Tumores ovarianos benignos

Os tumores ovarianos podem ser divididos em três grupos principais:

• Funcionais.

• Benignos.

• Malignos.

See the separate Câncer de Ovário article. See also the separate Tumores Ovarianos e Miomas na Gravidez artigo.

Cistos neoplásicos epiteliais benignos¹

• Serous cystadenoma :
  

  • Desenvolver crescimentos papilares que podem ser tão prolíficos que o cisto parece sólido.

  • Eles ocorrem em adultos de todas as idades, com idades médias variando de 40 a 60 anos.

  • Eles são bilaterais em 10-20% dos casos.

• Mucinous cystadenoma:
  

  • Os tumores ovarianos grandes mais comuns e que podem se tornar enormes.

  • Eles estão cheios de material mucinoso e a ruptura pode causar pseudomixoma peritoneal. Podem ser multiloculares.

  • Cistadenomas mucinosos do ovário ocorrem principalmente em mulheres com idades entre 20-50 anos, mas podem ocorrer em mulheres mais jovens.

  • Eles são bilaterais em 5% dos casos..

Tumores císticos neoplásicos benignos de origem de células germinativas

• Teratoma cístico benigno; raramente maligno.

• Elas surgem de células germinativas primitivas.

• Um teratoma maduro benigno (cisto dermoide) pode conter tecido bem diferenciado - por exemplo, cabelo e dentes. Pode sofrer transformação maligna em 1-2% dos casos.²

• Pode ser bilateral.

• São mais comuns em mulheres jovens.

• Teratomas malignos, pouco diferenciados, são raros.

Tumores sólidos neoplásicos benignos

• Fibroma (muito poucos são malignos); pequenos tumores sólidos benignos de tecido fibroso. Eles estão associados à síndrome de Meigs e ascite.³

• Tecoma (muito poucos são malignos).

• Adenofibroma.

• Tumor de Brenner:⁴
  

  • Tumores ovarianos raros que apresentam variantes benignas, limítrofes ou proliferativas, e malignas.

  • Geralmente benigno e principalmente unilateral.

  • Eles podem estar associados ao cistoadenoma mucinoso e ao teratoma cístico.

Quão comuns são os tumores ovarianos benignos? (Epidemiologia)

• Tumores ovarianos benignos ocorrem em 30% das mulheres com menstruação regular (por exemplo, cistos luteínicos como achados incidentais em exames pélvicos) e em 50% das mulheres com menstruação irregular.

• Predominantemente, ocorrem em mulheres na pré-menopausa; também podem ocorrer perinatalmente.

• Tumores ovarianos benignos são incomuns em mulheres pré-menarca e pós-menopausa.

• A probabilidade de malignidade em mulheres em idade fértil é baixa e uma grande proporção de cistos são de origem funcional, tendendo a se resolver com o tempo.⁵

• Tumores císticos neoplásicos benignos de origem germinativa são mais comuns em mulheres jovens.

Fatores de risco

• Obesidade.

• A terapia com tamoxifeno tem sido associada a um aumento nos cistos ovarianos persistentes.

• Menarca precoce.

• Infertilidade.

• Cistos dermoides podem ser hereditários.

• Assintomático - achado ocasional (por exemplo, em exame bimanual ou ultrassom).

• Dor surda ou dor no abdômen inferior, dor lombar.

• Torção ou ruptura podem levar a dor abdominal intensa e febre.

• Dispareunia.

• Abdômen inchado, com massa palpável surgindo da pelve, que é maciça à percussão e não desaparece se a bexiga for esvaziada.

• Pressure effects - eg, on the bladder, causing urinary frequency, or on venous return, causing varizes e leg oedema.

• Torsion, infarction or haemorrhage:
  

  • Causa dor intensa.

  • A torção pode ser intermitente, apresentando episódios intermitentes de dor intensa.

  • A torção ovariana é uma complicação para massas persistentes na gravidez.⁶

• Rupture:
  

  • A ruptura de um cisto grande pode causar peritonite e choque.

  • A ruptura de cistadenomas mucinosos pode disseminar células que continuam a secretar mucina e causar morte ao aderir às vísceras (pseudomixoma peritoneal).

• Ascites - suggests malignancy or síndrome de Meigs.

• Endocrine - hormone-secreting tumours may cause virilisation, menstrual irregularities or sangramento pós-menopausa. Isso é incomum, no entanto.

• Cistos funcionais não neoplásicos - por exemplo, cisto folicular, cisto do corpo lúteo, cisto de teca lútea.

• Any other cause of dor pélvica.

• Síndrome do ovário policístico.

• Endometrioma.

• Tumor maligno do ovário.

• Bowel - tumor colônico, apendicite/massa no apêndice, diverticulite.

• Gynaecological - doença inflamatória pélvica, tubo-ovarian abscess, uterine tumour (eg, miomas), gravidez ectópica, cisto para-ovariano.

• Malignidades pélvicas - por exemplo, tumores retroperitoneais, tumores do intestino delgado e tumores mesoteliais.

É importante que alguns tipos de cistos anexiais (como endometrioma, teratoma cístico maduro e cistos paraovarianos) sejam diagnosticados corretamente, pois podem afetar a fertilidade dos pacientes, estar associados a doenças pélvicas significativas ou colocar o paciente em risco de torção ovariana.⁷

• Teste de gravidez (gravidez uterina ou ectópica).

• FBC - infecção, hemorragia.

• Análise de urina - se houver sintomas urinários.

• Ultrassom - um ultrassom pélvico é a maneira mais eficaz de avaliar uma massa ovariana. A ultrassonografia transvaginal é preferível devido à sua maior sensibilidade em relação ao ultrassom transabdominal.

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética - geralmente necessária apenas se os resultados do ultrassom não forem definitivos ou se houver suspeita de patologia intra-abdominal.

• Uma meta-análise recente descobriu que a sensibilidade e especificidade da ressonância magnética para a detecção correta de malignidade podem atingir 92% e 88%, respectivamente.⁸

• A laparoscopia diagnóstica pode ser realizada em alguns casos.

• A aspiração por agulha fina e a citologia podem ser usadas para confirmar a impressão de que um cisto é benigno.

• Antígeno cancerígeno 125 (CA 125):
  

  • CA 125 does confiar need to be done in premenopausal women who have had an ultrasound diagnosis of a simple ovarian cyst made.

  • CA 125 é pouco confiável para diferenciar massas ovarianas benignas de malignas em mulheres pré-menopáusicas devido à alta taxa de falsos positivos e à redução da especificidade.

  • Diverticulite, endometriose, cirrose hepática, fibromas uterinos, menstruação, gravidez, neoplasias ovarianas benignas e outras malignidades (pâncreas, bexiga, mama, fígado, pulmão) podem resultar em níveis elevados de CA 125.⁹

  • CA 125 é principalmente um marcador para carcinoma epitelial de ovário e está elevado em apenas 50% dos casos em estágio inicial.

  • Quando os níveis de CA 125 no soro estão elevados, o monitoramento seriado do CA 125 pode ser útil, pois níveis que aumentam rapidamente são mais propensos a estarem associados a malignidade do que níveis altos que permanecem estáticos.

  • Se o ensaio de CA 125 no soro for superior a 200 unidades/mL, é recomendada a discussão com um oncologista ginecológico.¹⁰

  • O principal uso do CA 125 é na avaliação da resposta ao longo do tempo ao tratamento para malignidade.

• Lactate dehydrogenase (LDH), alpha-fetoprotein (AFP) e a gonadotrofina coriônica humana (hCG) deve ser medida em todas as mulheres com menos de 40 anos com uma massa ovariana complexa devido à possibilidade de tumores de células germinativas.

NB: embora o ultrassom pélvico seja altamente sensível na detecção de massas anexiais, sua especificidade na detecção de malignidade é menor.⁵

Índice de Risco de Malignidade (IRM)

Existem diferentes escores de risco de malignidade que podem ser usados para avaliar uma massa ovariana.

• O RMI I é o mais eficaz para mulheres com suspeita de câncer de ovário. Isso também é recomendado pela diretriz do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) sobre câncer de ovário.¹¹ It should not be used for premenopausal women though.

• O RMI I combina três características pré-cirúrgicas: soro CA 125 (CA 125); status menopausal (M); e pontuação de ultrassom (U).

• O RMI é um produto da pontuação do exame de ultrassom, do status menopausal e do nível sérico de CA 125 (UI/mL) da seguinte forma:
  RMI = U x M x CA 125:
  

  • O resultado do ultrassom é pontuado com 1 ponto para cada uma das seguintes características: cistos multiloculares, áreas sólidas, metástases, ascite e lesões bilaterais. U = 0 (para uma pontuação de ultrassom de 0), U = 1 (para uma pontuação de ultrassom de 1), U = 3 (para uma pontuação de ultrassom de 2-5).

  • O status menopausal é pontuado como 1 = pré-menopausa e 3 = pós-menopausa.

  • O soro CA 125 é medido em UI/mL.

• As recomendações são de que as mulheres suspeitas de ter câncer de ovário, que tenham um escore RMI superior a 200, devem realizar uma tomografia computadorizada do abdômen e pelve em cuidados secundários.¹²

Muitos pacientes com cistos ovarianos simples, com base nos achados de ultrassom, não necessitam de tratamento.

Conduta expectante

• Mulheres com cistos ovarianos simples pequenos (menos de 50 mm de diâmetro) geralmente não necessitam de acompanhamento, pois esses cistos são muito provavelmente fisiológicos e quase sempre se resolvem dentro de três ciclos menstruais.¹⁰

• Mulheres com cistos ovarianos simples de 50-70 mm de diâmetro devem realizar acompanhamento anual por ultrassom, e aquelas com cistos simples maiores devem ser consideradas para exames adicionais (RM) ou intervenção cirúrgica.¹³

• Even in postmenopausal women, as many as 80% of incidental adnexal masses will resolve over a period of several months. For those that are persistent, unchanged, less than 10 cm, and with normal CA 125 values, the likelihood of an invasive cancer is sufficiently low that observation should usually be offered.¹⁴

• No entanto, cistos ovarianos que persistem ou aumentam de tamanho provavelmente não são funcionais e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Contraceptivos orais

• A pílula anticoncepcional é confiar recommended, as its use has not been shown to promote the resolution of functional ovarian cysts.¹⁵ Watchful waiting for two or three cycles is appropriate and if cysts persist then surgical management is often indicated.

Cirurgia

• Se as medidas conservadoras falharem ou os critérios para cirurgia forem atendidos, a terapia cirúrgica para tumores ovarianos benignos é geralmente muito eficaz e proporciona uma cura com efeito mínimo na capacidade reprodutiva.

• Cistos ovarianos simples persistentes maiores que 5-10 cm (especialmente se sintomáticos) e cistos ovarianos complexos devem ser considerados para remoção cirúrgica.

• Em crianças e mulheres mais jovens (que desejam preservar a fertilidade máxima), a cistectomia pode ser preferível à ooforectomia.¹⁶

• A cirurgia laparoscópica para tumores ovarianos benignos é geralmente preferível à cirurgia aberta.¹⁷

• Embora a maioria das massas anexiais sejam benignas na gravidez e geralmente se resolvam entre 14-16 semanas de gestação, quando o manejo cirúrgico é escolhido, a laparoscopia pode ser realizada com segurança.^{6 2}

• Torção ovariana:¹⁸
  

  • Geralmente tratado inicialmente por laparoscopia com desenrolamento do ovário afetado e possível ooforopexia.

  • A salpingo-ooforectomia pode ser indicada se houver comprometimento vascular grave, peritonite ou necrose tecidual.

• Intervenção cirúrgica imediata é indicada para um cisto hemorrágico.

• A laparoscopia precisará ser convertida em laparotomia quando malignidades forem descobertas.

• Pseudomyxoma peritonei has been traditionally treated by surgical debulking. However, this inevitably leads to recurrence and repeated surgery. O tratamento padrão recomendado atualmente consiste em cirurgia de citoredução completa (CRS) e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).¹⁹

• A torção de um cisto ovariano pode ocorrer.

• Hemorragia é mais comum em tumores do ovário direito.

• A ruptura de um cisto ovariano pode ocorrer.

• Infertilidade can occur as a result of ovarian tumours or their treatment. However, the role of cysts in infertility is controversial and the effects of surgical treatment are often more harmful than the cyst itself to the ovarian reserve. Surgery does not seem to improve pregnancy rates.²⁰

• Isso é variável e depende do tipo e tamanho do tumor, das complicações associadas e da idade do paciente.

• A maioria dos pequenos cistos ovarianos em mulheres pré-menopáusicas se resolverá espontaneamente.²

• Torção ovariana: se operada dentro de seis horas após o início dos sintomas, o tecido geralmente permanecerá viável.¹⁸

• O prognóstico de cistos removidos cirurgicamente depende, em última análise, da histologia.