Tumores ovarianos benignos

Os tumores ovarianos podem ser divididos em três grupos principais:

• Funcionais.

• Benignos.

• Malignos.

Veja o artigo separado sobre Câncer de Ovário artigo. Veja também o separado Tumores Ovarianos e Miomas na Gravidez .

Cistos neoplásicos epiteliais benignos¹

• Cistadenoma seroso:
  

  • Desenvolver crescimentos papilares que podem ser tão prolíficos que o cisto parece sólido.

  • Eles ocorrem em adultos de todas as idades, com idades médias variando de 40 a 60 anos.

  • Eles são bilaterais em 10-20% dos casos.

• Cistadenoma mucinoso:
  

  • Os tumores ovarianos grandes mais comuns e que podem se tornar enormes.

  • Eles estão cheios de material mucinoso e a ruptura pode causar pseudomixoma peritoneal. Podem ser multiloculares.

  • Cistadenomas mucinosos do ovário ocorrem principalmente em mulheres com idades entre 20-50 anos, mas podem ocorrer em mulheres mais jovens.

  • Eles são bilaterais em 5% dos casos..

Tumores císticos neoplásicos benignos de origem de células germinativas

• Teratoma cístico benigno; raramente maligno.

• Elas surgem de células germinativas primitivas.

• Um teratoma maduro benigno (cisto dermoide) pode conter tecido bem diferenciado - por exemplo, cabelo e dentes. Pode sofrer transformação maligna em 1-2% dos casos.²

• Pode ser bilateral.

• São mais comuns em mulheres jovens.

• Teratomas malignos, pouco diferenciados, são raros.

Tumores sólidos neoplásicos benignos

• Fibroma (muito poucos são malignos); pequenos tumores sólidos benignos de tecido fibroso. Eles estão associados à síndrome de Meigs e ascite.³

• Tecoma (muito poucos são malignos).

• Adenofibroma.

• Tumor de Brenner:⁴
  

  • Tumores ovarianos raros que apresentam variantes benignas, limítrofes ou proliferativas, e malignas.

  • Geralmente benigno e principalmente unilateral.

  • Eles podem estar associados ao cistoadenoma mucinoso e ao teratoma cístico.

Quão comuns são os tumores ovarianos benignos? (Epidemiologia)

• Tumores ovarianos benignos ocorrem em 30% das mulheres com menstruação regular (por exemplo, cistos luteínicos como achados incidentais em exames pélvicos) e em 50% das mulheres com menstruação irregular.

• Predominantemente, ocorrem em mulheres na pré-menopausa; também podem ocorrer perinatalmente.

• Tumores ovarianos benignos são incomuns em mulheres pré-menarca e pós-menopausa.

• A probabilidade de malignidade em mulheres em idade fértil é baixa e uma grande proporção de cistos são de origem funcional, tendendo a se resolver com o tempo.⁵

• Tumores císticos neoplásicos benignos de origem germinativa são mais comuns em mulheres jovens.

Fatores de risco

• Obesidade.

• A terapia com tamoxifeno tem sido associada a um aumento nos cistos ovarianos persistentes.

• Menarca precoce.

• Infertilidade.

• Cistos dermoides podem ser hereditários.

• Assintomático - achado ocasional (por exemplo, em exame bimanual ou ultrassom).

• Dor surda ou dor no abdômen inferior, dor lombar.

• Torção ou ruptura podem levar a dor abdominal intensa e febre.

• Dispareunia.

• Abdômen inchado, com massa palpável surgindo da pelve, que é maciça à percussão e não desaparece se a bexiga for esvaziada.

• Efeitos da pressão - por exemplo, na bexiga, causando frequência urinária, ou no retorno venoso, causando varizes e edema nas pernas.

• Torção, infarto ou hemorragia:
  

  • Causa dor intensa.

  • A torção pode ser intermitente, apresentando episódios intermitentes de dor intensa.

  • A torção ovariana é uma complicação para massas persistentes na gravidez.⁶

• Ruptura:
  

  • A ruptura de um cisto grande pode causar peritonite e choque.

  • A ruptura de cistadenomas mucinosos pode disseminar células que continuam a secretar mucina e causar morte ao aderir às vísceras (pseudomixoma peritoneal).

• Ascite - sugere malignidade ou síndrome de Meigs.

• Endócrino - tumores secretores de hormônios podem causar virilização, irregularidades menstruais ou sangramento pós-menopausa. Isso é incomum, no entanto.

• Cistos funcionais não neoplásicos - por exemplo, cisto folicular, cisto do corpo lúteo, cisto de teca lútea.

• Qualquer outra causa de dor pélvica.

• Síndrome do ovário policístico.

• Endometrioma.

• Tumor maligno do ovário.

• Intestino - tumor colônico, apendicite/massa no apêndice, diverticulite.

• Ginecológico - doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano, tumor uterino (por exemplo, miomas), gravidez ectópica, cisto para-ovariano.

• Malignidades pélvicas - por exemplo, tumores retroperitoneais, tumores do intestino delgado e tumores mesoteliais.

É importante que alguns tipos de cistos anexiais (como endometrioma, teratoma cístico maduro e cistos paraovarianos) sejam diagnosticados corretamente, pois podem afetar a fertilidade dos pacientes, estar associados a doenças pélvicas significativas ou colocar o paciente em risco de torção ovariana.⁷

• Teste de gravidez (gravidez uterina ou ectópica).

• FBC - infecção, hemorragia.

• Análise de urina - se houver sintomas urinários.

• Ultrassom - um ultrassom pélvico é a maneira mais eficaz de avaliar uma massa ovariana. A ultrassonografia transvaginal é preferível devido à sua maior sensibilidade em relação ao ultrassom transabdominal.

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética - geralmente necessária apenas se os resultados do ultrassom não forem definitivos ou se houver suspeita de patologia intra-abdominal.

• Uma meta-análise recente descobriu que a sensibilidade e especificidade da ressonância magnética para a detecção correta de malignidade podem atingir 92% e 88%, respectivamente.⁸

• A laparoscopia diagnóstica pode ser realizada em alguns casos.

• A aspiração por agulha fina e a citologia podem ser usadas para confirmar a impressão de que um cisto é benigno.

• Antígeno cancerígeno 125 (CA 125):
  

  • O CA 125 confiar precisa ser feito em mulheres pré-menopáusicas que receberam um diagnóstico por ultrassom de um cisto ovariano simples.

  • CA 125 é pouco confiável para diferenciar massas ovarianas benignas de malignas em mulheres pré-menopáusicas devido à alta taxa de falsos positivos e à redução da especificidade.

  • Diverticulite, endometriose, cirrose hepática, fibromas uterinos, menstruação, gravidez, neoplasias ovarianas benignas e outras malignidades (pâncreas, bexiga, mama, fígado, pulmão) podem resultar em níveis elevados de CA 125.⁹

  • CA 125 é principalmente um marcador para carcinoma epitelial de ovário e está elevado em apenas 50% dos casos em estágio inicial.

  • Quando os níveis de CA 125 no soro estão elevados, o monitoramento seriado do CA 125 pode ser útil, pois níveis que aumentam rapidamente são mais propensos a estarem associados a malignidade do que níveis altos que permanecem estáticos.

  • Se o ensaio de CA 125 no soro for superior a 200 unidades/mL, é recomendada a discussão com um oncologista ginecológico.¹⁰

  • O principal uso do CA 125 é na avaliação da resposta ao longo do tempo ao tratamento para malignidade.

• Desidrogenase láctica (LDH), alfa-fetoproteína (AFP) e a gonadotrofina coriônica humana (hCG) deve ser medida em todas as mulheres com menos de 40 anos com uma massa ovariana complexa devido à possibilidade de tumores de células germinativas.

NB: embora o ultrassom pélvico seja altamente sensível na detecção de massas anexiais, sua especificidade na detecção de malignidade é menor.⁵

Índice de Risco de Malignidade (IRM)

Existem diferentes escores de risco de malignidade que podem ser usados para avaliar uma massa ovariana.

• O RMI I é o mais eficaz para mulheres com suspeita de câncer de ovário. Isso também é recomendado pela diretriz do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) sobre câncer de ovário.¹¹ No entanto, não deve ser usado por mulheres pré-menopáusicas.

• O RMI I combina três características pré-cirúrgicas: soro CA 125 (CA 125); status menopausal (M); e pontuação de ultrassom (U).

• O RMI é um produto da pontuação do exame de ultrassom, do status menopausal e do nível sérico de CA 125 (UI/mL) da seguinte forma:
  RMI = U x M x CA 125:
  

  • O resultado do ultrassom é pontuado com 1 ponto para cada uma das seguintes características: cistos multiloculares, áreas sólidas, metástases, ascite e lesões bilaterais. U = 0 (para uma pontuação de ultrassom de 0), U = 1 (para uma pontuação de ultrassom de 1), U = 3 (para uma pontuação de ultrassom de 2-5).

  • O status menopausal é pontuado como 1 = pré-menopausa e 3 = pós-menopausa.

  • O soro CA 125 é medido em UI/mL.

• As recomendações são de que as mulheres suspeitas de ter câncer de ovário, que tenham um escore RMI superior a 200, devem realizar uma tomografia computadorizada do abdômen e pelve em cuidados secundários.¹²

Muitos pacientes com cistos ovarianos simples, com base nos achados de ultrassom, não necessitam de tratamento.

Conduta expectante

• Mulheres com cistos ovarianos simples pequenos (menos de 50 mm de diâmetro) geralmente não necessitam de acompanhamento, pois esses cistos são muito provavelmente fisiológicos e quase sempre se resolvem dentro de três ciclos menstruais.¹⁰

• Mulheres com cistos ovarianos simples de 50-70 mm de diâmetro devem realizar acompanhamento anual por ultrassom, e aquelas com cistos simples maiores devem ser consideradas para exames adicionais (RM) ou intervenção cirúrgica.¹³

• Mesmo em mulheres pós-menopáusicas, até 80% das massas anexiais incidentais se resolverão ao longo de vários meses. Para aquelas que são persistentes, inalteradas, menores que 10 cm e com CA 125 valores, a probabilidade de um câncer invasivo é suficientemente baixa para que a observação geralmente seja oferecida.¹⁴

• No entanto, cistos ovarianos que persistem ou aumentam de tamanho provavelmente não são funcionais e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Contraceptivos orais

• A pílula anticoncepcional não é confiar recomendado, pois seu uso não demonstrou promover a resolução de cistos ovarianos funcionais.¹⁵ A observação cuidadosa por dois ou três ciclos é apropriada e, se os cistos persistirem, o tratamento cirúrgico é frequentemente indicado.

Cirurgia

• Se as medidas conservadoras falharem ou os critérios para cirurgia forem atendidos, a terapia cirúrgica para tumores ovarianos benignos é geralmente muito eficaz e proporciona uma cura com efeito mínimo na capacidade reprodutiva.

• Cistos ovarianos simples persistentes maiores que 5-10 cm (especialmente se sintomáticos) e cistos ovarianos complexos devem ser considerados para remoção cirúrgica.

• Em crianças e mulheres mais jovens (que desejam preservar a fertilidade máxima), a cistectomia pode ser preferível à ooforectomia.¹⁶

• A cirurgia laparoscópica para tumores ovarianos benignos é geralmente preferível à cirurgia aberta.¹⁷

• Embora a maioria das massas anexiais sejam benignas na gravidez e geralmente se resolvam entre 14-16 semanas de gestação, quando o manejo cirúrgico é escolhido, a laparoscopia pode ser realizada com segurança.^{6 2}

• Torção ovariana:¹⁸
  

  • Geralmente tratado inicialmente por laparoscopia com desenrolamento do ovário afetado e possível ooforopexia.

  • A salpingo-ooforectomia pode ser indicada se houver comprometimento vascular grave, peritonite ou necrose tecidual.

• Intervenção cirúrgica imediata é indicada para um cisto hemorrágico.

• A laparoscopia precisará ser convertida em laparotomia quando malignidades forem descobertas.

• Pseudomixoma peritoneal tem sido tradicionalmente tratado por redução cirúrgica. No entanto, isso inevitavelmente leva à recorrência e a cirurgias repetidas. O tratamento padrão recomendado atualmente consiste em cirurgia de citoredução completa (CRS) e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).¹⁹

• A torção de um cisto ovariano pode ocorrer.

• Hemorragia é mais comum em tumores do ovário direito.

• A ruptura de um cisto ovariano pode ocorrer.

• Infertilidade pode ocorrer como resultado de tumores ovarianos ou de seu tratamento. No entanto, o papel dos cistos na infertilidade é controverso e os efeitos do tratamento cirúrgico são frequentemente mais prejudiciais do que o próprio cisto para a reserva ovariana. A cirurgia não parece melhorar as taxas de gravidez.²⁰

• Isso é variável e depende do tipo e tamanho do tumor, das complicações associadas e da idade do paciente.

• A maioria dos pequenos cistos ovarianos em mulheres pré-menopáusicas se resolverá espontaneamente.²

• Torção ovariana: se operada dentro de seis horas após o início dos sintomas, o tecido geralmente permanecerá viável.¹⁸

• O prognóstico de cistos removidos cirurgicamente depende, em última análise, da histologia.