Câncer de mama familiar

Vários fatores de risco genéticos foram identificados, sendo os mais comuns o BRCA1 e o BRCA2:¹

• Mutação BRCA1 no cromossomo 17: o risco ao longo da vida de câncer de mama para mulheres com essa mutação é de 65-85% e o risco de câncer de ovário é de 40-50%; homens com essa mutação podem ter um risco aumentado de câncer de mama.

• Mutação BRCA2 no cromossomo 13: o risco ao longo da vida de câncer de mama para mulheres com essa mutação é de 40-85% e o risco ao longo da vida de câncer de ovário é de 10-25%; para homens com essa mutação, o risco ao longo da vida de câncer de mama é de 6%.

• Mutação no gene TP53 no cromossomo 17: a maioria das mulheres com essa mutação desenvolve câncer de mama até os 50 anos de idade.

• Gene PTEN gene: Síndrome de Cowden (pré-disposição ao câncer de mama, câncer de tireoide, câncer de útero e lesões hamartomatosas da pele).

• Genes ATM, CHEK2, BRIP1 e PALB2: risco moderado de câncer de mama.

Uma revisão da Cochrane encontrou resultados favoráveis para os pacientes após avaliação de risco para câncer de mama familiar.² Devem existir (ou ser desenvolvidos) protocolos locais para o cuidado de mulheres com risco de câncer de mama familiar. Deve haver mecanismos de encaminhamento claros entre os cuidados primários, secundários e terciários.

Quando uma história familiar de câncer de mama é identificada durante uma consulta, deve-se construir uma árvore genealógica cuidadosa dos indivíduos afetados e tranquilizar ou encaminhar os pacientes de forma adequada.

Gestão na atenção primária³

• Deve-se obter o histórico familiar de primeiro e segundo grau na atenção primária quando uma mulher apresenta sintomas mamários ou tem preocupações sobre parentes com câncer de mama. Isso avaliará o risco e permitirá uma classificação e cuidados adequados, conforme mencionado acima.¹

• A mulher deve receber informações sobre conscientização mamária e autoexame.

• A mulher deve ser orientada a retornar caso sua história familiar mude ou sintomas na mama se desenvolvam.

• As mulheres devem ter acesso a apoio psicológico e avaliação quando necessário. Devem estar disponíveis informações sobre grupos de apoio locais ou nacionais.

• Deve-se oferecer aconselhamento adequado sobre o estilo de vida em relação aos fatores de risco - por exemplo, contracepção, tabagismo e álcool.

Se possível, o desenvolvimento de um teste genético para uma família geralmente deve começar com o teste de um indivíduo afetado (busca/triagem de mutações) para tentar identificar uma mutação no gene apropriado (como BRCA1, BRCA2 ou TP53).

Discuta os riscos potenciais e os benefícios do teste genético. Inclua na discussão a probabilidade de encontrar uma mutação, as implicações para o indivíduo e a família, e as implicações de uma variante de significado incerto ou de um resultado nulo (nenhuma mutação encontrada).

• Oferecer testes genéticos em clínicas genéticas especializadas a um parente com histórico pessoal de câncer de mama e/ou ovário, se esse parente tiver uma probabilidade de 10% ou mais de ser portador de uma mutação combinada nos genes BRCA1 e BRCA2.

• Ofereça testes genéticos em clínicas especializadas para uma pessoa sem histórico pessoal de câncer de mama ou ovário, se a probabilidade de ser portadora de mutação combinada de BRCA1 e BRCA2 for 10% ou mais e um parente afetado não estiver disponível para testes.

• Ofereça testes genéticos em clínicas especializadas para uma pessoa com câncer de mama ou ovário se a probabilidade de ser portadora de mutação combinada de BRCA1 e BRCA2 for 10% ou mais.

• Oferecer às pessoas elegíveis para encaminhamento a uma clínica genética especializada a opção de realizar testes genéticos durante o manejo inicial ou a qualquer momento posteriormente.

Os testes devem ser realizados somente após o paciente ter recebido aconselhamento genético adequado e ter dado consentimento informado.

Encaminhamento da atenção primária

Pessoas sem histórico pessoal de câncer de mama que atendam aos seguintes critérios devem ser encaminhadas para cuidados secundários:

• 1 parente feminina de primeiro grau diagnosticada com câncer de mama antes dos 40 anos de idade.

• 1 parente masculino de primeiro grau diagnosticado com câncer de mama em qualquer idade.

• 1 parente de primeiro grau com câncer de mama bilateral, onde o primeiro tumor foi diagnosticado antes dos 50 anos de idade.

• 2 parentes de primeiro grau, ou 1 de primeiro grau e 1 de segundo grau, diagnosticados com câncer de mama em qualquer idade.

• 1 parente de primeiro ou segundo grau diagnosticado com câncer de mama em qualquer idade e 1 parente de primeiro ou segundo grau diagnosticado com câncer de ovário

• Câncer em qualquer idade (um deles deve ser um parente de primeiro grau).

• 3 parentes de primeiro ou segundo grau diagnosticados com câncer de mama em qualquer idade.

Deve-se procurar aconselhamento junto ao contato de atenção secundária designado se algum dos seguintes estiver presente na história familiar, além de câncer de mama em parentes que não atendem aos critérios acima:

• .

• Câncer de mama masculino.

• Câncer de ovário.

• Ascendência judaica.

• Sarcoma em um parente com menos de 45 anos de idade.

• Glioma ou carcinomas adrenocorticais infantis.

• Padrões complicados de múltiplos cânceres em idade jovem.

• Histórico paterno de câncer de mama (2 ou mais parentes do lado do pai).

Deve ocorrer uma discussão com o contato de cuidados secundários designado se o profissional de saúde de atenção primária estiver incerto sobre a conveniência do encaminhamento, devido ao histórico familiar apresentado ser incomum ou difícil de esclarecer decisões, ou se a pessoa não estiver suficientemente tranquila com as informações padrão fornecidas.

Encaminhamento direto para um serviço especializado de genética deve ocorrer quando uma mutação de gene predisponente de alto risco for identificada (por exemplo, BRCA1,
BRCA2 ou TP53).

Pessoas sem histórico pessoal de câncer de mama podem ser atendidas na atenção primária se o histórico familiar mostrar apenas 1 parente de primeiro ou segundo grau diagnosticado com câncer de mama após os 40 anos de idade (na maioria dos casos, isso corresponderá a um risco de menos de 3% de câncer de mama em 10 anos aos 40 anos de idade) e nenhuma das condições acima se aplicar.

Monitoramento para mulheres sem histórico pessoal de câncer de mama

Oferecer vigilância mamográfica anual às mulheres:

• Com idade entre 40 e 49 anos com risco moderado de câncer de mama.

• Idade entre 40-59 anos com alto risco de câncer de mama, mas com uma probabilidade de 30% ou menor de ser um BRCA ou TP53.

• Idade entre 40-59 anos que não fizeram teste genético, mas têm mais de 30% de probabilidade de serem um BRCA .

• Idade entre 40 e 69 anos com mutação conhecida em BRCA1 ou BRCA2.

Oferecer vigilância anual por ressonância magnética às mulheres:

• Idade entre 30-49 anos que não fizeram teste genético, mas têm mais de 30% de probabilidade de serem um BRCA .

• Idade entre 30 e 49 anos com mutação conhecida em BRCA1 ou BRCA2.

• Indivíduos de 20 a 49 anos que não realizaram testes genéticos, mas têm mais de 30% de probabilidade de serem portadores de TP53.

• Idade entre 20 e 49 anos com mutação conhecida no TP53.

Monitoramento para mulheres com histórico pessoal e familiar de câncer de mama

• Oferecer vigilância mamográfica anual a todas as mulheres de 50 a 69 anos com histórico pessoal de câncer de mama que permanecem em alto risco de câncer de mama (incluindo aquelas com mutação BRCA1 ou BRCA2), e que não possuem mutação no TP53.

• Oferecer vigilância anual por ressonância magnética a todas as mulheres de 30 a 49 anos com histórico pessoal de câncer de mama que permanecem em alto risco de câncer de mama, incluindo aquelas com mutação BRCA1 ou BRCA2.

• Contraceptivos hormonais:¹

  • Para mulheres com mais de 35 anos e histórico familiar de câncer de mama, há um risco adicional aumentado de câncer de mama associado ao uso da pílula anticoncepcional, já que seu risco absoluto aumenta com a idade.

  • Orientações para mulheres até 35 anos com histórico familiar de câncer de mama devem estar de acordo com as recomendações gerais de saúde sobre o uso da pílula anticoncepcional oral.

  • Qualquer outra forma de contracepção hormonal ou dispositivo intrauterino pode ser utilizada.

  • Para mulheres que são portadoras conhecidas de uma mutação genética associada ao câncer de mama (como BRCA1):
    

    • Discutir o uso de anticoncepção hormonal combinada com um serviço especializado em genética, pois as opiniões são conflitantes sobre se os efeitos protetores da contracepção hormonal combinada contra o câncer de ovário superam o aumento do risco de câncer de mama.

    • O pílula só de progestogênio, acetato de medroxiprogesterona depot, o implante de apenas etonogestrel ou o sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (Mirena®) pode ser geralmente usado.

• Terapia de reposição hormonal (TRH):¹
  

  • Se a mulher estiver com baixo risco de câncer de mama (ou seja, não atender aos critérios de encaminhamento para cuidados secundários), a terapia hormonal pode ser prescrita.

  • Se eles estiverem com risco aumentado de câncer de mama (ou seja, atendem aos critérios de encaminhamento para cuidados secundários):

    • Certifique-se de que eles tenham sido encaminhados ao atendimento secundário para avaliação do risco de câncer de mama.

    • Informe-os sobre o aumento do risco de câncer de mama com o tipo e a duração da terapia hormonal e encaminhe-os ao atendimento secundário para aconselhamento sobre a adequação ou não da prescrição de terapia hormonal.

• Consumo de álcool - mulheres com histórico familiar devem ser informadas que o álcool pode aumentar ligeiramente o risco de câncer de mama.⁴

• As mulheres devem ser aconselhadas a não fumar, de acordo com as orientações de saúde atuais.

• As mulheres devem ser informadas sobre o provável aumento do risco de câncer de mama após a menopausa devido ao excesso de peso.

• As mulheres devem ser informadas sobre os possíveis benefícios do exercício físico no risco de câncer de mama.

Quimioprevenção para mulheres sem histórico pessoal de câncer de mama

O tamoxifeno reduz o risco de câncer de mama em mulheres com risco aumentado da doença.⁵

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados recomenda:³

• Oferecer tamoxifeno por 5 anos a mulheres pré-menopáusicas com risco moderado ou alto de câncer de mama, a menos que tenham histórico anterior ou possam estar em risco aumentado
  de doença tromboembólica ou câncer de endométrio.

• Ofereça anastrozol por 5 anos a mulheres pós-menopáusicas com risco moderado ou alto de câncer de mama, a menos que tenham osteoporose grave.

• Para mulheres na pós-menopausa com risco moderado ou alto de câncer de mama que tenham osteoporose grave ou não desejem tomar anastrozol:

  • Ofereça tamoxifeno por 5 anos se não houver histórico ou risco aumentado de doença tromboembólica ou câncer de endométrio, ou

  • Considere o raloxifeno por 5 anos para mulheres com útero, se não tiverem histórico ou risco aumentado de doença tromboembólica e não desejarem tomar tamoxifeno.

• Não ofereça quimioprevenção às mulheres que estavam em alto risco de câncer de mama, mas fizeram mastectomia bilateral profilática.
  Não continue a quimioprevenção além de 5 anos em mulheres sem histórico pessoal de câncer de mama.
  As mulheres devem interromper o tamoxifeno pelo menos 2 meses antes de tentar engravidar e 6 semanas antes de uma cirurgia eletiva.

Mastectomia profilática para mulheres sem histórico pessoal de câncer de mama

Mastectomia profilática bilateral:

• Mastectomia bilateral de redução de risco é adequada apenas para uma pequena proporção de mulheres de famílias de alto risco e deve ser gerenciada por uma equipe multidisciplinar. A mastectomia bilateral deve ser apresentada como uma opção de estratégia de redução de risco para todas as mulheres de alto risco.

• Mulheres que considerarem mastectomia bilateral para redução de risco devem passar por aconselhamento genético em uma clínica especializada em genética de câncer antes de tomar uma decisão.

• Deve-se realizar aconselhamento pré-operatório sobre as consequências psicossociais e sexuais da mastectomia bilateral profilática.

• Todas as mulheres que considerarem a mastectomia bilateral profilática devem poder discutir suas opções de reconstrução mamária (imediata e adiada) com um membro da equipe cirúrgica especializada em oncologia plástica ou habilidades de reconstrução mamária.

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• Ooforectomia bilateral profilática é adequada apenas para uma pequena proporção de mulheres de famílias de alto risco e deve ser conduzida por uma equipe multidisciplinar. As informações sobre a ooforectomia bilateral como uma estratégia potencial de redução de risco devem estar disponíveis para mulheres classificadas como de alto risco.

• Os efeitos da menopausa precoce e as opções de manejo da menopausa precoce devem ser discutidos com qualquer mulher que esteja considerando a ooforectomia bilateral profilática.

• Mulheres que realizam o ooforectomia bilateral profilática devem remover também as trompas de Falópio.