Demência vascular

Sinônimo: comprometimento cognitivo vascular

Veja os artigos relacionados separados Demência, Apoiar a família de pessoas com demência e doença de Alzheimer.

O que é demência vascular?

A demência vascular (DV) não é uma única doença, mas um grupo de síndromes de comprometimento cognitivo causadas por diferentes mecanismos que provocam isquemia ou hemorragia secundária a doenças cerebrovasculares (múltiplos infartos, infarto estratégico único ou doença de pequenos vasos). Cada vez mais, o termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) é usado para englobar o espectro de déficits, no qual a DV é a forma mais grave da doença.¹

Os principais subtipos de VaD são:

• Demência vascular relacionada ao AVC. Isso inclui a demência multi-infarto, resultado de uma série de pequenos derrames, que por si só podem não ser reconhecidos, e a demência de infarto único, que ocorre após um derrame maior.

• VaD subcortical (doença de pequenos vasos ou doença de Binswanger).²

• Demência mista. Alterações de ambas as doenças, VaD e Alzheimer, são encontradas juntas no cérebro. A distinção entre VaD e demência de Alzheimer está se tornando cada vez mais tênue, pois os fatores de risco vasculares desempenham um papel em ambas as doenças e ambos os tipos de demência podem coexistir no mesmo paciente. ³ No entanto, enquanto são vistos principalmente na substância branca na VaD, na demência de Alzheimer eles predominam na substância cinzenta cortical.

A maioria dos casos de VaD é esporádica, mas alguns apresentam características familiares. Fatores de risco para VaD incluem:⁴

• Histórico de acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório (AIT).

• Fibrilação atrial.

• Hipertensão.

• Diabetes mellitus.

• Hiperlipidemia.

• Fumar.

• Obesidade.

• Doença cardíaca coronária.

• Histórico familiar de AVC ou doença cardiovascular

VaD de início precoce tem uma causa genética em algumas pessoas.⁵

VaD é a segunda forma mais comum de demência no Ocidente, depois da doença de Alzheimer. É a forma mais comum em algumas partes da Ásia. A incidência aumenta com a idade.

Acredita-se que a VaD seja responsável por cerca de 17% dos casos de demência no Reino Unido.

A prevalência de demência após um primeiro AVC varia dependendo da localização e tamanho do infarto, definição de demência, intervalo após o AVC e idade, entre outras variáveis. Cerca de um terço dos indivíduos com AVC desenvolvem demência dentro de 5 anos.⁶

Caracteristicamente, a VaD é uma doença progressiva onde as deteriorações podem ser súbitas ou graduais, mas tendem a progredir de forma escalonada. Em contraste com o estado confusional agudo (que geralmente tem início recente e pode ter uma causa reversível), na demência a história deve remontar a pelo menos vários meses e geralmente vários anos.

Critérios NINDS-AIREN para o diagnóstico clínico de demência vascular (VaD) PROVÁVEL - conforme recomendado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE)⁵

A apresentação varia significativamente, assim como a velocidade de progressão. Características de apresentação que podem sugerir uma causa vascular incluem:

• Anormalidades neurológicas focais: distúrbios visuais (por exemplo, defeitos de campo), sintomas sensoriais ou motores (por exemplo, disfasia, hemiparesia, defeitos do campo visual) ou sinais extrapiramidais (por exemplo, distonias e características parkinsonianas).

• Dificuldade com atenção e concentração.

• Convulsões.

• Depressão e/ou ansiedade acompanhando a perturbação da memória.

• Presença precoce de distúrbios na marcha, instabilidade e quedas frequentes e não provocadas.

• O paciente apresenta sintomas na bexiga (por exemplo, incontinência) sem uma condição urológica demonstrável.

• Características da paralisia pseudobulbar

• Problemas emocionais - por exemplo, labilidade emocional, retardo psicomotor ou depressão.

Para evidências objetivas, realize um teste de funcionamento cognitivo (veja em 'Diagnóstico', abaixo).

Considere também demência com corpos de Lewy (DCL) em pacientes idosos que apresentam alucinações, períodos de lucidez, distúrbios de movimento, quedas ou síncope. Fazer esse diagnóstico terá implicações importantes para o tratamento, pois o uso de neurolépticos nesses pacientes está associado a um risco aumentado de reações adversas e pode causar um aumento na mortalidade.⁵

VaD não deve ser diagnosticada apenas com base no fato de uma pessoa ter uma doença cardiovascular significativa. O diagnóstico de demência requer:⁵

• História abrangente e exame físico. A chave para o diagnóstico é uma boa história de comprometimento progressivo da memória e de outras funções cognitivas (geralmente requerendo a ajuda de um cônjuge, parente ou amigo).

• Uma triagem formal para comprometimento cognitivo - veja o separado Triagem para comprometimento cognitivo artigo. Notas específicas devem ser feitas sobre o seguinte:

  • Memória - tanto de curto quanto de longo prazo.

  • Domínios cognitivos individuais:

    • Orientação - tempo, lugar, pessoa.

    • Capacidade de atenção e concentração.

    • Função da linguagem (geralmente evidente durante o questionamento).

    • Funções visuoespaciais.

    • Função executiva - resolução de problemas, etc.

    • Controle motor.

    • Prática - se eles conseguem se vestir, pôr a mesa, etc.

• Revisão de medicação para garantir que o declínio cognitivo não seja devido à medicação.

• Outras causas orgânicas reversíveis a serem excluídas.

• Se o subtipo de demência for incerto e houver suspeita de VaD, a ressonância magnética é preferida. Se a ressonância magnética não estiver disponível ou for contraindicada, use a tomografia computadorizada.⁵

• A ressonância magnética pode mostrar evidências de infartos, lacunas corticais e alterações extensas na substância branca.⁷ As aparências variarão dependendo da patogênese. Isso pode ajudar a distinguir VaD da doença de Alzheimer.

NB: é importante identificar a depressão e tratá-la adequadamente. Às vezes, é difícil distinguir entre depressão e demência, e a depressão é bastante comum na demência. Em caso de dúvida, trate.

Como outras demências, o tratamento é sintomático, abordando os principais problemas do indivíduo e apoiando os cuidadores. Detectar e tratar fatores de risco cardiovascular também é muito importante para tentar retardar a progressão. Veja o separado Avaliação de risco cardiovascular .

Os princípios gerais de gestão de pessoas com demência são abordados separadamente Demência artigo, e nos Padrões de Qualidade do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE).⁸

As intervenções não farmacológicas devem ser adaptadas às preferências e habilidades de cada pessoa, bem como aos recursos locais, e ajustadas conforme a resposta. Estas incluem:

• Programas de estimulação cognitiva.

• Estimulação multissensorial.

• Terapia de música e arte.

• Dança.

• Massagem.

• Aromaterapia.

• Programas de exercícios estruturados.

• Terapia assistida por animais.

Transtornos emocionais ou psiquiátricos comórbidos devem ser tratados por meios não farmacológicos (como acima) e métodos farmacológicos conforme apropriado.

Cuidados comunitários e hospitalares

Os pacientes devem ser cuidados na comunidade tanto quanto possível. No entanto, se eles se tornarem gravemente perturbados e precisarem ser contidos para sua própria segurança ou a segurança de outros, o cuidado hospitalar deve ser considerado (isso pode incluir aqueles que podem ser detidos sob a Lei de Saúde Mental de 1983). A internação hospitalar também seria justificada para pacientes com problemas físicos e psiquiátricos complexos que não pudessem ser adequadamente avaliados na comunidade.

Pessoas com comportamento desafiador^{5 8}

Este grupo de pacientes recebe uma menção específica. Eles devem ser oferecidos uma avaliação precoce que inclui:

• Saúde física.

• Depressão e quaisquer questões psicossociais.

• Possível dor ou desconforto não detectado.

• Efeitos adversos de medicamentos.

• História de vida, incluindo identidade espiritual, cultural e religiosa.

• Ambiente físico.

• Análise comportamental e funcional por um profissional qualificado.

Fatores que podem exacerbar comportamentos violentos ou agressivos, ou aumentar o risco de dano a si mesmo ou a outros, incluem:

• Superlotação.

• Falta de privacidade.

• Tédio ou falta de atividade.

• Comunicação deficiente.

• Conflito.

• Liderança clínica fraca em ambientes de casas de repouso.

Os funcionários devem identificar, monitorar e abordar fatores como esses, e ser treinados para gerenciar agressão ou agitação.

Não há tratamento farmacológico específico aprovado para o tratamento de VaD. Considere apenas inibidores da anticolinesterase (AChE) ou memantina para pessoas com VaD se houver suspeita de comorbidade com doença de Alzheimer, demência de Parkinson ou demência com corpos de Lewy. Uma revisão Cochrane de 2021 encontrou evidências de certeza moderada a alta de que donepezila 10 mg tem o maior efeito na cognição, mas ao custo de efeitos adversos.⁹ O efeito é modesto.

Cerebrolysin continua a ser usado e promovido como tratamento para VaD, mas a base de evidências que o apoia é fraca.¹⁰

Medicação para sintomas não cognitivos e comportamento desafiador

Isso deve ser usado apenas se houver sofrimento severo ou risco imediato de dano ao paciente ou a outros. O NICE não recomenda o uso de antipsicóticos para sintomas não cognitivos leves a moderados em demência com VaD ou demência mista devido ao aumento do risco de eventos adversos cerebrovasculares e morte.

Para sintomas graves (por exemplo, psicose e/ou comportamento agitado causando sofrimento significativo), os antipsicóticos devem ser prescritos apenas após os riscos e benefícios terem sido totalmente considerados e discutidos com os cuidadores, os fatores de risco terem sido avaliados e uma avaliação regular das mudanças na cognição ter sido realizada. O tratamento, quando considerado apropriado, deve ser de duração limitada. Condições comórbidas, como depressão, devem ser consideradas e tratadas.

Tratamento urgente de comportamento desafiador

Se forem necessários agentes intramusculares para controle comportamental, o NICE recomenda lorazepam, haloperidol ou olanzapina.⁵

Se possível, deve-se usar um único agente. Se for necessária tranquilização rápida, lorazepam e haloperidol devem ser usados em combinação. O paciente deve ser monitorado para distonia e outros efeitos extrapiramidais. Medicamentos anticolinérgicos podem ser usados se os efeitos colaterais se tornarem angustiantes, mas monitore para deterioração da função cognitiva.

Diazepam ou clorpromazina devem ser evitados.

VaD é modificável e prevenível. Modificar os fatores de risco vasculares na meia-idade pode ajudar a prevenir AVC e VaD. O fator de risco modificável mais importante na meia-idade é a hipertensão, mas o valor de tratá-la é mais debatido à medida que a idade avança.¹ Ainda não há evidências convincentes de que o tratamento da hipertensão reduza a incidência de demência, embora pareça provável que este seja o caso no tratamento de meia-idade. Há evidências de que a redução da pressão arterial elevada após um derrame diminui o risco de demência pós-derrame.

• Problemas comportamentais, incluindo deambulação, delírios, alucinações e julgamento inadequado.

• Depressão.

• Quedas e anormalidade da marcha.

• pneumonia por aspiração.

• Úlceras de decúbito.

• Carga e estresse do cuidador: isso deve ser considerado uma complicação de qualquer demência, incluindo a demência vascular (VaD). Isso pode levar a um aumento da morbidade psiquiátrica e médica no cuidador.