado, e mesmo após uma investigação extensa, nenhum problema é encontrado em 25% dos casos.

Uma referência antecipada para consulta com especialista em infertilidade feminina deve ser oferecida quando:

• A mulher tem idade ≥36 anos.

• Existe uma causa conhecida de infertilidade.

• Há um histórico de fatores predisponentes para a infertilidade feminina.

• Investigações mostram que aparentemente não há chance de gravidez com manejo expectante.

Permeabilidade tubária

Estima-se que danos tubários sejam responsáveis por 20% dos casos de infertilidade em mulheres.

• A histerossalpingograma (HSG) or a hysterosalpingo-contrast ultrasound is recommended by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for women who are not known to have comorbidities (such as PID, ectopic pregnancy or endometriosis).

• A laparoscopia e teste de corante is recommended for those women who are thought to have comorbidities

• Prior to undergoing uterine instrumentation, women should be offered screening for Chlamydia trachomatis and be treated appropriately if the result is positive.

• Prophylactic antibiotics should be considered before uterine instrumentation if screening has not been undertaken.

Teste de reserva ovariana

A idade da mulher deve ser usada como um preditor inicial de sua chance geral de sucesso através da concepção natural.

Uma das seguintes medidas deve ser utilizada (medida por volta do Dia 3 do ciclo menstrual) para prever a provável resposta ovariana à estimulação com gonadotrofinas na FIV:

• Contagem total de folículos antrais de ≤4 para uma baixa resposta e >16 para uma alta resposta.

• Hormônio Anti-Mülleriano de ≤5,4 pmol/L para uma baixa resposta e ≥25,0 pmol/L para uma alta resposta.

• FSH >8.9 UI/L para uma baixa resposta e <4 UI/L para uma alta resposta.

Uma resposta elevada resulta no desenvolvimento de mais folículos maduros, levando a taxas de gravidez acima da média.

Os seguintes testes não devem ser usados individualmente para prever qualquer resultado de tratamento de fertilidade:

• Volume ovariano

• Fluxo sanguíneo ovariano

• Inibina B

• Estradiol (E2)

Pessoas que estão passando por tratamento de FIV devem ser oferecidas testes para HIV, hepatite B e hepatite C. Aqueles que testarem positivo para um ou mais de HIV, hepatite B ou hepatite C devem receber aconselhamento especializado e manejo clínico apropriado.

See the separate Tratamentos para Infertilidade artigo.