Sarampo

O que é sarampo?

O sarampo é uma infecção aguda causada por um RNA de fita simples Morbillivirus da família paramyxovirus. É uma das doenças infecciosas mais contagiosas. O sarampo é a infecção infantil arquetípica - embora autolimitada na maioria, não é uma doença trivial.

Os programas de imunização no Reino Unido e em outros lugares haviam limitado a exposição de muitos clínicos modernos à doença. A queda na adesão à imunização, devido a preocupações inadequadas sobre a segurança da vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR), aumentou a população suscetível; no entanto, espera-se que isso tenha sido resolvido por um programa de recuperação de vacinas e educação dos pacientes sobre a vacinação.

A erradicação do sarampo é possível, mas provavelmente exigirá um investimento intensificado globalmente, com esforços de erradicação do sarampo cuidadosamente adaptados ao nível subnacional.¹ A cobertura vacinal e a incidência de sarampo variam globalmente, com tendências flutuantes. ²

Em 2014 e 2015, o Reino Unido foi declarado pela OMS como tendo eliminado o sarampo, o que significa que a transmissão endêmica do sarampo parecia ter sido interrompida. Este status foi perdido em 2018, mas recuperado em 2021, após a pandemia de Covid ter visto uma redução significativa na incidência de muitas doenças infecciosas. Infelizmente, surtos de sarampo ocorreram desde então no Reino Unido, incluindo em janeiro de 2024, quando um incidente nacional foi declarado na Inglaterra.³

• A transmissão ocorre pelo ar através de gotículas respiratórias e secreções. Estas se espalham para superfícies e o vírus pode permanecer transmissível por até duas horas, eliminando a necessidade de contato direto entre pessoas.

• O sarampo tem um período de incubação de cerca de 10-14 dias, com mais 2-4 dias de sintomas prodrômicos (incluindo mal-estar, febre e tosse) antes do desenvolvimento da erupção cutânea característica.

• A pessoa é contagiosa desde quando os sintomas aparecem pela primeira vez (cerca de quatro dias antes do surgimento da erupção) até quatro dias após o início da erupção.

• O sarampo infecta, através do trato respiratório, quase todas as pessoas suscetíveis que entram em contato com ele (em média, dentro de uma população suscetível, 12-18 pessoas serão infectadas a partir de um único caso). Uma vez infectada, a pessoa desenvolve imunidade vitalícia.

• A epidemiologia do sarampo é afetada pela adesão à vacinação.

• As taxas de cobertura da MMR caíram nos últimos 10 anos na Inglaterra, com a cobertura da MMR(2) aos 5 anos sendo de 84,7% em janeiro-março de 2024, em comparação com 88,6% em janeiro-março de 2015. As taxas de cobertura são mais altas na Escócia e no País de Gales, ultrapassando 89% em 2024.⁶

• Os casos de sarampo caíram para níveis extremamente baixos no Reino Unido de 2020 a 2023, coincidindo com a pandemia de Covid-19 e o efeito das medidas de prevenção da Covid, mas um grande surto ocorreu no final de 2023 em Birmingham, seguido por um aumento de casos principalmente em Londres no início de 2024. Entre janeiro e o final de agosto de 2024, houve 2.387 casos confirmados de sarampo registrados na Inglaterra; um aumento substancial em comparação com 2019, quando 808 casos foram registrados em todo o ano.⁵⁷

• Nos EUA, o sarampo endêmico foi virtualmente erradicado, embora o sarampo importado ainda ocorra ocasionalmente devido a viagens internacionais e visitantes do exterior.⁸

As seguintes características são fortemente sugestivas de sarampo:

• Erupção cutânea por pelo menos três dias.

• Febre por pelo menos um dia e pelo menos um dos seguintes:

  • Tosse.

  • Coriza.

  • Conjuntivite.

• Pródromo:

  • Isso dura de 2 a 4 dias com febre, tosse, coriza, conjuntivite leve e diarreia.

  • As manchas de Koplik são patognomônicas e aparecem na mucosa bucal - opostas aos segundos molares - como pequenas manchas vermelhas, cada uma com uma pontinha branco-azulada (às vezes comparada a um grão de arroz) no centro. Elas ocorrem em 60-70% dos pacientes durante o pródromo e até 2-3 dias após o desaparecimento da erupção cutânea.

• Erupção cutânea (morbilliforme = semelhante ao sarampo):

  • Isso é visto primeiro na testa e no pescoço e se espalha, envolvendo o tronco e finalmente os membros, ao longo de 3-4 dias. Pode se tornar confluente em algumas áreas.

  • A erupção cutânea então desaparece após 3-4 dias na ordem de seu aparecimento.

  • Deixa para trás uma descoloração amarronzada, às vezes acompanhada por uma descamação fina.

• Frequentemente, há febre alta (pode ser >40°C) e uma tosse não produtiva, com o paciente claramente doente.

• Além disso, pode haver inchaço ao redor dos olhos e fotofobia.

A recuperação clínica no sarampo não complicado tende a ocorrer logo após o aparecimento da erupção cutânea.

A definição de caso de sarampo ajuda a identificar casos para notificação, mas o diagnóstico clínico é pouco confiável, especialmente em países com baixa incidência da doença, portanto, a confirmação laboratorial é necessária .

Opções disponíveis para o diagnóstico laboratorial do sarampo:

• Swab salivar ou amostra de soro para imunoglobulina M (IgM) específica para sarampo, coletada dentro de seis semanas após o início.

• Detecção de RNA em swabs salivares ou outras amostras.

As diretrizes mais recentes da UKHSA afirmam que o fluido oral (FO) é a amostra ideal para a vigilância do sarampo.⁹ O teste na comunidade (ou seja, pacientes atendidos em cuidados primários e que não necessitam de internação hospitalar) é geralmente realizado pela equipe local de Proteção à Saúde, após a notificação de um caso suspeito. Essas amostras são minimamente invasivas e são mais aceitáveis do que o soro para confirmar casos em bebês e crianças. Importante, o OF pode ser testado para IgM, IgG e RNA do sarampo. Na ausência de OF, o soro E um swab bucal devem ser enviados. Também lida com a identificação de transmissão secundária e avaliação de risco, para profilaxia pós-exposição em tempo hábil.

• Rubéola.

• Parvovírus B19.

• Enterovírus.

• Escarlatina.

• Herpesvírus humano tipo 7.

• doença de Kawasaki.

• Meningococcemia.

• Síndrome do choque tóxico.

• Dengue.

• Vírus da imunodeficiência humana (HIV).

• Sífilis secundária.

• Alergia a medicamentos.

Podem haver implicações significativas para a saúde pública e estas precisam de consideração cuidadosa como uma questão de urgência, juntamente com o manejo do indivíduo afetado.

Gestão individual

• O sarampo não complicado geralmente é autolimitado e o tratamento é principalmente sintomático, com paracetamol ou ibuprofeno e com bastante líquidos. Os pacientes devem permanecer em casa para limitar a propagação da doença.

• Monitore os pacientes cuidadosamente para sinais de complicações e considere a hospitalização se estes aparecerem.

Gestão de saúde pública

Mesmo em países com baixa incidência, casos suspeitos de sarampo exigem ação urgente de saúde pública. Medidas de saúde pública apropriadas estão detalhadas nas orientações da UKHSA. A justificativa para isso é clara e digna de definição:

• A detecção precoce de surtos pode desencadear campanhas de vacinação para limitar a propagação onde for apropriado.

• Contatos vulneráveis (bebês, gestantes e indivíduos imunocomprometidos) devem ser identificados para profilaxia pós-exposição, quando apropriado.

• Qualquer profissional de saúde suscetível precisa de avaliação urgente, pois pode ser uma fonte de transmissão.

• Mesmo contatos saudáveis (incluindo crianças e adultos não imunizados) podem se beneficiar da vacinação pós-exposição.

As taxas de complicações variam de acordo com a idade, região geográfica e surto, mas estima-se que estejam na ordem de 10-20% em países desenvolvidos.¹¹ Eles aumentam onde existem fatores como imunodeficiência coexistente, desnutrição, deficiência de vitamina A, gravidez e altos níveis de exposição devido à superlotação.

Complicações respiratórias¹¹

• A otite média ocorre em 7-9% dos casos.

• Broncopneumonia ocorre em até 1-6% dos casos, produzindo sérias dificuldades respiratórias e é responsável por 56-86% das mortes. O organismo infeccioso é geralmente Staphylococcus aureus ou infecção viral secundária por herpes simples ou adenovírus. A pneumonia lobar pode ocorrer e é causada por Streptococcus pneumoniae. Outras infecções bacterianas secundárias incluem adenite cervical e otite média.¹²

• Pneumonite em em pacientes imunocomprometidos, apresenta-se 2-3 semanas após a infecção por sarampo, com piora na respiração.

Complicações neurológicas

O sarampo está associado a três diferentes doenças encefalíticas:

• Desmielinização aguda encefalite - isso ocorre em 1/1.000 casos de infecção.¹³ Ocorre dentro de duas semanas após o aparecimento da erupção cutânea, geralmente com convulsões frequentemente acompanhadas de febre, irritabilidade, dor de cabeça e alteração da consciência que pode progredir para coma. Acredita-se que seja um processo neuroalérgico. Tem uma taxa de mortalidade de 10-15% e 25% das crianças apresentam danos cerebrais permanentes.

• Panencefalite esclerosante subaguda - esta é uma complicação rara que ocorre em 1 em cada 10.000 crianças infectadas em países desenvolvidos.¹³ É mais comum em meninos e, quando a infecção inicial ocorre antes dos 2 anos de idade, o início geralmente ocorre 5-10 anos após um sarampo aparentemente normal, com distúrbios no intelecto e personalidade, transtornos comportamentais e piora no desempenho escolar. Isso é seguido por convulsões, sinais de doença extrapiramidal e piramidal e, finalmente, rigidez descerebrada e morte.

• Encefalite por corpúsculos de inclusão do sarampo - isso ocorre em indivíduos imunocomprometidos de 1 a 7 meses após a exposição e é progressivo ao longo dos meses. É amplamente fatal e, dos aproximadamente 15% de sobreviventes, todos terão sequelas neurológicas.

A redução da incidência de sarampo (trazida pela vacinação) causou o desaparecimento quase total da panencefalite esclerosante subaguda na Inglaterra e no País de Gales.

Complicações gastrointestinais

O sarampo é comumente acompanhado por diarreia devido a infecções bacterianas ou protozoárias secundárias. Isso é particularmente significativo em indivíduos desnutridos. Hepatite clínica e hipocalcemia também podem ocorrer, mais frequentemente em adultos.

Deficiência de vitamina A e comprometimento visual

Aqueles com deficiência limítrofe de vitamina A estão em maior risco de morte e comprometimento grave da visão devido ao sarampo. A deficiência de vitamina A se manifesta como xeroftalmia e é uma causa importante de comprometimento da visão em todo o mundo. A OMS recomenda doses altas de vitamina A para todas as crianças com sarampo em países onde a taxa de letalidade é superior a 1%.¹⁰

A vitamina A é às vezes usada para reduzir o risco de complicações em pessoas com sarampo confirmado.

Imunodeficiência

Lactentes e adultos apresentam recuperação tardia da linfopenia causada pela infecção por sarampo. Mesmo após a normalização das contagens de linfócitos, a imunodeficiência persiste por muitas semanas e acredita-se que isso seja um dos principais contribuintes para a alta mortalidade por todas as causas após o sarampo agudo em todo o mundo.

Complicações obstétricas

Como muitas infecções, o sarampo pode ser mais grave na gravidez, pois pode ocorrer uma pneumonite potencialmente fatal. O sarampo também está associado a um risco aumentado de aborto espontâneo, prematuridade, e baixo peso ao nascer, mas não com malformação congênita.

A gravidade da doença varia de leve (geralmente em crianças bem alimentadas) a grave (geralmente em pacientes desnutridos ou imunossuprimidos). No entanto, o sarampo grave pode ocasionalmente se manifestar em uma criança previamente saudável e, particularmente, em jovens adultos que não foram vacinados ou expostos ao vírus naturalmente.

• As estimativas da taxa de letalidade variam de <0,01% em países industrializados para >5% em países em desenvolvimento.¹⁴

• O sarampo continua a ser uma causa considerável de mortalidade infantil em todo o mundo, com estimativas de que ocorrem mais de 100.000 casos fatais a cada ano.

• Em todo o mundo, o sarampo é uma das principais causas de morte evitável por vacina.¹⁵

• As taxas de complicações e mortalidade são mais altas na infância e mais baixas em crianças de 1 a 9 anos, antes de aumentarem novamente na idade adulta.

• A vacina contra o sarampo e a vitamina A são intervenções comprovadamente eficazes para prevenir a mortalidade por sarampo em crianças.

• Veja o artigo separado sobre Vacinação contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR) .

Profilaxia pós-exposição

• A vacinação MMR pode ser eficaz se administrada àqueles que são suscetíveis (acima de 6 meses de idade), idealmente dentro de 72 horas após a exposição.

• Se o indivíduo já estiver incubando sarampo, caxumba ou rubéola, a vacinação MMR não irá agravar os sintomas.

• Como a resposta à vacina MMR em bebês é subótima, quando a vacina é administrada antes dos 12 meses de idade, a imunização com duas doses adicionais de MMR deve ser feita nas idades normais.

• A imunoglobulina humana normal deve ser considerada dentro de cinco dias após a exposição para crianças e adultos com sistemas imunológicos comprometidos.

• Mulheres grávidas expostas ao sarampo também podem ser consideradas para imunoglobulina normal intramuscular.

• Uma proporção muito alta de mulheres grávidas será imune e, portanto, a imunoglobulina normal é oferecida apenas às mulheres que provavelmente são suscetíveis.

• Recomendações para profilaxia pós-exposição para lactentes, imunossuprimidos e contatos grávidas podem ser encontradas nas diretrizes nacionais do UKHSA.⁹