Aneurismas da aorta abdominal

Veja também o separado Aneurisma da aorta rompido e Dissecção aórtica artigos.

O que é um aneurisma da aorta abdominal?

Um aneurisma é uma dilatação permanente e irreversível de um vaso sanguíneo em pelo menos 50% do diâmetro normal esperado.¹ Os aneurismas da aorta são classificados como abdominais (a maioria) ou torácicos.

Um aneurisma é causado pela degradação das lâminas elásticas, um infiltrado leucocitário, proteólise aumentada e perda de células musculares lisas. A dilatação afeta todas as três camadas da parede arterial. Um falso aneurisma (pseudoaneurisma) é causado pelo vazamento de sangue através da parede arterial, mas contido pela adventícia ou pelo tecido perivascular circundante.

O diâmetro 'normal' da aorta abdominal é de aproximadamente 2 cm; ele aumenta com a idade. Um aneurisma abdominal é geralmente definido como um diâmetro aórtico de 3 cm ou mais. A maioria dos aneurismas da aorta abdominal (AAA) surge de abaixo o nível das artérias renais.²

Aneurismas tóraco-abdominais se estendem em grau variável da aorta torácica para a aorta abdominal e podem afetar as origens das artérias viscerais e renais, que devem ser reimplantadas no enxerto durante a reparação.

Aneurismas aórticos podem estar associados a aneurismas em outras partes - por exemplo, em uma artéria ilíaca ou artéria poplítea.²Aneurismas da aorta abdominal (AAAs) grandes e potencialmente fatais são precedidos por um longo período de crescimento subclínico no diâmetro do aneurisma (cerca de 1-6 mm/ano em média). Quanto maior o AAA, maior sua taxa de crescimento e maior o risco de ruptura. O risco de ruptura também é maior para mulheres.²

• O programa nacional de triagem do Reino Unido (que inscreve homens aos 65 anos) sugere uma prevalência de cerca de 1,3% nesta população. A prevalência está diminuindo.

• A prevalência de AAAs é aproximadamente 6 vezes menor em mulheres, mas a taxa de ruptura de aneurismas é significativamente maior.

A maioria não tem uma causa específica identificável, mas os fatores de risco incluem:

• Dano aterosclerótico severo na parede aórtica; no entanto, novas evidências sugerem que este não é o único fator, e a doença aneurismática é provavelmente uma patologia arterial distinta.

• Histórico familiar - provavelmente existem fortes fatores genéticos. Um estudo relatou um histórico familiar positivo em 10% dos pacientes.⁴

• O tabagismo é um fator importante.

• Sexo masculino.

• Idade avançada.

• Acredita-se que a hipertensão tenha uma ligação fraca.

• Doença pulmonar obstrutiva crônica.

• Hiperlipidemia.

• Em estudos baseados na população, pessoas com diabetes têm uma menor incidência de aneurismas do que pessoas sem diabetes.

Para uma minoria, pode haver uma causa específica - por exemplo:

• Trauma.

• Infecção - brucelose, salmonelose, tuberculose, HIV.

• Doenças inflamatórias - por exemplo, doença de Behçet, doença de Takayasu. Aneurismas inflamatórios podem ter patologia multifatorial.⁵

• Distúrbios do tecido conjuntivo - Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.

AAA não rompido

• A maioria dos pacientes com AAA não rompido não apresenta sintomas.

• AAA pode ser um achado incidental durante um exame clínico ou em exames de imagem - ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Às vezes, pode ser visível em um filme de raio-X simples.

• Possíveis sintomas e sinais são:
  

  • Dor nas costas, abdômen, lombar ou virilha:
    

    • Isso pode ser devido à pressão sobre estruturas próximas. A dor nas costas pode ser causada pela erosão dos corpos vertebrais.

    • NB: dor lombar severa de início recente pode indicar ruptura iminente.

  • O paciente ou o médico pode encontrar um inchaço abdominal pulsátil

  • A embolização distal pode produzir características de isquemia do membro. O aparecimento de infartos microembólicos nos membros inferiores em um paciente com pulsos pediosos facilmente palpáveis sugere um aneurisma poplíteo ou abdominal.

  • A ureterohidronefrose também pode ocorrer com AAA.

  • A inflamação ou fibrose retroperitoneal pode complicar o AAA e pode causar sintomas - por exemplo, dor nas costas, perda de peso e sintomas relacionados ao aprisionamento de estruturas adjacentes.⁷

AAA Roto

• NB: o diagnóstico pode não ser óbvio. A ruptura de um AAA deve ser considerada em qualquer paciente com hipotensão e sintomas abdominais atípicos. Da mesma forma, dor abdominal em um paciente com um aneurisma conhecido ou massa pulsátil deve ser considerada como um possível aneurisma rompido ou em rápida expansão e tratada adequadamente.

• Um AAA rompido pode se manifestar com:
  

  • Dor no abdômen, costas ou lombar - a dor pode ser súbita e intensa.

  • Síncope, choque ou colapso:
    

    • O grau de choque varia de acordo com o local da ruptura e se ela está contida - por exemplo, a ruptura na cavidade peritoneal é geralmente dramática, com morte antes de chegar ao hospital; enquanto a ruptura no espaço retroperitoneal pode ser inicialmente contida por um selo temporário que se forma.

Veja o artigo separado sobre Aneurisma da aorta rompido artigo para mais detalhes.

Exame

• A palpação bimanual da região supra-umbilical pode detectar 61% dos aneurismas >3 cm e 82% daqueles >5 cm.

• A sensibilidade é reduzida com o aumento do tamanho da cintura.

• Pode haver um sopro abdominal.

• Os sinais clínicos variam conforme o aneurisma comprime outras estruturas ou se rompe - e, se rompido, o local e a extensão do sangramento.

• Hemorragia retroperitoneal pode causar o sinal de Grey Turner, ou seja, equimose no flanco.

Isso abrange o cenário não urgente. As investigações visam avaliar a anatomia detalhada do aneurisma, quaisquer causas tratáveis e a aptidão do paciente para a cirurgia:

• Exames de sangue:
  

  • FBC, teste de coagulação, função renal e função hepática.

  • Realizar prova cruzada se a cirurgia estiver planejada.

  • VHS e/ou PCR se uma causa inflamatória for suspeitada.

• ECG, CXR e possivelmente testes de função pulmonar.

• Exames:¹⁰
  

  • Ultrassom é simples e barato; pode avaliar a aorta com uma precisão de 3 mm. É usado para avaliação inicial e acompanhamento

  • tomografia computadorizada fornece mais detalhes anatômicos - por exemplo, pode mostrar as artérias viscerais, trombo mural, o 'sinal crescente' (sangue dentro do trombo, que pode prever ruptura iminente) e inflamação para-aórtica. O Instituto Nacional para Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) recomenda a angiografia por tomografia computadorizada na fase arterial com contraste de cortes finos para pacientes eletivos ou pacientes com suspeita de ruptura sendo considerados para reparo.

O tratamento é discutido separadamente Aneurisma da aorta rompido e Dissecção aórtica artigos.

NICE recomenda considerar a reparação de um aneurisma da aorta abdominal não rompido se ele for:

• Sintomático.

• Assintomático, maior que 4,0 cm e cresceu mais de 1 cm em um ano (medido de dentro para dentro o diâmetro máximo anteroposterior da aorta no ultrassom).

• Assintomático e 5,5 cm ou maior (medido de dentro para dentro o diâmetro máximo anteroposterior da aorta no ultrassom).

Para AAA não complicados, aneurismas pequenos (<5,5 cm) são geralmente monitorados e os maiores (5,5 cm ou mais) devem ser considerados para cirurgia. Não há evidências fortes que demonstrem qualquer vantagem do reparo imediato para AAAs pequenos.¹¹

Gestão médica

• Monitoramento regular por ultrassom - a frequência é ditada pelo diâmetro do aneurisma no momento da detecção, conforme os procedimentos operacionais padrão do Programa de Rastreamento de AAA do NHS:¹²
  

  • 3,0-4,4 cm: ultrassom anual.

  • 4.5-5.4 cm: ultrassom trimestral.

  • 5,5 cm ou maior - considerar cirurgia (veja abaixo): ou ultrassom a cada três meses.

• Trate as causas subjacentes quando possível - por exemplo, infecção. Alguns casos de periaortite ou fibrose retroperitoneal pode merecer tratamento com prednisolona ou imunossupressores.¹³

• Atenção aos fatores de risco:
  

  • Cessação do tabagismo.

  • Controle rigoroso da pressão arterial.

  • Estatinas - o papel da terapia com estatinas no AAA não está comprovado, mas as estatinas são recomendadas porque os pacientes com AAA têm um risco aumentado de doenças cardiovasculares.

  • Terapia antiplaquetária quando apropriado.

• Outro tratamento médico:
  

  • A NICE recomenda que mais pesquisas sejam realizadas sobre a possível eficácia dos macrolídeos (por exemplo, azitromicina) e da metformina na redução da taxa de crescimento e risco de ruptura de pequenos aneurismas.

  • Também recomenda mais pesquisas sobre o uso do ácido tranexâmico na redução da perda de sangue e na melhoria da sobrevivência de pacientes submetidos à reparação de um AAA rompido.

Condução¹⁴

Consulte o guia do DVLA para pacientes com distúrbios cardiovasculares.

Cirurgia¹⁰

Indicações:

• Para todos os pacientes com aneurismas de 5,5 cm de diâmetro ou maiores, considerar a reparação cirúrgica eletiva (se estiverem aptos para a cirurgia).

• A decisão sobre a intervenção cirúrgica é baseada no risco da cirurgia versus ruptura para cada paciente. Em geral, o risco de ruptura é determinado principalmente pelo diâmetro do aneurisma, mas as taxas de ruptura são mais altas em pacientes que fumam, em mulheres, naqueles com hipertensão e naqueles com um forte histórico familiar.

• Outras indicações para cirurgia são ruptura, expansão rápida ou início de sintomas/sinais sinistros, como dor nas costas ou abdominal ou sensibilidade.

Tipos de reparo para AAA

• Reparo cirúrgico (aberto):

  • Esta é a operação tradicional. Envolve a exposição da aorta abdominal, clampeamento aórtico e ilíaco e substituição do segmento aneurismático por um enxerto protético. O enxerto é eficaz e durável.

• Reparo endovascular de AAA:

  • A reparação endovascular de aneurisma (EVAR) envolve a introdução de um sistema de stent-graft através das artérias femorais, que reveste o aneurisma, desvia o fluxo sanguíneo através do endoenxerto e permite que o aneurisma trombose. Isso requer que o aneurisma tenha um "pescoço" adequado (1,2 cm) abaixo das artérias renais para a fixação do stent.

  • Os EVARs podem ser padrão ou complexos. Os EVARs complexos envolvem alguma variação da técnica padrão, como enxertos modificados pelo cirurgião ou a instrumentação de vasos ramificados da aorta.

Cirurgia aberta ou EVAR?

• Para AAAs não rompidos que atendem aos critérios para cirurgia, ofereça reparo aberto, a menos que o paciente tenha co-patologia abdominal (por exemplo, estoma, aderências, rim em ferradura), riscos anestésicos e/ou comorbidades médicas.

• Considere EVAR para pacientes com AAAs não rompidos que tenham co-patologia abdominal, riscos anestésicos, comorbidades ou outras questões decorrentes da discussão com o paciente que tornem o EVAR a opção preferida.

• O EVAR complexo está atualmente sendo avaliado como parte de auditorias e ensaios de pesquisa. Deve ser realizado apenas após uma discussão detalhada com o paciente sobre os prós e contras do procedimento em comparação com as outras opções.

• Para AAAs rompidos, a relação risco:benefício favorece a cirurgia aberta em homens com menos de 70 anos. Para homens com mais de 70 anos, mulheres de qualquer idade, ou pacientes com riscos anestésicos, comorbidades médicas ou co-patologia abdominal, o EVAR padrão pode ser a opção preferida. O EVAR complexo deve ser oferecido apenas como parte de um ensaio de pesquisa.

Monitoramento
Após EVAR, os pacientes devem ser convidados a participar de um programa de vigilância. Considere a angiografia por TC com contraste ou ultrassom duplex colorido para avaliar o diâmetro do AAA e a torção dos membros do dispositivo EVAR.

História natural¹⁵

• O risco de ruptura é determinado principalmente pelo diâmetro do aneurisma.

• A taxa média de crescimento de AAAs de tamanhos entre 30 mm e 55 mm varia de 0,2 a 0,3 cm/ano. AAAs maiores estão associados a taxas de crescimento de AAA mais altas.

• Pessoas com aneurismas aórticos estão em maior risco de eventos cardiovasculares, na maioria das vezes não relacionados ao aneurisma.

Reparo eletivo¹⁶

• Os padrões de sobrevivência a longo prazo após a reparação aberta eletiva e EVAR para AAA não rompido variam significativamente entre pacientes com diferentes perfis de idade e comorbidades. No geral, 70% dos pacientes após a reparação sobreviverão cinco anos.

• Pacientes com doença cardiorrespiratória ou renal grave podem ter altas taxas de mortalidade perioperatória, e para eles o limiar para reparo eletivo pode ser definido em um diâmetro de aneurisma maior.

Sem cirurgia
A taxa de sobrevivência anual é de apenas 20% para aneurismas maiores que 5 cm.

AAA Roto

• O resultado é ruim, com aproximadamente 80% de mortalidade geral devido à ruptura de AAA.

• A maioria dos pacientes morre antes de chegar ao hospital. A reparação cirúrgica de um AAA rompido tem uma mortalidade de cerca de 50%.

O rastreamento por ultrassom é viável para permitir o diagnóstico precoce. A ideia é oferecer um único exame para homens com 65 anos. Se negativo, isso efetivamente descarta AAA para a vida toda. A implementação do Programa de Rastreamento de AAA do NHS na Inglaterra começou em 2009. O link de referência para esta seção é para o NHS England. Informações sobre programas de rastreamento de AAA para Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte estão disponíveis nos sites NHS inform, Public Health Wales e nidirect, respectivamente.

O programa de triagem na Inglaterra é o seguinte:

Homens com 65 anos ou mais estão em maior risco de AAAs. Homens residentes na Inglaterra recebem um convite pelo correio para triagem quando têm 64 ou 65 anos. Homens com mais de 65 anos que não receberam um convite podem entrar em contato com o serviço local de triagem de AAA para marcar uma consulta.

Qualquer mulher, ou homem com menos de 65 anos que acredite estar em maior risco (por exemplo, histórico familiar da condição) tem a possibilidade de fazer um exame fora do programa de rastreamento.

• Nenhum aneurisma encontrado: aorta tem menos de 3 cm de largura; não é necessário mais triagem ou monitoramento.

• Pequeno AAA: a aorta mede de 3 cm a 4,4 cm; nenhum tratamento é necessário além de um estilo de vida saudável, mas exames de acompanhamento a cada ano para verificar seu tamanho. Conselhos sobre estilo de vida saudável, como parar de fumar, comer de forma saudável e exercitar-se regularmente, são muito importantes para reduzir o risco de aumento do tamanho do AAA.

• AAA médio: a aorta mede de 4,5 cm a 5,4 cm de diâmetro; nenhum tratamento é necessário além de um estilo de vida saudável, mas exames de acompanhamento a cada 3 meses. Tratamento adicional só é necessário se se tornar um AAA grande.

• AAA grande: a aorta mede 5,5 cm ou mais; encaminhamento para Cirurgião Vascular dentro de 2 semanas para discutir opções de tratamento. A maioria dos homens com um AAA grande é aconselhada a fazer cirurgia.