Tanto o vômito quanto a diarreia costumam ser autolimitados e ter uma causa e prognóstico benignos. No entanto, é fundamental realizar uma avaliação completa para garantir que não exista uma etiologia mais grave que exija intervenção rápida. O uso arbitrário de tratamentos sintomáticos sem um diagnóstico claro é inadequado. Vômitos e diarreia persistentes requerem reavaliação e reconsideração do diagnóstico previamente assumido.

Vômito¹

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Não há uma definição consistente para vômito persistente; pode ser descrito pelo número de episódios por dia, ou pelo número de dias ou semanas em que o vômito ocorreu.²

Avaliação clínica

• As principais prioridades na avaliação incluem a presença e o grau de desidratação (especialmente em bebês, crianças pequenas e idosos) e a causa subjacente, particularmente qualquer possibilidade de uma causa grave que exija admissão ou encaminhamento urgente.

• Cefaleia associada pode ocorrer com enxaqueca, mas meningite, hemorragia subaracnóide e aumento da pressão intracraniana também precisam ser considerados. .

• Sinais clínicos anormais no abdômen podem incluir dor localizada, sensibilidade e defesa (por exemplo, apendicite aguda, colecistite aguda) ou ausência de sons intestinais (obstrução gastrointestinal aguda).

• Anorexia e perda de peso associadas indicam possível malignidade.

• Vômito com sangue pode indicar doença ulcerosa péptica, laceração de Mallory-Weiss, varizes esofágicas, doença do refluxo gastroesofágico ou malignidade.

• As causas geniturinárias devem ser consideradas - por exemplo, torção testicular ou epididimite aguda em homens, e cisto ovariano rompido ou torção ovariana em mulheres.

• A gravidez em mulheres, medicação, ocupação e viagens recentes também devem ser considerados na avaliação da causa do vômito.

Diagnóstico diferencial³

Existem muitas causas de vômito. Considere os possíveis subtítulos:

• Funcionais.

• Gastrointestinais.

• Iatrogênicas, por exemplo, quimioterapia.

• Medicação.

• Metabólico.

• Diversos (incluindo gravidez).

• Neurológico.

• Psiquiátrico.

• psiquiátrico.

Investigações

• Exames de sangue: hemograma completo, VHS ou PCR, função renal e eletrólitos, testes de função hepática, amilase, glicose, cálcio.

• Urina: análise de urina, microscopia e cultura, teste de gravidez.

• Uma avaliação adicional para possível infecção subjacente pode incluir culturas de fezes, culturas de sangue, punção lombar.

• Ultrassom: cálculos biliares, metástases no fígado, obstrução do trato urinário.

• Raio-X de tórax (malignidade), raio-X abdominal (obstrução gastrointestinal).

• Refeição com bário, enema do intestino delgado, enema de bário.

• Endoscopia do trato gastrointestinal superior.

• Tomografia/ressonância magnética: abdominal e intracraniana.

Complicações

Vômitos severos ou persistentes podem causar:

• Desidratação.

• Metabolic alkalaemia, hiponatremia, e hipocalemia.

• Hematemese devido a uma laceração de Mallory-Weiss no esôfago.

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Avaliação clínica ⁴

• Os princípios principais para avaliação são os mesmos que para vômito, ou seja, avaliação da desidratação, exclusão de uma causa grave e realização de um diagnóstico específico para possibilitar um tratamento adequado.

• É essencial fazer uma avaliação do grau de diarreia, pois há uma variação considerável nos hábitos intestinais normais e na percepção do paciente.

• A perda de peso associada geralmente indica uma causa subjacente séria - por exemplo, doença inflamatória intestinal ou malignidade.

• Constipação with overflow should be considered, especially in the elderly.

• Viagens internacionais recentes podem ser importantes para indicar a causa da diarreia.⁵

Diagnóstico diferencial

Existem muitos. Pode ser útil considerá-los em subgrupos:⁶

• Diarreia diarreia - functional disorders, eg, irritable intestino syndrome.

• Diarreia diarreia - secretory disorders, eg, bile acid malabsorption.

• Diarreia diarreia - osmotic disorders, eg, carbohydrate malabsorption.

• Diarreia gordurosa diarreia - malabsorptive disorders, eg, amiloidose.

• Diarreia gordurosa diarreia - maldigestive disorders, eg, pancreático exocrine insufficiency.

• Inflamatória, eg, inflammatory intestino disease, malignancy.

Investigações⁷

• Exames de sangue: Hemograma completo (aumento de leucócitos com infecção), PCR (aumentada em inflamação ou malignidade); função renal e eletrólitos, provas de função hepática, provas de função tireoidiana, sorologia para doença celíaca.

• Investigações específicas para causas mais raras podem ser realizadas em cuidados secundários e podem incluir gastrina sérica (Síndrome de Zollinger-Ellison), calcitonina (carcinoma medular da tireoide) ou tumor secretor de polipeptídeo intestinal vasoativo (VIPoma).

• Fezes: microscopia, cultura e sensibilidades; teste imunológico fecal (FIT), gorduras fecais (má absorção).

• Ultrassom/TC: metástases no fígado.

• Enema de bário, enema do intestino delgado.

• Proctoscopy, sigmoidoscopy, colonoscopy.

• Doença de Crohn), em associação com colonoscopia (por exemplo, colite ulcerativa), biópsia jejunal (doença celíaca).

Complicações

A diarreia prolongada pode causar:

• Desidratação.

• Hipocalemia.

Princípios gerais de manejo de vômitos ou diarreia

• Refer urgently if there is significant dehydration or a possible serious underlying cause (eg, acute admission for a patient with an abdômen agudo ou causa infecciosa grave; urgent referral for possível malignidade).

• Deve-se encaminhar com urgência para endoscopia ou para um especialista com experiência em câncer do trato gastrointestinal superior qualquer paciente de qualquer idade com dispepsia que apresente vômitos persistentes.⁸

• In patients with persistent vomiting and weight loss in the absence of dyspepsia, upper câncer de estômago e esôfago should be considered and, if appropriate, an urgent referral should be made.⁸

• An urgent referral should be made for pacientes com 60 anos ou mais, com alteração no hábito intestinal, apresentando fezes mais moles e/ou maior frequência de evacuações por seis semanas ou mais.⁸

• People with diabetes are at particular risk of dehydration and electrolyte imbalance, and so should have a lower threshold for hospital admission.

• Correção do desequilíbrio de fluidos e eletrólitos.

• Diagnóstico e tratamento específico de qualquer causa subjacente.

• O tratamento sintomático deve ser usado apenas como parte de um plano de manejo com um diagnóstico definitivo da causa do vômito e/ou diarreia.