Úlceras nas pernas

Veja também o separado Úlceras Venosas nas Pernas artigo.

O que é uma úlcera na perna?

Uma úlcera na perna é definida como a perda de pele abaixo do joelho na perna ou no pé, que leva mais de duas semanas para cicatrizar.¹

A etiologia das úlceras nas pernas pode ser venosa, arterial, neuropática, úlceras de pressão ou uma combinação de mais de um fator. É muito importante determinar a etiologia das úlceras, pois isso tem implicações cruciais para o tratamento. No entanto, não é incomum ter uma úlcera venosa na presença de insuficiência arterial, o que complica as coisas.

A prevalência de úlcera venosa crônica no Reino Unido é avaliada entre 0,15% e 0,3%. A prevalência aumenta com a idade e com a obesidade.²

Não há diferença na prevalência entre classes socioeconômicas, mas, em pessoas de classes sociais mais baixas, elas demoram mais para se curar. Cerca de 80% são tratados inteiramente na comunidade.³

O aumento na expectativa de vida provavelmente aumentará a prevalência de úlceras nas pernas na população. Mesmo nos níveis atuais, o tratamento de úlceras nas pernas é um grande fardo econômico.⁴

Fatores de risco

Características na história passada podem indicar a origem.

Riscos para úlceras venosas⁵

• Veias varicosas.

• Trombose venosa profunda anterior na perna afetada.

• Flebite na perna afetada.

• Fratura, trauma ou cirurgia anterior.

• Histórico familiar de doença venosa.

• Sintomas de insuficiência venosa: dor nas pernas, pernas pesadas, dor, coceira, inchaço, degradação da pele, pigmentação e eczema.

Riscos para úlceras arteriais⁶

• Doença cardíaca coronária.

• History of derrame ou ataque isquêmico transitório.

• Diabetes mellitus.

• Doença arterial periférica including intermittent claudication.

• Obesidade e imobilidade.

O tipo de úlcera pode ser aparente a partir de sua posição e características associadas.

Ulceração venosa

Isso geralmente está ao redor da circunferência da parte inferior da perna, aproximadamente do meio da panturrilha até logo abaixo dos maléolos. Muitas vezes há edema periférico.

Elas são maiores, mas mais rasas do que outras úlceras. As úlceras de estase têm uma base úmida e granulante e uma borda irregular. Esta base exsuda sangue venoso quando manipulada. Pode haver veias varicosas e eczema varicoso.

Podem haver sinais de dermatite de estase ao redor da úlcera. A hiperpigmentação é devido ao depósito de hemossiderina ou pigmentos de ferro na pele. Lipodermatoesclerose é uma dermatite seguida de induração e fibrose dérmica.

Pode haver atrophie blanche (placas lisas, de cor marfim, pontilhadas com telangiectasias e cercadas por hiperpigmentação).

Os pacientes frequentemente se queixam de dor leve que é aliviada pela elevação. O edema da perna inferior é comum.

Úlceras arteriais

Estes são frequentemente mais distais e no dorso do pé ou dos dedos.

Inicialmente, eles têm bordas irregulares, mas isso pode se tornar mais claramente definido. A base da úlcera contém tecido de granulação acinzentado. O manuseio, como a desbridamento dessas úlceras, produz pouco ou nenhum sangue.

A dor noturna é típica. Ela piora quando em decúbito dorsal e é aliviada ao pendurar as pernas para fora da cama.

Frequentemente, há características de isquemia crônica, como ausência de pelos, pele pálida, pulsos ausentes, distrofia das unhas e atrofia dos músculos da panturrilha.

Úlceras neuropáticas⁷

Eles têm uma aparência perfurada com um seio profundo. Estes são frequentemente encontrados sob calosidades ou sobre pontos de pressão, como a face plantar da primeira ou quinta articulação metatarsofalângica.

Eles são frequentemente cercados por tecido inflamatório crônico. A sondagem ou desbridamento pode levar a um sangramento intenso. Eles geralmente são indolores e a área circundante apresentará sensação diminuída ou ausente.

Úlceras de pressão¹

Úlceras de pressão são causadas por pressão não aliviada sobre proeminências ósseas, como o maléolo ou o calcanhar. A compressão prolongada dos tecidos, juntamente com fricção e cisalhamento, resulta em isquemia local dos tecidos, necrose e formação de úlceras.

Exame adicional

Avalie a área ulcerada:

• A medição seriada (comprimento e largura) é um indicador do sucesso da cicatrização.

• O traçado das margens e a fotografia podem ser úteis.

• Observe o local da úlcera.

• Avalie a borda da úlcera (superficial, perfurada, enrolada).

• Avalie a base da úlcera (granulante, com esfacelo, necrótica) e sua posição.

• Observe a condição da pele ao redor, odor e sinais de infecção.

Além de inspecionar a úlcera ou úlceras:

• Verifique os pulsos periféricos.

• Verifique a sensibilidade.

• Com o paciente em posição de pé, inspecione para veias varicosas. Observe qualquer edema periférico e eczema varicoso.

• O exame do pulso deve ser realizado e um registro da pressão arterial e do índice de massa corporal deve ser feito.

As possibilidades de úlceras arteriais, venosas e neuropáticas já foram mencionadas.

• Artrite reumatoide can produce a vasculitic ulcer. It is typically deep, well demarcated and punched-out on the dorsum of the foot or calf. They may also have venous disease due to poor mobility, and neuropathy, and possibly impaired healing due to use of steroids.

• Vasculite sistêmica often causes multiple leg ulcers that are necrotic and deep. There is usually an atypical distribution with vasculitic lesions elsewhere such as nail-fold infarcts and splinter haemorrhages. Associated diseases include lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, poliarterite nodosa, or granulomatose com poliangiite.

• Úlcera diabética is typically on the foot over a bony prominence. Neuropathic, arterial and venous components may all contribute.

• Úlcera hipertensiva, devido à oclusão arteriolar, é dolorosa com bordas necróticas e geralmente está localizada na face lateral da perna.

• A malignant ulcer may be a carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, melanoma maligno da pele, or doença de Bowen. Eles são raros, mas devem ser considerados se a ulceração não responder ao tratamento. Doenças metabólicas e hematológicas também podem causar úlceras.

• Verifique a urina para glicose, a menos que o paciente seja conhecido por ter diabetes.

• Naqueles com diabetes conhecida, verifique os registros de cuidados diabéticos e o nível de controle.

• If there is any suggestion of active infection take swabs; however, routine swabs are not recommended. Active infection should be suspected if there is:
  

  • Dor aumentada.

  • Úlcera em crescimento.

  • Celulite.

  • Febre.

• Faça exames de sangue para hemograma completo, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), ureia e eletrólitos (U&E), creatinina, autoanticorpos e hemoglobinopatia.

• O teste de contato usando a série de úlceras de perna deve ser considerado para pacientes com úlceras de perna que têm eczema ou dermatite.

• Após verificar a pressão arterial braquial da maneira usual, verifique a pressão arterial com um manguito ao redor da panturrilha. Provavelmente será necessário um manguito maior. Meça ambos os lados. Isso permite calcular o índice tornozelo-braquial (ITB) e é uma avaliação mais sensível da doença arterial do que simplesmente palpar os pulsos periféricos. Mesmo que a úlcera seja considerada venosa, isso é importante antes de aplicar bandagens de pressão. O Doppler portátil oferece uma avaliação muito mais sensível do ITB do que a auscultação.

• A venografia fornece pouca informação funcional e foi substituída pela imagem duplex, que é indicada para pacientes com varizes recorrentes ou complicadas, incompetência da safena curta ou suspeita de doença venosa profunda.⁷ This technique can give a good functional assessment and can be used to track abnormalities of the venous circulation from the ulcer to the site of incompetence at the proximal vessels.⁹ Superficial venous incompetence is almost universal and is the predominant cause of venous hypertension in approximately half of limbs with venous ulcers, particularly in younger patients with good mobility. Venous function in patients with mixed deep and superficial disease should be investigated by ambulatory venous pressure measurements.³ This involves cannulation of a foot vein and the use of tourniquets to occlude incompetent superficial veins to select those patients who may benefit from superficial venous surgery.

• A venografia por ressonância magnética tem sido utilizada para produzir imagens tridimensionais que podem contribuir consideravelmente para o manejo de varicosidades recorrentes.¹⁰

• A angiografia pode ser útil na avaliação da viabilidade do tecido se a cirurgia plástica ou revascularização for considerada. A arteriografia por ressonância magnética também pode ser útil.⁷

• A tomografia computadorizada também pode ter um papel tanto na doença arterial quanto na venosa.⁷

• O ultrassom intravascular pode ser usado para determinar o volume de placa dentro da parede de uma artéria e/ou o grau de estenose. Ele também pode discriminar entre componentes normais e doentes.⁷

Interpretação do ABPI^{1 11}

• Um ABPI de 1 é normal. Bandagens de compressão graduada podem ser aplicadas se o valor for 0,8 ou superior.

• ABPI entre 0,5 e 0,8 sugere doença arterial e requer encaminhamento para uma clínica vascular para avaliação adicional. Bandagens de compressão devem ser evitadas, mas a compressão reduzida pode ser usada sob supervisão rigorosa se a úlcera for clinicamente de origem venosa. O progresso clínico deve ser verificado diariamente inicialmente e a compressão modificada de acordo.

• ABPI menor que 0,5 sugere úlceras arteriais e o tratamento com compressão é contraindicado. Deve-se encaminhar o paciente a uma clínica vascular para avaliação adicional e possível revascularização.

• ABPI maior que 1,3 pode sugerir a presença de calcificação arterial, como em algumas pessoas com diabetes, artrite reumatoide, vasculite sistêmica, doença aterosclerótica e insuficiência renal crônica avançada. Para valores acima de 1,5, é provável que os vasos sejam incompressíveis.

• A doença microvascular associada à artrite reumatoide e vasculite sistêmica não pode ser avaliada pelo ABPI. Em caso de dúvida, esses pacientes devem ser encaminhados para avaliação especializada.

A maioria das úlceras venosas pode ser tratada nos cuidados primários, mas é importante saber quem deve ser encaminhado para uma clínica vascular ou outra clínica especializada.

• Incerteza diagnóstica (para uma clínica de úlceras nas pernas, clínica de viabilidade tecidual, ou um especialista vascular dependendo do julgamento clínico e disponibilidade) ou para dermatologia.

• A úlcera está se deteriorando rapidamente ou tem uma localização e/ou aparência atípica: encaminhar para dermatologia para uma possível biópsia de pele.

• Índice de pressão tornozelo-braquial (IPTB) inferior a 0,8: encaminhar para uma clínica vascular especializada para avaliação adicional (se o IPTB for inferior a 0,5, encaminhar com urgência).

• Considere também encaminhar pessoas com ABPI maior que 1,3, pois avaliações adicionais podem ser necessárias para determinar sua adequação à terapia de compressão.

• Malignidade: encaminhar para dermatologia usando o encaminhamento pelo caminho suspeito de câncer (para uma consulta dentro de 2 semanas).

• Diabetes mellitus: encaminhar para a clínica de úlceras diabéticas.

• Artrite reumatoide ou vasculite sistêmica: encaminhar para reumatologia.

• Pobre mobilidade do tornozelo, função articular reduzida ou histórico de quedas.

• Suspeita de estenose da veia ilíaca (pode necessitar de investigação por venografia por TC e ultrassom intravenoso).

• Se estiver utilizando terapia de compressão, providencie encaminhamento para um especialista se:

  • Há uma complicação relacionada à úlcera ou ao tratamento, por exemplo, suspeita de dermatite de contato, osteomielite, sepse, fasciíte necrosante ou dor não controlada.

  • Atraso ou ausência de cicatrização de úlcera venosa após 2 semanas de terapia de compressão (encaminhar a um especialista vascular ou dermatologista dependendo do julgamento clínico).

• Se a úlcera for recorrente.

O que incluir em uma carta de recomendação

Além do histórico usual de duração, tratamento tentado e histórico médico e social anterior, é importante detalhar uma descrição cuidadosa da úlcera, conforme segue:

• A aparência da borda da úlcera - por exemplo, rasa, epitelizante, perfurada.

• A base da úlcera - por exemplo, granulando, necrosada.

• O local - medial, lateral, anterior, posterior ou uma combinação.

• Uma fotografia.

Isso depende da causa, mas uma boa nutrição, atenção à higiene e cessação do tabagismo são benéficas. UrgoStart é uma linha de curativos que pode melhorar a cicatrização de feridas em úlceras do pé diabético e melhorar a taxa de cicatrização de feridas em úlceras venosas nas pernas.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda que o UrgoStart seja uma opção para tratar úlceras do pé diabético e úlceras venosas nas pernas, mas que não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro do UrgoStart para úlceras não venosas nas pernas.¹²

Úlceras arteriais

These will usually require referral for assessment and care. It is really the management of peripheral arterial disease. See the separate Doença Arterial Periférica artigo.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências insuficientes para determinar se a escolha do agente tópico ou do curativo afeta a cicatrização de úlceras arteriais nas pernas.¹³

Úlceras neuropáticas

Úlceras podem ocorrer devido a anormalidades no suprimento nervoso da área. O termo 'úlcera neurotrófica' é ocasionalmente visto na literatura, indicando que às vezes há também um componente vascular.

A causa da neuropatia deve ser investigada. Geralmente é diabetes e um bom controle é importante. Pode ainda não ter sido diagnosticada. Se possível, a causa da neuropatia deve ser tratada, mas uma causa reversível será excepcional.

O paciente deve ser informado sobre a origem da úlcera. A dor tem uma função. Ela nos avisa quando algo está errado e geralmente nos impede de persistir. Com a sensação prejudicada, os pés devem ser verificados todas as noites. Atenção às meias e sapatos é importante.

As pessoas podem andar com objetos nos sapatos porque não conseguem senti-los. Verifique a temperatura da água do banho com o cotovelo antes de entrar. Não ande descalço. Se o suprimento de sangue for bom e os insultos recorrentes forem evitados, as úlceras devem cicatrizar bem.

Onde existe um componente vascular, o manejo atual é direcionado para a revascularização.¹⁴

Úlceras venosas

See the separate Úlceras Venosas nas Pernas artigo.

Úlceras mistas arteriais e venosas

Estes devem ser tratados em uma clínica especializada; às vezes, eles se beneficiam de uma combinação de bandagens de compressão e procedimentos de revascularização.¹⁵

Úlceras de perna infectadas

Havia evidências muito limitadas sobre a escolha de antibióticos em adultos com úlcera de perna infectada. O NICE recomenda:¹⁶

• Primeira escolha: flucloxacilina. Os antibióticos alternativos de primeira escolha em adultos com alergia à penicilina ou para quem a flucloxacilina é inadequada são doxiciclina, claritromicina ou eritromicina (na gravidez).

• Antibióticos orais de segunda escolha, se os antibióticos orais de primeira escolha não forem eficazes (orientados por resultados microbiológicos quando disponíveis), são os antibióticos de espectro mais amplo co-amoxiclav ou co-trimoxazol. As cefalosporinas não são uma opção apropriada como antibiótico oral de segunda escolha porque não oferecem cobertura adequada para anaeróbios.

• Antibióticos orais devem ser administrados como primeira linha, se possível. Antibióticos intravenosos podem ser necessários se o paciente estiver gravemente doente ou incapaz de tomar antibióticos orais.

• Infection: wound infection, celulite, osteomielite, sepse.

• Dor crônica.

• Imobilidade.

• Baixa qualidade de vida com sofrimento psicológico e restrição das atividades diárias habituais.

O prognóstico irá variar de acordo com a natureza da úlcera, qualquer complicação, bem-estar geral e comorbidades do paciente.

Os indicadores prognósticos adversos incluem maior duração da úlcera, maior tamanho da úlcera, baixa adesão às orientações e tratamento, e grupo socioeconômico mais baixo.

The National Institute for Health and Care Excellence