Obesidade em adultos

A obesidade é um problema crescente na maioria dos países desenvolvidos e é responsável por um grau significativo de morbidade e mortalidade no mundo ocidental. Existem várias facetas para o problema da obesidade:

• A prevenção da obesidade.

• A correção da obesidade.

• A abordagem baseada na população.

• A abordagem individual.

Prevenir é melhor do que remediar e mais fácil. A abordagem baseada na população é muito importante, mas o médico em seu consultório terá que lidar com o indivíduo e, portanto, este será o foco deste artigo.

Veja o artigo relacionado separado Obesidade em crianças para mais informações sobre este problema em crianças e jovens.

O que é obesidade?¹

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o uso do índice de massa corporal (IMC) para avaliar sobrepeso e obesidade. Aconselha a medição da circunferência da cintura para complementar isso em indivíduos com IMC abaixo de 35 kg/m². O NICE recomenda que o IMC seja usado como uma medida prática de adiposidade, mas alerta que isso deve ser interpretado com cautela, pois não é uma medida direta. Deve-se ter cuidado especial ao interpretar o IMC em certos grupos (veja a seção abaixo).

O IMC

Em adultos, o diagnóstico de obesidade é mais comumente feito usando níveis de IMC. O IMC é calculado como o peso em quilogramas (kg) dividido pela altura em metros ao quadrado (m²). O IMC ideal é de 18,5 a 24,9 kg/m². A seguinte classificação é recomendada pelo NICE:

• Um IMC de 25-29,9 kg/m² é considerado sobrepeso.

• Um IMC de 30-34,9 kg/m² é obeso (Grau I).

• Um IMC de 35-39,9 kg/m² é obeso (Grau II).

• Um IMC de ≥40 kg/m² é obeso (Grau III) ou obeso mórbido, o que significa que o peso é uma ameaça real e iminente à saúde.

Existem algumas exceções que merecem destaque:

• Uma pessoa que é muito musculosa terá um grande peso em músculos e ossos para suportar os músculos e, portanto, pode ter um IMC alto sem excesso de gordura.

• Em pessoas de ascendência do Sul da Ásia, Chinesa, outras Asiáticas, do Oriente Médio, Afrodescendentes ou Afro-Caribenhas, o risco cardiometabólico aumenta com um IMC mais baixo. Portanto, o NICE recomenda o uso de limiares de IMC mais baixos para pessoas desses grupos, a saber:

  • Sobrepeso: IMC 23-27,4 kg/m².

  • Obesidade: IMC 27,5 kg/m² ou acima.

• Nos idosos, a menor morbidade está no grupo com IMC de 25-30 em vez de 20-25.²

Razão cintura-altura¹

A adiposidade central pode ser definida usando a relação cintura-altura da seguinte forma:

• Saudável: relação cintura-altura de 0,4 a 0,49, indicando nenhum aumento nos riscos à saúde,

• Aumento da adiposidade central: relação cintura-altura de 0,5 a 0,59, indicando riscos aumentados à saúde.

• Alta adiposidade central: relação cintura-altura de 0,6 ou mais, indicando riscos adicionais à saúde.

Os riscos à saúde incluem diabetes tipo 2, hipertensão e doenças cardiovasculares.

Obesidade e excesso de peso afetaram 64% dos adultos na Inglaterra em 2022-23. 26,2% dos adultos têm obesidade.³ Isso aumentou ao longo do tempo; a tendência de aumento foi observada globalmente, mas foi mais acentuada na Inglaterra do que em muitos outros países. Atualmente, o Reino Unido tem a maior prevalência na Europa.⁴ Usando o IMC e a circunferência da cintura para avaliar o risco de problemas de saúde, 40% dos adultos estavam em risco alto ou muito alto de doenças crônicas. As mulheres tinham mais probabilidade do que os homens de estarem nas categorias de risco alto ou muito alto (46% e 35%, respectivamente).⁵

A estimativa do governo para o custo anual da obesidade para o NHS é de £6,1 milhões.⁶ Prevê-se que este custo aumente para quase £50 bilhões até 2050.⁷

Vários fatores têm sido mostrados como preditores do desenvolvimento da obesidade em indivíduos, como histórico familiar de obesidade, estilo de vida, dieta e fatores socioeconômicos. A prevalência é maior onde há privação e em indivíduos com níveis mais baixos de realização educacional.¹

Fatores genéticos

Há uma conscientização crescente sobre um elemento de influência genética na obesidade. A possibilidade de determinar isso abre o potencial para intervenções eficazes no futuro. O mapeamento do genoma humano, combinado com evidências de casos de mutação de um único gene e experimentos de cruzamento de animais, identificaram uma ligação significativa entre fatores genéticos e obesidade. Está surgindo que a obesidade é o resultado de um caminho fisiopatológico complexo envolvendo muitos fatores que controlam o metabolismo do tecido adiposo.⁸ Citocinas, ácidos graxos livres e insulina desempenham um papel, e defeitos genéticos provavelmente têm um efeito significativo no equilíbrio delicado deste processo.⁹

KRS2 é um gene que foi identificado como estando implicado na obesidade e na taxa metabólica. O sequenciamento de DNA em mais de 2.000 indivíduos com obesidade identificou múltiplas mutações do gene KRS2, e os portadores de mutações exibiram resistência severa à insulina e uma taxa metabólica reduzida.¹⁰ Pode ser que a modulação dos efeitos mediados por KSR2 tenha o potencial de ter implicações terapêuticas para a obesidade.

• Um paciente pode se apresentar diretamente pedindo ajuda.

• A identificação do problema pode surgir de forma oportunista quando o paciente se apresenta por outra razão.

• Oportunidades para medir altura e peso incluem exames de saúde de rotina, exames para aqueles com diabetes e doenças cardiovasculares, e no registro de novos pacientes.

• Pode ser um problema relacionado para o paciente com diabetes, doença coronariana, osteoartrite ou ronco.

Abordando o assunto

• Cuidado para não induzir sentimentos negativos, estigma e vergonha.

• Considere o contexto das questões antes e durante qualquer discussão. Isso pode incluir: saúde geral, comorbidades relacionadas ao peso, experiências de estigma de peso, experiências de bullying e experiências adversas na infância, etnia, status socioeconômico, gravidez recente e experiências atuais ou anteriores de transtornos alimentares ou alimentação desordenada.

• Tenha em mente que o assunto do peso pode já ter sido levantado muitas vezes antes.

• Solicite permissão para discutir sobrepeso, obesidade ou adiposidade central.

• Use uma linguagem não estigmatizante (por exemplo, 'vivendo com obesidade' em vez de 'sendo obeso').

• Concentre-se no potencial de melhorar a saúde e o bem-estar com a redução de peso, em vez de apenas no peso em si.

• Mantenha-se positivo, solidário e focado em soluções.

• Se a pessoa não quiser discutir sobre seu peso, respeite sua decisão e adie a discussão para uma data posterior ou explore os motivos de forma sensível.

• Para aqueles que não estão prontos para fazer mudanças, ofereça a oportunidade de voltar a discutir mais no futuro. Se desejado pelo indivíduo, forneça informações sobre os benefícios da perda de peso, dieta saudável e exercícios.

• Adapte toda a discussão ao indivíduo; sua saúde e forma física geral, preferências, crenças e estilo de vida.

História

• Explore a visão da pessoa sobre seu peso e a razão pela qual ela ganhou peso.

• Explore o comportamento alimentar.

• Explore crenças sobre padrões alimentares, padrões de exercício e peso.

• Explore o histórico médico anterior, incluindo o histórico de dietas. Descubra o que foi bem-sucedido ou não no passado.

• Avalie a prontidão para fazer mudanças e a confiança em realizá-las.

• Avaliar quaisquer problemas físicos ou psicológicos associados à obesidade.

• Avaliar comorbidades: diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, dislipidemia, apneia do sono, osteoartrite.

• História social, incluindo dieta, exercício, ocupação, tabagismo.

• Histórico familiar, incluindo histórico de obesidade, diabetes, doenças cardíacas.

Medicamentos que podem agravar o ganho de peso¹¹

• Agentes hipoglicemiantes orais, especialmente sulfonilureias e tiazolidinedionas ("glitazonas") - portanto, use metformina como primeira linha. (A insulina, quando usada no tratamento do diabetes tipo 2, também pode agravar o ganho de peso.)

• Antidepressivos incluindo tricíclicos, mirtazapina, inibidores da monoamina oxidase.

• Anticonvulsivantes, particularmente valproato de sódio, gabapentina, vigabatrina.

• Antipsicóticos, especialmente os antipsicóticos atípicos amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona.

• Lítio.

• Corticosteroides.

• Betabloqueadores.

• Pizotifeno.

• Injeções contraceptivas somente de progestógeno.

Condições que podem afetar o peso¹¹

• Hipotireoidismo.

• Síndrome de Cushing.

• Deficiência de hormônio do crescimento.

• Síndrome do ovário policístico.

• Dano hipotalâmico.

• Síndromes genéticas associadas ao hipogonadismo.

• Idade - na Pesquisa de Saúde da Inglaterra de 2018, os níveis mais altos de obesidade foram relatados no grupo etário de 55-64 anos.⁵

• Perimenopausa e menopausa.

• Gravidez anterior, embora essa associação seja confundida por fatores culturais, ambientais e socioeconômicos contribuintes.

• Privação de sono.

• Menos educação formal.

• Baixo status socioeconômico

Exame

• Peso, altura e IMC.

• Medição da pressão arterial - usando um manguito de tamanho apropriado.

• Circunferência da cintura onde IMC < 35 kg/m².

Investigações

Avalie os fatores de risco medindo lipídios e HbA1c.

Além disso, algumas outras investigações podem ser necessárias, conforme indicado pela história e exame:

• TFTs - o hipotireoidismo é uma causa rara de obesidade e não causa obesidade severa.

• Triagem para síndrome de Cushing; no entanto, esta é uma causa muito rara de obesidade e só deve ser testada se houver outras características sugestivas da síndrome de Cushing. O teste pode envolver um teste de supressão com dexametasona durante a noite, uma medição de cortisol urinário de 24 horas ou uma medição de cortisol salivar à noite.¹²

• Outras investigações, conforme sugerido por comorbidades - por exemplo, ECG, CXR.

Resumo

Ao final da avaliação, você deve ter uma ideia de:

• O grau do problema.

• Quaisquer fatores físicos subjacentes que contribuem (problemas médicos, medicação).

• Comorbidades.

• Risco de desenvolver complicações.

• Estilo de vida em termos de exercício e dieta.

• Sentimentos de uma pessoa sobre estar acima do peso.

• Disposição e motivação da pessoa para tentar perder peso.

Riscos da obesidade

Uma meta-análise descobriu que os Graus II e III de obesidade estavam associados a uma mortalidade por todas as causas significativamente mais alta.¹³

O relatório do Escritório Nacional de Auditoria (NAO) incluiu um cálculo dos riscos relativos de outras doenças resultantes da obesidade. Os riscos são apenas médias e aumentam com o aumento da obesidade.

Risco relativo aumentado de doenças na obesidade

A obesidade é um importante fator de risco no desenvolvimento de distúrbios respiratórios crônicos, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, apneia obstrutiva do sono e síndrome da hipoventilação da obesidade.¹⁴

Se a pessoa desenvolver uma condição cirúrgica, o diagnóstico é mais difícil e quase todas as complicações pós-operatórias são mais frequentes, incluindo trombose venosa profunda, infecção torácica e deiscência de ferida. Não só é osteoartrite mais comuns, mas tratamentos como substituições totais de quadril são mais propensos a serem problemáticos na obesidade.

A obesidade aumenta o risco de câncer de mama.¹⁵ Também aumenta o risco de carcinoma do endométrio.¹⁶ Síndrome do ovário policístico geralmente está associado à obesidade, assim como incontinência de esforço. A obesidade prejudica a fertilidade, especialmente nas mulheres.

A obesidade aumenta o risco de fígado gorduroso, juntamente com outras características do síndrome metabólica. O fígado gorduroso, agora a causa mais comum de doença hepática nos países ocidentais, afeta até 90% dos indivíduos obesos.¹⁷ . Estudos sugerem que tratamento do diabetes tipo 2 pode estar associado a um aumento na massa de gordura visceral (ou seja, gordura abdominal) em oposição à adiposidade geral.¹⁸

Benefícios da perda de peso

Os benefícios para a saúde associados à perda de peso incluem:¹⁹

• Perfis lipídicos melhorados.

• Redução da incapacidade causada pela osteoartrite.

• Reduzir a mortalidade por todas as causas, bem como especificamente a mortalidade relacionada ao diabetes e a mortalidade relacionada ao câncer.

• Risco reduzido de diabetes.

• Controle diabético melhorado.

• Pressão arterial reduzida.

• Função pulmonar melhorada em pessoas com asma.

Um estudo com pessoas com diabetes tipo 2 mostrou que a perda de peso de 5-10% do peso corporal melhorou as chances de alcançar:²⁰

• Uma redução de 0,5% no HbA1c.

• Uma queda de 5 mm Hg na pressão arterial diastólica.

• Um aumento de 5 mg/dL no nível de HDL.

• Uma redução de 40 mg/dL no nível de triglicerídeos.

Uma perda de peso mais significativa de 10-15% foi associada a melhorias maiores.

Não há solução rápida. A Organização Mundial da Saúde vê a obesidade como uma doença crônica. O gerenciamento não é simplesmente ajudar a perder algum peso indesejado, mas uma abordagem de longo prazo para mudar atitudes, hábitos e valores para o resto da vida dessa pessoa.

Pontos gerais

• São necessárias estratégias multicomponentes. As intervenções a serem utilizadas devem ser adaptadas ao indivíduo e suas preferências, saúde, histórico, nível de risco, comorbidades e circunstâncias sociais.

• As estratégias de intervenção a considerar são modificação da dieta, atividade física, intervenções comportamentais, intervenções farmacológicas e cirurgia.

• Os profissionais de saúde envolvidos na prestação de intervenções para o gerenciamento de peso devem ter competência e treinamento adequados.

• Devem ser estabelecidas metas realistas. Isso inclui metas de perda de peso de no máximo 1 kg por semana, alimentação mais saudável e aumento da atividade física.

Visão geral do manejo de diferentes categorias de obesidade¹

As intervenções para sobrepeso e obesidade são frequentemente agrupadas em 'níveis' de intensidade e especialização crescentes. As definições locais variam, mas em geral são:

• Nível 1: Serviços universais que estão disponíveis para todos, por exemplo, intervenções de promoção da saúde de agências de saúde pública; autocuidado e promoção de comportamentos de estilo de vida saudável; aconselhamento sobre controle de peso na atenção primária; iniciativas comunitárias para promover exercícios e escolhas alimentares mais saudáveis.

• Nível 2: Serviços que oferecem intervenções comportamentais, por exemplo, programas que fornecem educação e orientação sobre escolhas alimentares, nutrição, exercícios e estilo de vida. Estes podem ser realizados virtualmente ou presencialmente, e frequentemente são conduzidos em grupos. Os programas geralmente têm duração de cerca de 12 semanas.

• Nível 3: Serviços de gerenciamento de peso multidisciplinar liderados por especialistas; estes podem envolver intervenções multimodais de médicos especializados em obesidade, nutricionistas e psicólogos. Eles podem usar intervenções farmacológicas, juntamente com uma variedade de outras abordagens.

• Nível 4: Serviços de gerenciamento de peso multidisciplinar liderados por especialistas que oferecem cirurgia bariátrica, juntamente com outras intervenções multimodais.

O tipo e a gama de serviços disponíveis variam localmente, assim como os critérios de elegibilidade.

A NICE recomenda que conselhos sobre gerenciamento de peso sejam oferecidos a pessoas com sobrepeso ou obesidade, e pessoas com uma relação cintura-altura aumentada. A referência a um programa de intervenção comportamental adequado para gerenciamento de peso também deve ser discutida e oferecida, dependendo do que está disponível localmente e do que é adequado para o indivíduo.

O encaminhamento para um serviço especializado em gerenciamento de peso (nível 3 ou 4) deve ser considerado para pessoas com comorbidades relacionadas ao peso. Em particular, o encaminhamento deve ser considerado se:

• As causas subjacentes do excesso de peso ou obesidade precisam ser avaliadas.

• A pessoa tem condições de saúde complexas ou necessidades que não podem ser geridas adequadamente em serviços de gestão comportamental de peso (por exemplo, algumas pessoas com deficiências intelectuais).

• A gestão menos intensiva não teve sucesso.

• Intervenções especializadas (como uma dieta de muito baixa caloria) podem ser necessárias.

• Cirurgia ou medicamentos especializados para perda de peso estão sendo considerados.

Dieta e exercício¹

Aim for both dietary modification and the initiation of exercise. Losing weight without exercise is very difficult. This is one reason for early intervention, before exercise is severely limited by morbid obesity, coronary heart disease, severe COPD, severe osteoarthritis or other such diseases that prevent physical exertion. Dietary approaches should aim to keep the individual's total energy intake below their energy expenditure; however, restrictive diets that are nutritionally unbalanced should be avoided. Previous NICE guidelines have advocated an energy deficit target of 600kcal per day.

Dieta

• O primeiro problema pode ser convencer o paciente de que ele está comendo demais. É importante explicar ao paciente que a equação sobre calorias ingeridas e calorias gastas não tem exceção. Pode ser útil pedir ao paciente que mantenha um diário alimentar, incluindo todos os lanches e bebidas consumidos.

• Existem muitas abordagens diferentes para dietas; seja flexível para encontrar aquela que se adapta ao indivíduo. Atualmente, não há evidências de que um tipo de programa de dieta comumente realizado seja mais eficaz ou mais seguro do que qualquer outro.^{21 22}

• Estudos sugerem que os programas de perda de peso do NHS são menos eficazes do que os programas comerciais.^{23 24}

• A NICE recomenda que abordagens dietéticas que mantenham um déficit energético sejam oferecidas com apoio (por exemplo, de um dietista ou nutricionista).¹

• Evite recomendar dietas restritivas que sejam nutricionalmente desequilibradas, pois são ineficazes a longo prazo e podem ser prejudiciais.¹

• Enfatize os outros benefícios para a saúde de uma alimentação saudável, mesmo que não resulte em perda de peso.

• As diretrizes NICE de 2025 não fizeram uma recomendação a favor ou contra o uso de dietas de jejum intermitente; em vez disso, recomendaram mais pesquisas nesta área. Isso foi baseado em suas descobertas de evidências de ensaios de qualidade relativamente baixa para o jejum intermitente; alguns resultados mostraram uma melhoria, mas para a maioria foi ineficaz.

• Dietas de baixa caloria e de muito baixa caloria podem ser utilizadas, mas apenas como parte de uma estratégia multicomponente dentro de um serviço especializado de gerenciamento de peso. Em ambos os casos, elas devem ser nutricionalmente completas e usadas por no máximo 12 semanas.

• Dietas de baixa caloria (800-1200 kcal por dia) podem ser consideradas para pessoas com obesidade e pessoas com sobrepeso que também têm diabetes tipo 2.

• Dietas de muito baixa caloria (menos de 800 kcal por dia) devem ser usadas apenas para pessoas com obesidade como parte de uma estratégia multicomponente com suporte clínico especializado, onde há necessidade de perda de peso rápida (como antes de uma cirurgia).

• O objetivo a longo prazo é uma dieta saudável e equilibrada.

Exercício

• Valor do exercício - isso é mais do que apenas as calorias gastas na sessão. Tende a aumentar a taxa metabólica basal e, após exercícios vigorosos, o metabolismo é estimulado pelas próximas 36 horas. Reduz o risco de diabetes e doenças cardiovasculares.²⁵ Também ajuda as pessoas a se sentirem bem consigo mesmas.

• Expectativas realistas - as pessoas podem não ter feito exercícios por muitos anos. É importante discutir as opções para encontrar algo apropriado e sustentável. Também deve ser algo que o indivíduo goste; caso contrário, ele não perseverará. Um programa muito ambicioso está fadado ao fracasso. Um programa inadequado não trará benefícios. Veja o artigo separado Treinamento físico.

• Conselho de especialista - as diretrizes sugerem que os adultos sejam incentivados a fazer 30 minutos de atividade de intensidade moderada, seja em uma única sessão ou em períodos de 10 minutos, em pelo menos cinco dias por semana. Para prevenir a obesidade, a maioria das pessoas precisaria fazer 45-60 minutos de exercício de intensidade moderada todos os dias, especialmente se a ingestão calórica não for ajustada. Para aqueles que foram obesos e perderam peso, são recomendados 60-90 minutos por dia para evitar recaídas.

Intervenções comportamentais

Intervenções comportamentais requerem o apoio de um profissional devidamente treinado. As estratégias aconselhadas por diretrizes anteriores do NICE incluem:

• Autoconsciência do comportamento e progresso.

• Controle de estímulos.

• Definição de metas.

• Redução da velocidade de comer.

• Explorando e envolvendo apoio social.

• Resolução de problemas.

• Assertividade.

• Reestruturação cognitiva (modificação de pensamentos).

• Reforço de mudanças.

• Estratégias de prevenção de recaídas.

• Estratégias para lidar com o reganho de peso.

Há poucas evidências sobre quais comportamentos alimentares podem ser abordados e corrigidos com tratamentos psicológicos.²⁶ Há poucas evidências da eficácia das terapias comportamentais tradicionais, embora a introdução da tecnologia digital neste campo tenha se mostrado promissora.²⁷

Gestão farmacológica¹

Pontos gerais

• O medicamento anti-obesidade deve ser considerado após a dieta, mudanças comportamentais e exercícios terem sido tentados e avaliados. Se o peso do paciente atingiu um platô apesar dessas medidas, ou se as metas não foram alcançadas, o tratamento farmacológico pode ser considerado.

• O medicamento deve ser usado juntamente com uma dieta de baixa caloria e aumento da atividade física.

• O tratamento farmacológico pode ser usado para manter a perda de peso, em vez de continuar a perder peso.

• Suplementos de vitaminas e minerais devem ser considerados, especialmente para grupos vulneráveis como idosos e adolescentes em crescimento.

• Aqueles com diabetes tipo 2 podem perder peso a uma taxa mais lenta e deve-se fazer uma concessão apropriada.

• A revisão regular dos efeitos adversos e o reforço do aconselhamento sobre estilo de vida são importantes.

• Pessoas que estão sendo retiradas de medicamentos anti-obesidade devem receber apoio para ajudar a manter a perda de peso.

Orlistat^{28 29}

• Ação - orlistat é um inibidor de lipase que atua reduzindo a absorção de gordura alimentar. Ele previne a absorção de cerca de 30% da gordura alimentar.³⁰

• Eficácia - o orlistat aumenta significativamente a perda de peso em comparação com o placebo, mas sua eficácia é limitada pelos seus efeitos colaterais.³¹ Ensaios clínicos sugerem uma perda de peso moderada em comparação com o placebo - cerca de 2-5 kg ao longo de um ano. Há também uma pequena, mas significativa, redução no colesterol total, na relação entre colesterol total e lipídios de alta densidade e na pressão arterial sistólica e diastólica. A maioria dos pacientes ganha peso após parar o tratamento, mas os ensaios sugerem que leva três anos para recuperar o peso perdido em um ano com o medicamento.

• Indicações - indivíduos com um IMC de 28 kg/m² ou mais na presença de comorbidades significativas (por exemplo, diabetes tipo 2, pressão alta, hiperlipidemia) OU um IMC de 30 kg/m² ou mais sem comorbidades associadas.¹ Esses indivíduos devem seguir uma dieta levemente hipocalórica e com baixo teor de gordura.

• Prescrição:

  • Disponibilidade: isto agora está disponível sem receita (OTC) para indivíduos com os critérios acima. A dose recomendada OTC é de 60 mg três vezes ao dia e o tratamento sob cuidados do farmacêutico não deve exceder seis meses. Os farmacêuticos devem verificar o IMC do paciente em cada ocasião em que for feita uma solicitação.

  • Cuidados: a absorção de vitaminas lipossolúveis pode ser prejudicada. Se em terapia a longo prazo, monitore os níveis de A, D, E e beta-caroteno e prescreva suplementação, se apropriado. Se forem necessários suplementos vitamínicos, estes devem ser tomados pelo menos duas horas após uma dose de orlistat, ou ao deitar. Contracepção adicional pode ser necessária em mulheres que experimentam efeitos colaterais gastrointestinais acentuados (por exemplo, diarreia). Doença renal subjacente pode resultar em hiperoxalúria e nefropatia por oxalato.

  • Contra-indicações: síndrome de má absorção crônica, colestase, gravidez e amamentação.

  • Interactions: ciclosporina (biodisponibilidade reduzida), acarbose (falta de dados farmacocinéticos), amiodarona (concentrações plasmáticas reduzidas), cumarinas (efeito anticoagulante aumentado devido à redução da absorção de vitamina K lipossolúvel), medicamentos antiepilépticos (absorção diminuída), levotiroxina (possível risco de hipotireoidismo), terapia antirretroviral (reduz a absorção).³²

  • Common problems: desconforto/distensão abdominal, fezes oleosas líquidas, urgência fecal e aumento da frequência, flatulência - mais ainda se a dieta contiver 2000 kcal/dia e for rica em gordura. Outros problemas comuns incluem dores de cabeça, infecções do trato respiratório superior e hipoglicemia. Menos frequentemente, ocorrem dor retal, irregularidades menstruais, ansiedade e fadiga.

  • Efeitos colaterais raros: relatos raros de hepatite e colelitíase. Alerte as pessoas para interromper o uso de orlistat e procurar orientação médica se desenvolverem sintomas como icterícia, coceira, urina escura ou dor abdominal.

• Início - prescrever um comprimido (120 mg) antes, durante ou até uma hora após cada refeição principal (uma dose deve ser omitida se a refeição não contiver gordura). Não mais que três comprimidos por dia.

• Monitoramento:

  • Verifique o peso aos três meses e aos seis meses.

  • Considere a necessidade de suplementar com multivitaminas e minerais, especialmente se a dieta for pobre.

  • Especificamente, pergunte sobre efeitos colaterais (especialmente gastrointestinais).

  • Verifique novas medicações e interações medicamentosas.

• Encerramento do tratamento - o tratamento só deve ser continuado além de três meses se uma perda adicional de 5% do peso corporal tiver sido alcançada desde o início do tratamento (essa meta pode ser flexibilizada para aqueles com diabetes tipo 2). A decisão sobre o uso do tratamento medicamentoso por mais de 12 meses (geralmente para manutenção do peso) deve ser tomada após discutir os potenciais benefícios e limitações com o paciente.

Agonistas de GLP-1

Estes foram originalmente desenvolvidos para tratar o diabetes tipo 2, mas têm encontrado cada vez mais um papel no tratamento da obesidade, com ou sem diabetes.

Os agonistas de GLP-1 atualmente aprovados pelo NICE para tratamento de perda de peso são tirzepatida,³³ semaglutida,³⁴ e liraglutida.³⁵

• Ação: Os agonistas de GLP-1 aumentam os efeitos do peptídeo semelhante ao glucagon 1, um hormônio secretado pelo intestino que estimula a secreção de insulina. No tratamento da obesidade, eles também reduzem a deposição de gordura visceral e aumentam a deposição de gordura subcutânea na parte inferior do corpo. Eles também aumentam a saciedade através da diminuição do esvaziamento gástrico e podem ter um efeito no hipotálamo para diminuir a fome e aumentar a sensação de saciedade.³⁶

• Eficácia: Dados de ensaios demonstram que os agonistas de GLP-1 são eficazes na produção de perda de peso. Em pacientes sem diabetes, os agonistas de GLP-1 produzem uma perda de peso que é entre 6,1 e 17,4% maior do que a observada com placebo.³⁶ No entanto, a interrupção do agonista GLP-1 pode levar ao reganho de peso.³⁷

• Indicações: Os critérios do NICE diferem ligeiramente entre os medicamentos. Eles são:¹

  • Tirzepatida: adultos com IMC de pelo menos 35 kg/m² e pelo menos 1 comorbidade relacionada ao peso.

  • Semaglutida: adultos com pelo menos 1 comorbidade relacionada ao peso e um IMC de pelo menos 35 kg/m², ou um IMC inicial de 30,0 kg/m² a 34,9 kg/m² and who meet the criteria for referral to specialist weight management services.

  • Liraglutide: adults with a BMI of at least 35 kg/m², and non-diabetic hyperglycaemia, and a high risk of cardiovascular disease.

  • These thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² for people from South Asian, Chinese, other Asian, Middle Eastern, Black African, or African-Caribbean ethnic backgrounds.

• Prescrição:

  • Availability: NICE recommends that semaglutide and liraglutide are only prescribed in a specialist weight management service, for up to 2 years as part of a multimodal intervention.³⁴³⁵ NICE has advised that tirzepatide can be prescribed in primary care or a specialist weight management service, alongside a reduced-calorie diet and increased physical activity. However, NHS England has agreed a phased introduction over 12 years for this, and at the time of writing, was not available for primary care prescribing in most ICBs.³³

  • Cuidados: GLP-1s should be used cautiously in people with a history of pancreatitis, people with diabetic retinopathy treated with insulin, and people with severe cardiac failure.²⁸

  • Common problems: GLP-1 agonists commonly cause gastrointestinal upset, including nausea, vomiting, diarrhoea, and excessive belching. They may also cause dizziness, a mild tachycardia, headaches, nasopharyngitis, injection-site erythema, or pruritis.³⁶

  • Rare side-effects: GLP-1 agonists have been associated with an increased risk of acute pancreatitis. There may also be an increased risk of gallbladder disease. Severe injection site rejections or anaphylaxis may occur, but are rare.³⁶

• Initiation: GLP-1s are started at a low dose and titrated up slowly to a target dose depending on tolerability; refer to the BNF for dosing instructions.

• Encerramento do tratamento: Liraglutide should be stopped if there is less than 5% of weight loss after 12 weeks on the 3.0 mg/day dose. Consider stopping semaglutide if there is less than 5% weight loss after 6 months of treatment. Consider stopping tirzepatide if there is less than 5% weight loss after 6 months on the highest-tolerated dose.¹

Sibutramine (withdrawn)

• Ação - this is a centrally-acting serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor which has the effect of promoting satiety and increasing energy expenditure.³⁸ Its use has been suspended in the UK amid fears that it increases the risk of heart attacks and strokes.³⁹ Some researchers maintain that sibutramine could still be a useful option in patients who do not have pre-existing cardiovascular disease.⁴⁰

Rimonabant (withdrawn)⁴¹

• Rimonabant was a selective cannabinoid 1 (CB1) receptor antagonist which has now had its marketing suspended. The European Medicines Agency completed a review of rimonabant (Acomplia®, a treatment for obesity) after concerns about its psychiatric safety - the benefits of rimonabant do not outweigh the risks of psychiatric reactions in clinical use.

Surgery ¹

The 2014 NICE guidelines placed greater emphasis on the role of bariatric surgery in the management of obesity. Guidelines advise that adults should be referred for an assessment for bariatric surgery if both of the following are met:

• BMI 40 kg/m² or more, or between 35 kg/m² and 40 kg/m² with other significant disease (for example, type 2 diabetes or high blood pressure) that could be improved if they lost weight.

• The person commits to the need for long-term follow-up. This includes a minimum of two years' follow-up within the specialist service.

An expedited assessment for bariatric surgery should be made for people with a BMI of 35 kg/m² or more and have had type 2 diabetes diagnosed within the last 10 years. It may also be considered for people with recently-diagnosed type 2 diabetes and a BMI of 30-34.9 kg/m².

As above, the BMI thresholds should be reduced by 2.5 kg/m² in people of South Asian, Chinese, other Asian, Middle Eastern, Black African or African–Caribbean backgrounds.

For more information, see the separate article Cirurgia bariátrica.

Alternative or complementary therapies

A number of such therapies have been put forward as remedies to the problem and may be very attractive to prospective customers. However, there is no evidence base for most of these treatments. The exception has been with acupuncture. Reviews of the literature suggest acupuncture may have benefit, but conclude that more research is needed.⁴²

As with any chronic disease, follow-up must be arranged. This implies interest in the patient's progress. A fortnight to a month would be appropriate at first, with intervals getting longer with time; however, treat it as a chronic disease. Follow-up will depend on the interventions used; for those who have had bariatric surgery, recommendations are particularly stringent, and require ongoing specialist input for two years.

Obesity is a chronic disease and needs to be managed throughout the person's life, as relapse is common. "Yo-yo dieting" with weight going up and down is undesirable and unhealthy.

Consider referral to a specialist obesity service (tier 3) if:

• There are underlying causes which need investigating.

• There are complex comorbidities or needs which cannot be managed in primary or secondary care.

• Conventional treatment has failed in primary or secondary care.

• Specialist interventions may be needed (for example, a very low-calorie diet or surgery).

Obesity is associated with decreased life expectancy. Excess morality is greater with increasing obesity and with earlier age of onset. For those who are obese, any loss of weight is beneficial and, within reason, the more the better; most of the complications of obesity can be reduced by weight loss. However, the outlook is generally poor traditionally. Many people who have consulted a doctor about weight achieve little in terms of weight loss, or the loss is only temporary. Nevertheless, the stakes are such that every encouragement should be given to those who wish to try. Sweeping changes to the NICE guidelines encourage more radical treatment than has been used in the past, with the aim of improving prognosis.¹

NICE public health guidelines set out strategies for all groups of society to help address the problem.¹

The problem of obesity needs to be addressed through a broad range of measures covering different aspects contributing to it. Thus, public health strategies are linked with matters such as town planning, convenience store planning, school food and exercise programmes and good information campaigns.

A major development in recent years is the use of GLP-1 agonists for weight loss treatment. The role of these medications alongside other interventions remains to be clearly defined, as do the arrangements for commissioning access to them on the NHS.