Obesidade em adultos

A obesidade é um problema crescente na maioria dos países desenvolvidos e é responsável por um grau significativo de morbidade e mortalidade no mundo ocidental. Existem várias facetas para o problema da obesidade:

• A prevenção da obesidade.

• A correção da obesidade.

• A abordagem baseada na população.

• A abordagem individual.

Prevenir é melhor do que remediar e mais fácil. A abordagem baseada na população é muito importante, mas o médico em seu consultório terá que lidar com o indivíduo e, portanto, este será o foco deste artigo.

See the separate related article Obesidade em crianças for more information about this problem in children and young people.

O que é obesidade?¹

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o uso do índice de massa corporal (IMC) para avaliar sobrepeso e obesidade. Aconselha a medição da circunferência da cintura para complementar isso em indivíduos com IMC abaixo de 35 kg/m². O NICE recomenda que o IMC seja usado como uma medida prática de adiposidade, mas alerta que isso deve ser interpretado com cautela, pois não é uma medida direta. Deve-se ter cuidado especial ao interpretar o IMC em certos grupos (veja a seção abaixo).

O IMC

In adults, the diagnosis of obesity is most commonly made using níveis de IMC. O IMC é calculado como o peso em quilogramas (kg) dividido pela altura em metros ao quadrado (m²). O IMC ideal é de 18,5 a 24,9 kg/m². A seguinte classificação é recomendada pelo NICE:

• Um IMC de 25-29,9 kg/m² is overweight.

• Um IMC de 30-34,9 kg/m² is obese (Grade I).

• Um IMC de 35-39,9 kg/m² is obese (Grade II).

• Um IMC de ≥40 kg/m² is obese (Grade III) or morbidly obese, meaning that weight is a real and imminent threat to health.

Existem algumas exceções que merecem destaque:

• Uma pessoa que é muito musculosa terá um grande peso em músculos e ossos para suportar os músculos e, portanto, pode ter um IMC alto sem excesso de gordura.

• Em pessoas de ascendência do Sul da Ásia, Chinesa, outras Asiáticas, do Oriente Médio, Afrodescendentes ou Afro-Caribenhas, o risco cardiometabólico aumenta com um IMC mais baixo. Portanto, o NICE recomenda o uso de limiares de IMC mais baixos para pessoas desses grupos, a saber:

  • Sobrepeso: IMC 23-27,4 kg/m².

  • Obesidade: IMC 27,5 kg/m² or above.

• Nos idosos, a menor morbidade está no grupo com IMC de 25-30 em vez de 20-25.²

Razão cintura-altura¹

A adiposidade central pode ser definida usando a relação cintura-altura da seguinte forma:

• Saudável: relação cintura-altura de 0,4 a 0,49, indicando nenhum aumento nos riscos à saúde,

• Aumento da adiposidade central: relação cintura-altura de 0,5 a 0,59, indicando riscos aumentados à saúde.

• Alta adiposidade central: relação cintura-altura de 0,6 ou mais, indicando riscos adicionais à saúde.

Os riscos à saúde incluem diabetes tipo 2, hipertensão e doenças cardiovasculares.

Obesidade e excesso de peso afetaram 64% dos adultos na Inglaterra em 2022-23. 26,2% dos adultos têm obesidade.³ This has increased over time; the increasing trend was seen globally but was more marked in England than in many other countries. The UK currently has the highest prevalence in Europe.⁴ Using BMI and waist circumference to assess risk of health problems, 40% of adults were at high or very high risk of chronic disease. Women were more likely than men to be in the high or very high risk categories (46% and 35% respectively).⁵

A estimativa do governo para o custo anual da obesidade para o NHS é de £6,1 milhões.⁶ It is forecast that this cost will increase to almost £50 billion by 2050.⁷

Vários fatores têm sido mostrados como preditores do desenvolvimento da obesidade em indivíduos, como histórico familiar de obesidade, estilo de vida, dieta e fatores socioeconômicos. A prevalência é maior onde há privação e em indivíduos com níveis mais baixos de realização educacional.¹

Fatores genéticos

Há uma conscientização crescente sobre um elemento de influência genética na obesidade. A possibilidade de determinar isso abre o potencial para intervenções eficazes no futuro. O mapeamento do genoma humano, combinado com evidências de casos de mutação de um único gene e experimentos de cruzamento de animais, identificaram uma ligação significativa entre fatores genéticos e obesidade. Está surgindo que a obesidade é o resultado de um caminho fisiopatológico complexo envolvendo muitos fatores que controlam o metabolismo do tecido adiposo.⁸ Cytokines, free fatty acids and insulin all play a part and genetic defects are likely to have a significant effect on the fine balance of this process.⁹

KRS2 é um gene que foi identificado como estando implicado na obesidade e na taxa metabólica. O sequenciamento de DNA em mais de 2.000 indivíduos com obesidade identificou múltiplas mutações do gene KRS2, e os portadores de mutações exibiram resistência severa à insulina e uma taxa metabólica reduzida.¹⁰ It may be that modulation of KSR2-mediated effects may have the potential to have therapeutic implications for obesity.

• Um paciente pode se apresentar diretamente pedindo ajuda.

• A identificação do problema pode surgir de forma oportunista quando o paciente se apresenta por outra razão.

• Oportunidades para medir altura e peso incluem exames de saúde de rotina, exames para aqueles com diabetes e doenças cardiovasculares, e no registro de novos pacientes.

• Pode ser um problema relacionado para o paciente com diabetes, doença coronariana, osteoartrite ou ronco.

Abordando o assunto

• Cuidado para não induzir sentimentos negativos, estigma e vergonha.

• Considere o contexto das questões antes e durante qualquer discussão. Isso pode incluir: saúde geral, comorbidades relacionadas ao peso, experiências de estigma de peso, experiências de bullying e experiências adversas na infância, etnia, status socioeconômico, gravidez recente e experiências atuais ou anteriores de transtornos alimentares ou alimentação desordenada.

• Tenha em mente que o assunto do peso pode já ter sido levantado muitas vezes antes.

• Seek permission to discuss overweight, obesity, or central adiposity.

• Use uma linguagem não estigmatizante (por exemplo, 'vivendo com obesidade' em vez de 'sendo obeso').

• Concentre-se no potencial de melhorar a saúde e o bem-estar com a redução de peso, em vez de apenas no peso em si.

• Mantenha-se positivo, solidário e focado em soluções.

• Se a pessoa não quiser discutir sobre seu peso, respeite sua decisão e adie a discussão para uma data posterior ou explore os motivos de forma sensível.

• Para aqueles que não estão prontos para fazer mudanças, ofereça a oportunidade de voltar a discutir mais no futuro. Se desejado pelo indivíduo, forneça informações sobre os benefícios da perda de peso, dieta saudável e exercícios.

• Adapte toda a discussão ao indivíduo; sua saúde e forma física geral, preferências, crenças e estilo de vida.

História

• Explore a visão da pessoa sobre seu peso e a razão pela qual ela ganhou peso.

• Explore o comportamento alimentar.

• Explore crenças sobre padrões alimentares, padrões de exercício e peso.

• Explore o histórico médico anterior, incluindo o histórico de dietas. Descubra o que foi bem-sucedido ou não no passado.

• Avalie a prontidão para fazer mudanças e a confiança em realizá-las.

• Avaliar quaisquer problemas físicos ou psicológicos associados à obesidade.

• Avaliar comorbidades: diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, dislipidemia, apneia do sono, osteoartrite.

• História social, incluindo dieta, exercício, ocupação, tabagismo.

• Histórico familiar, incluindo histórico de obesidade, diabetes, doenças cardíacas.

Medicamentos que podem agravar o ganho de peso¹¹

• Agentes hipoglicemiantes orais, especialmente sulfonilureias e tiazolidinedionas ("glitazonas") - portanto, use metformina como primeira linha. (A insulina, quando usada no tratamento do diabetes tipo 2, também pode agravar o ganho de peso.)

• Antidepressivos incluindo tricíclicos, mirtazapina, inibidores da monoamina oxidase.

• Anticonvulsivantes, particularmente valproato de sódio, gabapentina, vigabatrina.

• Antipsicóticos, especialmente os antipsicóticos atípicos amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona.

• Lítio.

• Corticosteroides.

• Betabloqueadores.

• Pizotifeno.

• Injeções contraceptivas somente de progestógeno.

Condições que podem afetar o peso¹¹

• Hipotireoidismo.

• Síndrome de Cushing.

• Deficiência de hormônio do crescimento.

• Síndrome do ovário policístico.

• Dano hipotalâmico.

• Síndromes genéticas associadas ao hipogonadismo.

• Idade - na Pesquisa de Saúde da Inglaterra de 2018, os níveis mais altos de obesidade foram relatados no grupo etário de 55-64 anos.⁵

• Perimenopausa e menopausa.

• Gravidez anterior, embora essa associação seja confundida por fatores culturais, ambientais e socioeconômicos contribuintes.

• Privação de sono.

• Menos educação formal.

• Baixo status socioeconômico

Exame

• Peso, altura e IMC.

• Medição da pressão arterial - usando um manguito de tamanho apropriado.

• Circunferência da cintura onde IMC < 35 kg/m².

Investigações

Avalie os fatores de risco medindo lipídios e HbA1c.

Além disso, algumas outras investigações podem ser necessárias, conforme indicado pela história e exame:

• TFTs - o hipotireoidismo é uma causa rara de obesidade e não causa obesidade severa.

• Triagem para síndrome de Cushing; no entanto, esta é uma causa muito rara de obesidade e só deve ser testada se houver outras características sugestivas da síndrome de Cushing. O teste pode envolver um teste de supressão com dexametasona durante a noite, uma medição de cortisol urinário de 24 horas ou uma medição de cortisol salivar à noite.¹²

• Outras investigações, conforme sugerido por comorbidades - por exemplo, ECG, CXR.

Resumo

Ao final da avaliação, você deve ter uma ideia de:

• O grau do problema.

• Quaisquer fatores físicos subjacentes que contribuem (problemas médicos, medicação).

• Comorbidades.

• Risco de desenvolver complicações.

• Estilo de vida em termos de exercício e dieta.

• Sentimentos de uma pessoa sobre estar acima do peso.

• Disposição e motivação da pessoa para tentar perder peso.

Riscos da obesidade

Uma meta-análise descobriu que os Graus II e III de obesidade estavam associados a uma mortalidade por todas as causas significativamente mais alta.¹³

O relatório do Escritório Nacional de Auditoria (NAO) incluiu um cálculo dos riscos relativos de outras doenças resultantes da obesidade. Os riscos são apenas médias e aumentam com o aumento da obesidade.

Risco relativo aumentado de doenças na obesidade

Obesity is an important risk factor in the development of chronic respiratory disorders such as doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, apneia obstrutiva do sono e síndrome da hipoventilação da obesidade.¹⁴

If the person develops a surgical condition, diagnosis is more difficult and almost every postoperative complication is more frequent, including trombose venosa profunda, chest infection and wound dehiscence. Not only is osteoartrite more common but treatments such as total hip replacements are more likely to be problematical in obesity.

Obesity increases the risk of câncer de mama.¹⁵ It also increases the risk of carcinoma do endométrio.¹⁶ Síndrome do ovário policístico is usually associated with obesity, as is incontinência de esforço. A obesidade prejudica a fertilidade, especialmente nas mulheres.

Obesity increases the risk of fígado gorduroso, along with other features of the síndrome metabólica. O fígado gorduroso, agora a causa mais comum de doença hepática nos países ocidentais, afeta até 90% dos indivíduos obesos.¹⁷ . Studies suggest that diabetes tipo 2 pode estar associado a um aumento na massa de gordura visceral (ou seja, gordura abdominal) em oposição à adiposidade geral.¹⁸

Benefícios da perda de peso

Os benefícios para a saúde associados à perda de peso incluem:¹⁹

• Perfis lipídicos melhorados.

• Redução da incapacidade causada pela osteoartrite.

• Reduzir a mortalidade por todas as causas, bem como especificamente a mortalidade relacionada ao diabetes e a mortalidade relacionada ao câncer.

• Risco reduzido de diabetes.

• Controle diabético melhorado.

• Pressão arterial reduzida.

• Função pulmonar melhorada em pessoas com asma.

Um estudo com pessoas com diabetes tipo 2 mostrou que a perda de peso de 5-10% do peso corporal melhorou as chances de alcançar:²⁰

• Uma redução de 0,5% no HbA1c.

• Uma queda de 5 mm Hg na pressão arterial diastólica.

• Um aumento de 5 mg/dL no nível de HDL.

• Uma redução de 40 mg/dL no nível de triglicerídeos.

Uma perda de peso mais significativa de 10-15% foi associada a melhorias maiores.

Não há solução rápida. A Organização Mundial da Saúde vê a obesidade como uma doença crônica. O gerenciamento não é simplesmente ajudar a perder algum peso indesejado, mas uma abordagem de longo prazo para mudar atitudes, hábitos e valores para o resto da vida dessa pessoa.

Pontos gerais

• São necessárias estratégias multicomponentes. As intervenções a serem utilizadas devem ser adaptadas ao indivíduo e suas preferências, saúde, histórico, nível de risco, comorbidades e circunstâncias sociais.

• As estratégias de intervenção a considerar são modificação da dieta, atividade física, intervenções comportamentais, intervenções farmacológicas e cirurgia.

• Os profissionais de saúde envolvidos na prestação de intervenções para o gerenciamento de peso devem ter competência e treinamento adequados.

• Devem ser estabelecidas metas realistas. Isso inclui metas de perda de peso de no máximo 1 kg por semana, alimentação mais saudável e aumento da atividade física.

Visão geral do manejo de diferentes categorias de obesidade¹

As intervenções para sobrepeso e obesidade são frequentemente agrupadas em 'níveis' de intensidade e especialização crescentes. As definições locais variam, mas em geral são:

• Nível 1: Serviços universais que estão disponíveis para todos, por exemplo, intervenções de promoção da saúde de agências de saúde pública; autocuidado e promoção de comportamentos de estilo de vida saudável; aconselhamento sobre controle de peso na atenção primária; iniciativas comunitárias para promover exercícios e escolhas alimentares mais saudáveis.

• Nível 2: Serviços que oferecem intervenções comportamentais, por exemplo, programas que fornecem educação e orientação sobre escolhas alimentares, nutrição, exercícios e estilo de vida. Estes podem ser realizados virtualmente ou presencialmente, e frequentemente são conduzidos em grupos. Os programas geralmente têm duração de cerca de 12 semanas.

• Nível 3: Serviços de gerenciamento de peso multidisciplinar liderados por especialistas; estes podem envolver intervenções multimodais de médicos especializados em obesidade, nutricionistas e psicólogos. Eles podem usar intervenções farmacológicas, juntamente com uma variedade de outras abordagens.

• Nível 4: Serviços de gerenciamento de peso multidisciplinar liderados por especialistas que oferecem cirurgia bariátrica, juntamente com outras intervenções multimodais.

O tipo e a gama de serviços disponíveis variam localmente, assim como os critérios de elegibilidade.

A NICE recomenda que conselhos sobre gerenciamento de peso sejam oferecidos a pessoas com sobrepeso ou obesidade, e pessoas com uma relação cintura-altura aumentada. A referência a um programa de intervenção comportamental adequado para gerenciamento de peso também deve ser discutida e oferecida, dependendo do que está disponível localmente e do que é adequado para o indivíduo.

O encaminhamento para um serviço especializado em gerenciamento de peso (nível 3 ou 4) deve ser considerado para pessoas com comorbidades relacionadas ao peso. Em particular, o encaminhamento deve ser considerado se:

• As causas subjacentes do excesso de peso ou obesidade precisam ser avaliadas.

• A pessoa tem condições de saúde complexas ou necessidades que não podem ser geridas adequadamente em serviços de gestão comportamental de peso (por exemplo, algumas pessoas com deficiências intelectuais).

• A gestão menos intensiva não teve sucesso.

• Intervenções especializadas (como uma dieta de muito baixa caloria) podem ser necessárias.

• Cirurgia ou medicamentos especializados para perda de peso estão sendo considerados.

Dieta e exercício¹

Aim for both dietary modification and the initiation of exercise. Losing weight without exercise is very difficult. This is one reason for early intervention, before exercise is severely limited by morbid obesity, coronary heart disease, severe COPD, severe osteoarthritis or other such diseases that prevent physical exertion. Dietary approaches should aim to keep the individual's total energy intake below their energy expenditure; however, restrictive diets that are nutritionally unbalanced should be avoided. Previous NICE guidelines have advocated an energy deficit target of 600kcal per day.

Dieta

• O primeiro problema pode ser convencer o paciente de que ele está comendo demais. É importante explicar ao paciente que a equação sobre calorias ingeridas e calorias gastas não tem exceção. Pode ser útil pedir ao paciente que mantenha um diário alimentar, incluindo todos os lanches e bebidas consumidos.

• Existem muitas abordagens diferentes para dietas; seja flexível para encontrar aquela que se adapta ao indivíduo. Atualmente, não há evidências de que um tipo de programa de dieta comumente realizado seja mais eficaz ou mais seguro do que qualquer outro.^{21 22}

• Estudos sugerem que os programas de perda de peso do NHS são menos eficazes do que os programas comerciais.^{23 24}

• A NICE recomenda que abordagens dietéticas que mantenham um déficit energético sejam oferecidas com apoio (por exemplo, de um dietista ou nutricionista).¹

• Evite recomendar dietas restritivas que sejam nutricionalmente desequilibradas, pois são ineficazes a longo prazo e podem ser prejudiciais.¹

• Enfatize os outros benefícios para a saúde de uma alimentação saudável, mesmo que não resulte em perda de peso.

• As diretrizes NICE de 2025 não fizeram uma recomendação a favor ou contra o uso de dietas de jejum intermitente; em vez disso, recomendaram mais pesquisas nesta área. Isso foi baseado em suas descobertas de evidências de ensaios de qualidade relativamente baixa para o jejum intermitente; alguns resultados mostraram uma melhoria, mas para a maioria foi ineficaz.

• Dietas de baixa caloria e de muito baixa caloria podem ser utilizadas, mas apenas como parte de uma estratégia multicomponente dentro de um serviço especializado de gerenciamento de peso. Em ambos os casos, elas devem ser nutricionalmente completas e usadas por no máximo 12 semanas.

• Dietas de baixa caloria (800-1200 kcal por dia) podem ser consideradas para pessoas com obesidade e pessoas com sobrepeso que também têm diabetes tipo 2.

• Dietas de muito baixa caloria (menos de 800 kcal por dia) devem ser usadas apenas para pessoas com obesidade como parte de uma estratégia multicomponente com suporte clínico especializado, onde há necessidade de perda de peso rápida (como antes de uma cirurgia).

• O objetivo a longo prazo é uma dieta saudável e equilibrada.

Exercício

• Valor do exercício - this is more than just the calories expended in the session. It tends to increase basal metabolic rate and, after vigorous exercise, metabolism is stimulated for the next 36 hours. It reduces the risk of diabetes and cardiovascular disease.²⁵ It also helps people to feel good about themselves.

• Expectativas realistas - people may have done no exercise for many years. It is important to discuss the options to find something appropriate and sustainable. It must also be something that the individual will enjoy; otherwise, they will not persevere. An over-ambitious programme is doomed to failure. An inadequate programme will confer no benefit. See the separate article Treinamento físico.

• Conselho de especialista - guidelines suggest that adults should be encouraged to do 30 minutes of moderate-intensity activity, either as one session or in bouts of 10 minutes, on at least five days a week. To prevent obesity, most people would need to do 45-60 minutes of moderate-intensity exercise every day, particularly if calorie intake is not adjusted. For those who have been obese and lost weight, 60-90 minutes per day are advised to avoid relapse.

Intervenções comportamentais

Intervenções comportamentais requerem o apoio de um profissional devidamente treinado. As estratégias aconselhadas por diretrizes anteriores do NICE incluem:

• Autoconsciência do comportamento e progresso.

• Controle de estímulos.

• Definição de metas.

• Redução da velocidade de comer.

• Explorando e envolvendo apoio social.

• Resolução de problemas.

• Assertividade.

• Reestruturação cognitiva (modificação de pensamentos).

• Reforço de mudanças.

• Estratégias de prevenção de recaídas.

• Estratégias para lidar com o reganho de peso.

Há poucas evidências sobre quais comportamentos alimentares podem ser abordados e corrigidos com tratamentos psicológicos.²⁶ There has been little evidence for efficacy of traditional behavioural therapies, although the introduction of digital technology in this field has proved promising.²⁷

Gestão farmacológica¹

Pontos gerais

• O medicamento anti-obesidade deve ser considerado após a dieta, mudanças comportamentais e exercícios terem sido tentados e avaliados. Se o peso do paciente atingiu um platô apesar dessas medidas, ou se as metas não foram alcançadas, o tratamento farmacológico pode ser considerado.

• O medicamento deve ser usado juntamente com uma dieta de baixa caloria e aumento da atividade física.

• O tratamento farmacológico pode ser usado para manter a perda de peso, em vez de continuar a perder peso.

• Suplementos de vitaminas e minerais devem ser considerados, especialmente para grupos vulneráveis como idosos e adolescentes em crescimento.

• Aqueles com diabetes tipo 2 podem perder peso a uma taxa mais lenta e deve-se fazer uma concessão apropriada.

• A revisão regular dos efeitos adversos e o reforço do aconselhamento sobre estilo de vida são importantes.

• Pessoas que estão sendo retiradas de medicamentos anti-obesidade devem receber apoio para ajudar a manter a perda de peso.

Orlistat^{28 29}

• Ação - orlistat is a lipase inhibitor which acts by reducing the absorption of dietary fat. It prevents absorption of around 30% of dietary fat.³⁰

• Eficácia - orlistat significantly increases weight loss compared to placebo but its effectiveness is limited by its side-effects.³¹ Clinical trials suggest a moderate weight loss compared to placebo - about 2-5 kg over a year. There is also a small but significant reduction in total cholesterol, the ratio of total cholesterol to high-density lipids and systolic and diastolic blood pressure. Most patients gain weight after stopping treatment but trials suggest it takes three years to gain weight lost in one year on the drug.

• Indicações - individuals with a BMI of 28 kg/m² or more in the presence of significant comorbidities (for example, type 2 diabetes, high blood pressure, hyperlipidaemia) OR a BMI of 30 kg/m² or more with no associated comorbidities.¹ These individuals should be on a mildly hypocaloric, low-fat diet.

• Prescrição:

  • Disponibilidade: this is now available over the counter (OTC) to individuals with the above criteria. The recommended OTC dose is 60 mg three times a day and treatment under pharmacist care should not exceed six months. Pharmacists should check the patient's BMI on each occasion a request is made.

  • Cuidados: absorption of fat-soluble vitamins may be impaired. If on long-term therapy, monitor A, D, E and beta-carotene levels and prescribe supplementation if appropriate. If vitamin supplements are required, these should be taken at least two hours after an orlistat dose, or at bedtime. Additional contraception may be needed in women experiencing marked gastrointestinal side-effects (for example, diarrhoea). Underlying kidney disease may result in hyperoxaluria and oxalate nephropathy.

  • Contra-indicações: chronic malabsorption syndrome, cholestasis, pregnancy and breastfeeding.

  • Interactions: ciclosporina (reduced bioavailability), acarbose (lack of pharmacokinetic data), amiodarone (reduced plasma concentrations), coumarins (enhanced anticoagulant effect due to reduced absorption of fat-soluble vitamin K), anti-epileptic drugs (decreased absorption), levothyroxine (possible risk of hypothyroidism), antiretroviral therapy (reduces absorption).³²

  • Common problems: abdominal discomfort/distension, liquid oily stools, faecal urgency and increased frequency, flatulence - more so if a diet contains 2000 kcal/day and is high in fat. Other common problems include headaches, upper respiratory tract infections and hypoglycaemia. Less frequently, rectal pain, menstrual irregularities, anxiety, and fatigue occur.

  • Efeitos colaterais raros: rare reports of hepatitis and cholelithiasis. Warn people to stop orlistat and seek medical advice if symptoms such as jaundice, itching, dark urine or abdominal pain develop.

• Início - prescribe one tablet (120 mg) before, during or up to one hour after each main meal (a dose should be missed if the meal contains no fat). No more than three tablets in a day.

• Monitoramento:

  • Verifique o peso aos três meses e aos seis meses.

  • Considere a necessidade de suplementar com multivitaminas e minerais, especialmente se a dieta for pobre.

  • Especificamente, pergunte sobre efeitos colaterais (especialmente gastrointestinais).

  • Verifique novas medicações e interações medicamentosas.

• Encerramento do tratamento - treatment should only be continued beyond three months if a further 5% of body weight has been lost since start of treatment (this target may be made more lenient for those with type 2 diabetes). The decision on use of drug treatment for longer than 12 months (usually for weight maintenance) should be made after discussing potential benefits and limitations with the patient.

Agonistas de GLP-1

These were originally developed to treat type 2 diabetes, but have increasingly found a role in treatment of obesity, with or without diabetes.

Os agonistas de GLP-1 atualmente aprovados pelo NICE para tratamento de perda de peso são tirzepatida,³³ semaglutide,³⁴ and liraglutide.³⁵

• Ação: Os agonistas de GLP-1 aumentam os efeitos do peptídeo semelhante ao glucagon 1, um hormônio secretado pelo intestino que estimula a secreção de insulina. No tratamento da obesidade, eles também reduzem a deposição de gordura visceral e aumentam a deposição de gordura subcutânea na parte inferior do corpo. Eles também aumentam a saciedade através da diminuição do esvaziamento gástrico e podem ter um efeito no hipotálamo para diminuir a fome e aumentar a sensação de saciedade.³⁶

• Eficácia: Dados de ensaios demonstram que os agonistas de GLP-1 são eficazes na produção de perda de peso. Em pacientes sem diabetes, os agonistas de GLP-1 produzem uma perda de peso que é entre 6,1 e 17,4% maior do que a observada com placebo.³⁶ However, cessation of the GLP-1 agonist may lead to weight being regained.³⁷

• Indicações: Os critérios do NICE diferem ligeiramente entre os medicamentos. Eles são:¹

  • Tirzepatida: adultos com IMC de pelo menos 35 kg/m² and at least 1 weight-related comorbidity.

  • Semaglutida: adultos com pelo menos 1 comorbidade relacionada ao peso e um IMC de pelo menos 35 kg/m², ou an initial BMI of 30.0 kg/m² to 34.9 kg/m² and who meet the criteria for referral to specialist weight management services.

  • Liraglutide: adults with a BMI of at least 35 kg/m², and non-diabetic hyperglycaemia, and a high risk of cardiovascular disease.

  • These thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² for people from South Asian, Chinese, other Asian, Middle Eastern, Black African, or African-Caribbean ethnic backgrounds.

• Prescrição:

  • Disponibilidade: NICE recommends that semaglutide and liraglutide are only prescribed in a specialist weight management service, for up to 2 years as part of a multimodal intervention.³⁴³⁵ NICE has advised that tirzepatide can be prescribed in primary care or a specialist weight management service, alongside a reduced-calorie diet and increased physical activity. However, NHS England has agreed a phased introduction over 12 years for this, and at the time of writing, was not available for primary care prescribing in most ICBs.³³

  • Cuidados: GLP-1s should be used cautiously in people with a history of pancreatitis, people with diabetic retinopathy treated with insulin, and people with severe cardiac failure.²⁸

  • Common problems: GLP-1 agonists commonly cause gastrointestinal upset, including nausea, vomiting, diarrhoea, and excessive belching. They may also cause dizziness, a mild tachycardia, headaches, nasopharyngitis, injection-site erythema, or pruritis.³⁶

  • Rare side-effects: GLP-1 agonists have been associated with an increased risk of acute pancreatitis. There may also be an increased risk of gallbladder disease. Severe injection site rejections or anaphylaxis may occur, but are rare.³⁶

• Initiation: GLP-1s are started at a low dose and titrated up slowly to a target dose depending on tolerability; refer to the BNF for dosing instructions.

• Encerramento do tratamento: Liraglutide should be stopped if there is less than 5% of weight loss after 12 weeks on the 3.0 mg/day dose. Consider stopping semaglutide if there is less than 5% weight loss after 6 months of treatment. Consider stopping tirzepatide if there is less than 5% weight loss after 6 months on the highest-tolerated dose.¹

Sibutramine (withdrawn)

• Ação - this is a centrally-acting serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor which has the effect of promoting satiety and increasing energy expenditure.³⁸ Its use has been suspended in the UK amid fears that it increases the risk of heart attacks and strokes.³⁹ Some researchers maintain that sibutramine could still be a useful option in patients who do not have pre-existing cardiovascular disease.⁴⁰

Rimonabant (withdrawn)⁴¹

• Rimonabant was a selective cannabinoid 1 (CB1) receptor antagonist which has now had its marketing suspended. The European Medicines Agency completed a review of rimonabant (Acomplia®, a treatment for obesity) after concerns about its psychiatric safety - the benefits of rimonabant do not outweigh the risks of psychiatric reactions in clinical use.

Cirurgia ¹

The 2014 NICE guidelines placed greater emphasis on the role of bariatric surgery in the management of obesity. Guidelines advise that adults should be referred for an assessment for bariatric surgery if both of the following are met:

• BMI 40 kg/m² or more, or between 35 kg/m² and 40 kg/m² with other significant disease (for example, type 2 diabetes or high blood pressure) that could be improved if they lost weight.

• The person commits to the need for long-term follow-up. This includes a minimum of two years' follow-up within the specialist service.

An expedited assessment for bariatric surgery should be made for people with a BMI of 35 kg/m² or more and have had type 2 diabetes diagnosed within the last 10 years. It may also be considered for people with recently-diagnosed type 2 diabetes and a BMI of 30-34.9 kg/m².

As above, the BMI thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² in people of South Asian, Chinese, other Asian, Middle Eastern, Black African or African–Caribbean backgrounds.

For more information, see the separate article Cirurgia bariátrica.

Alternative or complementary therapies

A number of such therapies have been put forward as remedies to the problem and may be very attractive to prospective customers. However, there is no evidence base for most of these treatments. The exception has been with acupuncture. Reviews of the literature suggest acupuncture may have benefit, but conclude that more research is needed.⁴²

As with any chronic disease, follow-up must be arranged. This implies interest in the patient's progress. A fortnight to a month would be appropriate at first, with intervals getting longer with time; however, treat it as a chronic disease. Follow-up will depend on the interventions used; for those who have had bariatric surgery, recommendations are particularly stringent, and require ongoing specialist input for two years.

Obesity is a chronic disease and needs to be managed throughout the person's life, as relapse is common. "Yo-yo dieting" with weight going up and down is undesirable and unhealthy.

Consider referral to a specialist obesity service (tier 3) if:

• There are underlying causes which need investigating.

• There are complex comorbidities or needs which cannot be managed in primary or secondary care.

• Conventional treatment has failed in primary or secondary care.

• Specialist interventions may be needed (for example, a very low-calorie diet or surgery).

Obesity is associated with decreased life expectancy. Excess morality is greater with increasing obesity and with earlier age of onset. For those who are obese, any loss of weight is beneficial and, within reason, the more the better; most of the complications of obesity can be reduced by weight loss. However, the outlook is generally poor traditionally. Many people who have consulted a doctor about weight achieve little in terms of weight loss, or the loss is only temporary. Nevertheless, the stakes are such that every encouragement should be given to those who wish to try. Sweeping changes to the NICE guidelines encourage more radical treatment than has been used in the past, with the aim of improving prognosis.¹

NICE public health guidelines set out strategies for all groups of society to help address the problem.¹

The problem of obesity needs to be addressed through a broad range of measures covering different aspects contributing to it. Thus, public health strategies are linked with matters such as town planning, convenience store planning, school food and exercise programmes and good information campaigns.

A major development in recent years is the use of GLP-1 agonists for weight loss treatment. The role of these medications alongside other interventions remains to be clearly defined, as do the arrangements for commissioning access to them on the NHS.