Fibrose pulmonar

What is pulmonary fibrosis?

A fibrose pulmonar descreve um grupo de doenças que produzem danos intersticiais nos pulmões e, em última análise, fibrose e perda da elasticidade dos pulmões. É uma condição crônica caracterizada por falta de ar, infiltrados difusos na radiografia de tórax e inflamação e/ou fibrose na biópsia. A fibrose pulmonar pode ser secundária a uma ampla gama de doenças ou pode ser idiopática, sem causa subjacente conhecida. Existem três tipos de fibrose pulmonar:

• Fibrose de substituição secundária a danos pulmonares - por exemplo, infarto, tuberculose e pneumonia.

• Fibrose focal em resposta a irritantes - por exemplo, poeira de carvão e sílica.

• Doença pulmonar parenquimatosa difusa (DPLD), que ocorre na fibrose pulmonar idiopática (FPI) e na pneumonite de hipersensibilidade.

A fibrose pulmonar de causa conhecida é às vezes chamada de fibrose pulmonar intersticial ou não idiopática.

IPF is the most common interstitial lung disease, with an estimated incidence in the UK of around 7.44 per 100,000 population. It is estimated that there are over 32,000 people in the UK who live with IPF. ¹²

A FPI é rara em pessoas com menos de 45 anos e, no Reino Unido, a idade média de apresentação é de 74 anos. A prevalência é de cerca de 15 a 25 casos por 100.000 pessoas e aumenta com a idade. Cerca de dois terços das pessoas com FPI fumam ou têm histórico de tabagismo. A FPI frequentemente coexiste com a doença pulmonar obstrutiva crônica.^{3 2}

• A etiologia e a patogênese da FPI são desconhecidas. A condição faz parte de um espectro de condições conhecidas como doenças pulmonares intersticiais.

• A fibrose pulmonar pode ocorrer em associação com várias doenças do tecido conjuntivo, incluindo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica e síndrome de Sjögren.

• A fibrose pulmonar também pode resultar de certas exposições ocupacionais, incluindo amianto, poeira de carvão e sílica. Alguns medicamentos também podem causar fibrose pulmonar, incluindo amiodarona, nitrofurantoína e bleomicina.

• A fibrose pulmonar também pode ocorrer após a inalação de substâncias irritantes, como na pneumonite de hipersensibilidade causada pela exposição a aves ou mofo.

• IPF may show familial clusters (<5% of all cases) but the genetic reason for this is not yet fully understood, as it does not occur in a predictable fashion. ⁴Fatores genéticos predisponentes conhecidos por aumentar o risco de fibrose pulmonar foram detectados em pelo menos 30% dos pacientes que têm fibrose pulmonar esporádica ou familiar

Fatores de risco ⁴

• Fumar - fator de risco em casos familiares e esporádicos, especialmente se houver um histórico de tabagismo de mais de 20 maços por ano.

• The condition is common in certain occupations - for example, in people who work with silica, asbestos, heavy metals or mouldy foliage and in hairdressers.

• Fatores ambientais incluem a criação de pombos e sistemas de ventilação contaminados.

• Chronic viral infections have been investigated as potential risk factors, with a focus on hepatitis C and Epstein-Barr viruses. COVID-19 is now recognised as a cause of long-term pulmonary fibrosis. ⁵⁶

• Doença do refluxo gastroesofágico com microaspiração.

O diagnóstico de fibrose pulmonar deve ser considerado em qualquer paciente que apresente falta de ar, especialmente se houver um histórico médico pré-existente ou exposição ambiental possivelmente associada à fibrose pulmonar (veja acima).

Características que sugerem a possibilidade de FPI incluem:^{7 8}

• Idade acima de 45 anos.

• Falta de ar persistente ao esforço.

• Tosse seca persistente.

• Estertores inspiratórios bilaterais na ausculta do tórax.

• Baqueteamento dos dedos

• Espirometria normal ou espirometria prejudicada geralmente com um padrão restritivo, mas às vezes com um padrão obstrutivo.

Os pacientes podem estar sistemicamente indispostos e podem apresentar uma doença semelhante à gripe, fadiga ou perda de peso na apresentação. As características extrapulmonares podem incluir artralgia, dores musculares e erupções cutâneas. A apneia obstrutiva do sono pode ser uma característica comum de apresentação.

Outros sinais no exame podem incluir taquipneia, cianose e também sinais de cor pulmonale e insuficiência cardíaca direita nos estágios mais avançados.

• A avaliação inicial deve incluir um histórico detalhado, realização de um exame clínico e realização de exames de sangue (por exemplo, FBC, ESR, CRP, autoanticorpos) para avaliar a exposição ambiental e ocupacional, doenças do tecido conjuntivo e histórico de medicamentos.

• Radiografia de tórax.

• Teste de função pulmonar (espirometria e transferência de gases).

• Uma tomografia computadorizada do tórax (incluindo imagens de alta resolução - TCAR) geralmente será realizada em cuidados secundários. A TCAR revela padrão de pneumonia intersticial usual (predominância basal subpleural, padrão reticular, faveolamento e ausência de características inconsistentes - por exemplo, micronódulos ou cistos).

• Se um diagnóstico confiável não puder ser feito com base nas características clínicas, função pulmonar e achados radiológicos, deve-se considerar a lavagem broncoalveolar ou biópsia transbrônquica e/ou biópsia pulmonar cirúrgica.

Devido à natureza inespecífica dos sintomas e sinais apresentados, há muitos outros diagnósticos que devem ser considerados, variando de distúrbios muito comuns, como insuficiência cardíaca, até doenças muito mais raras. Outros diagnósticos a serem considerados incluem:

• Insuficiência cardíaca.

• Doença pulmonar obstrutiva crônica.

• Sarcoidose.

• Embolia pulmonar.

• Câncer de pulmão.

• Pneumonite de hipersensibilidade.

• Pneumonia.

• Asbestose.

A FPI pode ser encontrada em associação com vários distúrbios autoimunes, tais como:

• Doença da tireoide.

• Esclerose sistêmica.

• Artrite reumatoide.

• Doença hepática autoimune.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

Management should be under a multidisciplinary team and include the management of any underlying cause associated with pulmonary fibrosis and an assessment for pulmonary rehabilitation. ¹⁰

Avaliações para reabilitação pulmonar devem ser feitas no momento do diagnóstico e repetidas em intervalos de 6 ou 12 meses. A reabilitação pulmonar, incluindo componentes de exercício e educacionais, deve ser adaptada às necessidades de cada paciente individualmente.⁷

Suporte

• A terapia de suporte com oxigênio é recomendada para aqueles com hipoxemia significativa em repouso.

• A fisioterapia pode ser útil.

• Exercício regular e controle de peso devem ser incentivados.

• Vacine-se contra a gripe e o pneumococo.

• Incentive o paciente a parar de fumar se ele ou ela continuar a fazê-lo.

• Proton pump inhibitor therapy was recommended in previous guidelines, but more recent research suggests that they are not associated with reduced mortality or admission. ¹¹

• Em estágios finais da doença, opiáceos podem ajudar a aliviar a tosse excessiva.

A reabilitação pulmonar parece ser segura para pessoas com fibrose pulmonar e provavelmente reduz a dispneia, melhorando a qualidade de vida e a capacidade funcional de exercício a curto e longo prazo.¹⁰

Médico ⁴

Há algum tempo, reconhece-se que a eficácia das terapias médicas tem sido decepcionante. A medicação deve ser iniciada sob supervisão de um especialista. O manejo incluirá o tratamento de qualquer causa subjacente, terapia de oxigênio e outros tratamentos de suporte para os sintomas.

• O pirfenidona é recomendado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) como uma opção para o tratamento de FPI, mas apenas se:¹²

  • A pessoa tem uma capacidade vital forçada (CVF) entre 50% e 80% do previsto.

  • O tratamento é interrompido se houver evidência de progressão da doença (uma diminuição absoluta de 10% ou mais no CVF previsto dentro de qualquer período de 12 meses).

  • A estrutura de preços acordada é seguida.

• Nintedanib, an intracellular tyrosine kinase inhibitor with antifibrotic and anti-inflammatory properties, is newly licensed for the treatment of IPF and has been approved by NICE. It has been shown in clinical trials to slow the rate of decline of pulmonary function tests similar to pirfenidone. It initially had the same restrictions, but in 2023 was approved by NICE for those with an FVC of above 80%, if the agreed pricing structure is followed. It has been shown to slow the decrease of lung function in this group. ⁷¹³

Neither pirfenidone nor nintedanib is a cure for IPF - they slow rather than stopping progression. ¹⁴

Cirúrgico^{1 15}

Lung transplant may be required for patients who fail to respond to medical therapy. Lung transplantation offers survival benefits in carefully selected patients. 32% of lung transplants worldwide are performed on patients with IPF and 41% are for some type of interstitial lung disease.

Patient selection is important - considerations might include the risk of death without transplant, co-morbidities, age and previous surgery.

Outros tratamentos que podem precisar ser considerados

• Exacerbações agudas - recomenda-se o uso de corticosteroides.

• Hipertensão pulmonar - o tratamento não é recomendado na maioria dos casos, mas os clínicos precisam revisar cada caso individualmente.

Estes podem incluir: ⁴

• Hipertensão pulmonar.

• Câncer de pulmão.

• Embolia pulmonar.

• Insuficiência cardíaca ventricular direita.

• Doença cardíaca coronária.

The median survival for people with IPF in the UK is approximately 3 -5 years from the time of diagnosis. Survival is reduced in the presence of co-morbidities, with one prospective study of 3,580 patients showing that five-year survival was 53.7% in those with no comorbidities but dropped to 41.1% for those with four or more comorbidities. ²¹⁶¹⁷