Cuidados pós-natais

O puerpério abrange o período de seis semanas após o parto, durante o qual as várias mudanças ocorridas durante a gravidez retornam ao estado não grávido. As mudanças fisiológicas durante este tempo incluem:

• O sistema cardiovascular retorna ao normal durante as duas primeiras semanas. A carga extra no coração devido ao volume adicional de sangue desaparece até a segunda semana.

• A parede vaginal está inicialmente inchada, mas rapidamente recupera seu tônus, embora permaneça frágil por 1-2 semanas. O edema perineal pode persistir por alguns dias.

• Após a expulsão da placenta, o útero tem o tamanho de uma gravidez de 20 semanas; no entanto, ele reduz de tamanho no exame abdominal em uma largura de dedo por dia, de modo que no 12º dia não pode ser palpado. Ao final do puerpério, ele está apenas ligeiramente maior do que antes da gravidez.

• Nos primeiros 3-4 dias, o lóquio é composto principalmente por sangue e restos de tecido trofoblástico. Durante os dias 3-12, a cor é marrom-avermelhada, mas depois muda para amarelo. Ocasionalmente, o lóquio pode voltar a ficar vermelho por alguns dias, devido a trombos nas extremidades dos vasos.

Problemas puerperais comuns¹

Períneo

• Se o períneo foi danificado e reparado, pode causar dor considerável, necessitando de analgesia. As mulheres podem preferir sentar-se em um anel de borracha.

• Se a dor perineal for severa ou estiver piorando, é importante verificar os pontos e procurar por sinais de infecção. Ocasionalmente, pode ser necessário remover os pontos.

Micção

• Retenção de urina can occur (possibly secondary to pudendal nerve bruising) and can occasionally require catheterisation.

• Approximately 50% of women will develop some incontinência urinária and this usually takes the form of stress incontinence. This may persist after the pregnancy. Pelvic floor exercises should be taught and encouraged.²

Problemas intestinais

• Constipação may be a problem for a short time and stool softeners may be useful.

• Hemorroidas may be more painful after the birth than before. These can occasionally appear for the first time perinatally and normally disappear within a few weeks.

Mastite

• Mastite may be due to failure to express milk from one part of the breast. It can be treated by ensuring that all milk is expressed, feeding on the affected side first so this side is emptied most effectively.

• It may be complicated by infection with Staphylococcus aureus and require treatment with flucloxacillin.

• Em raras ocasiões, um abscesso mamário se desenvolve e requer incisão e drenagem.

• If a lump that was thought to be due to mastitis does not resolve with appropriate treatment, consider an urgent suspected cancer pathway referral, as it could be due to an underlying cancer.

Dispareunia

• Pergunte sobre a retomada das relações sexuais na consulta pós-natal; o exame do períneo pode ser apropriado em mulheres com dispareunia que tiveram trauma perineal, mas não deve ser feito rotineiramente.

• Discomfort during intercourse, especially in a woman who is breast-feeding, may be helped by using lubricants, or vaginal oestrogen if there is atrophic vaginitis.

Dor nas costas

• Isso pode persistir após o parto e afeta aproximadamente um terço das mulheres.

• A dor pode ser considerável e durar vários meses - ocasionalmente muito mais.

• É um mito urbano comum que essa dor é causada por uma epidural administrada durante o parto - geralmente, esse não é o caso, sendo a dor muscular devido aos efeitos da gravidez e de carregar um bebê. É útil 'desmistificar' essa crença onde ela for encontrada, pois pode desencorajar a mulher a ter um controle eficaz da dor em um futuro parto.

Anemia

Isso é comum e pode ser facilmente ignorado.

Problemas psicológicos

'Baby blues': nos dias 3-5, uma grande proporção de mulheres fica temporariamente triste, ansiosa, irritável e emocional:

• A causa exata disso é desconhecida e pode envolver mudanças hormonais, reação à realidade da maternidade e dúvidas da mãe sobre sua capacidade de cuidar da criança.

• A gestão consiste em uma explicação e tranquilização; os sentimentos devem desaparecer em alguns dias.

• Se os sintomas não desaparecerem, a mulher deve ser avaliada para depressão pós-parto.

Postnatal visits provide opportunities for clinicians to make important contributions to maternal health. The commonest causes of death during pregnancy and the post-natal period are:

1. Tromboembolismo venoso (TEV).

2. COVID-19.

3. Doença cardíaca.

4. Mental health conditions.

5. Sepse.

6. Epilepsy and stroke.

There are significant health inequalities in this area. The risk of maternal mortality, compared to women with no risk factors, is trebled in black women and doubled in women of Asian ethnicity and those who come from the most deprived areas.

Problemas de saúde mental

• As mulheres estão em maior risco de ter doenças mentais graves durante a gravidez e logo após, do que em qualquer outro momento de suas vidas; há mortes por suicídio em todos os relatórios de mortalidade materna. Um terço das mortes que ocorrem entre seis semanas e um ano após o parto são devido a doenças mentais.³

• Perguntas de triagem para depressão e ansiedade devem ser consideradas no início do período pós-natal.⁴

• Around 10-15% of women experience depressão pós-parto which may present at any time during the first year after delivery.

• Psicose pós-parto:

  • Isso afeta 1-2/1.000 mulheres após o parto e geralmente se manifesta como mania ou depressão, mas às vezes as mulheres apresentam sintomas que parecem semelhantes aos da esquizofrenia.⁵

  • Geralmente começa abruptamente em 5-15 dias, inicialmente com confusão, ansiedade, inquietação e tristeza.

  • Há um rápido desenvolvimento de delírios - por exemplo, que o bebê morreu ou está deformado - ou alucinações com melancolia crescente.

  • Qualquer mulher com sintomas sugestivos de psicose pós-parto deve ser encaminhada a um serviço de saúde mental secundário para avaliação dentro de quatro horas.⁴ Admission to hospital is usual and ideally this should be to a specialist mother and baby unit.

  • Women who have pre-existing bipolar disorder or schizophrenia are at high risk of postpartum psychosis and should have close follow-up by a perinatal mental health team.

• Uso indevido de substâncias:

  • No período de três anos entre 2020 - 2022, 18% das mortes que ocorreram entre seis semanas e um ano após o parto foram devido ao uso indevido de drogas ou álcool.

  • Os clínicos precisam garantir que sua atitude não impeça as mulheres que fazem uso indevido de substâncias de acessar o cuidado e o apoio de que necessitam.⁶

• Uma mudança significativa recente no estado mental ou novos sintomas, novos pensamentos ou atos de autoagressão ou novas e persistentes expressões de inadequação como mãe são todos sinais de alerta para uma avaliação psiquiátrica sênior urgente.

Hemorragia pós-parto

• Primária hemorragia pós-parto is defined as loss of more than 500 ml of blood during the first 24 hours:

  • Normalmente, 200-600 ml de sangue são perdidos antes que a retração miometrial, juntamente com fortes contrações uterinas, interrompam o fluxo.

  • A maioria dos casos está associada a um útero atônico ou restos placentários. O restante está associado a lacerações do trato genital, raramente ruptura uterina ou defeito de coagulação sanguínea.

  • O tratamento em situações em que a placenta ainda está no útero é a combinação de tração controlada do cordão com pressão no fundo uterino. Se isso falhar, a remoção manual da placenta sob anestesia geral é realizada.

  • Se a placenta já foi expulsa, o tratamento inclui massagem do útero, administração intravenosa (IV) de ergometrina ou sintocinona, ou misoprostol, transfusão de sangue, correção de defeitos de coagulação e compressão bimanual do útero; pode ser necessário transferência urgente para o centro cirúrgico para cirurgia.

• Hemorragia pós-parto secundária é um sangramento anormal após 24 horas até seis semanas após o parto:

  • As causas usuais são:

    • Endometrite.

    • Fragmento placentário retido e/ou coágulos sanguíneos (geralmente detectados por ultrassom).

  • O útero é frequentemente encontrado volumoso e sensível, com o colo do útero aberto.

  • Management is in secondary care, initially with removal of any clot visible within the os, plus antibiotics. Elective curettage may be required if bleeding persists despite this. Transfer from primary to secondary care should be treated as an emergency.

Febre puerperal

• Febre puerperal is defined as temperature 38°C or above during the first 14 days after delivery.

• Embora isso agora ocorra raramente em países de alta renda, ainda é uma causa importante de morte materna em algumas partes do mundo.

• A maioria dos casos é causada por estreptococos anaeróbios que normalmente habitam a vagina. Inicialmente, eles infectam o leito placentário e depois se espalham para o paramétrio ou através da cavidade uterina para as trompas de Falópio e, ocasionalmente, para o peritônio pélvico.

• Alternativamente, pode haver infecção mamária ou infecção do trato urinário.

PENSE EM SEPSE! In the UK and Ireland 25 women died from sepsis between 2020 - 2022, defined in the broadest sense as death from a primary infective cause. Sepsis accounted for 7% of deaths which occurred more than 42 days after the end of pregnancy (late deaths).

Tromboembolismo⁷

• Isso ocorre em cerca de 1 em cada 1.000 gestações. É 4-5 vezes mais provável na gravidez do que em mulheres não grávidas. O puerpério é o período de maior risco (risco aumentado em 20 vezes). É mais provável ocorrer em mulheres que:

  • Estão acima do peso ou são obesas.

  • Têm mais de 35 anos.

  • Have had a cesariana.

• Thromboembolism is the leading cause of direct mortalidade materna in the UK. ³

• O tratamento é com heparina de baixo peso molecular (HBPM). Isso deve ser iniciado imediatamente na suspeita de um tromboembolismo (a menos que seja fortemente contraindicado), até que o diagnóstico seja excluído.

• Trombose venosa profunda (TVP):

  • Dor e inchaço na perna (geralmente unilateral). Os músculos da panturrilha estão sensíveis e doloridos à palpação firme. Pode haver dor abdominal baixa ou dor e sensibilidade na coxa. Febre baixa (<38°C) pode ocorrer.

  • Os sinais clínicos são pouco confiáveis (e o D-dímero não pode ser usado na gravidez e no puerpério), portanto, é necessária a confirmação com ultrassom duplex de compressão.

  • O tratamento é com HBPM, que deve ser iniciado imediatamente na suspeita de TVP.

  • Se o ultrassom for negativo, mas ainda houver suspeita de TVP, a HBPM pode ser interrompida, mas o ultrassom deve ser repetido nos dias 3 e 7.

• Embolia pulmonar (EP):

  • Suspeita de EP é uma emergência: 15% dos pacientes com EP na gravidez morrerão, 2/3 deles dentro de 30 minutos.

  • Dispneia, hemoptise e dor pleural; cianose pode se desenvolver mais tarde. Embolia pulmonar maciça pode se apresentar com colapso.

  • O atrito pode ser ouvido no peito.

  • O ECG deve ser realizado. Ele será anormal em 41%, mas pode sugerir um diagnóstico alternativo, como doença coronariana.

  • Deve-se realizar uma radiografia de tórax (CXR). Ela será anormal em menos de 50% dos casos, mas pode sugerir um diagnóstico alternativo, como pneumotórax.

  • Se a TVP também for suspeita, a EP pode ser diagnosticada e o tratamento iniciado se a TVP for confirmada em ultrassom duplex de compressão.

  • Se a TVP não for suspeita, uma cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) ou uma angiotomografia computadorizada pulmonar (CTPA) deve ser realizada.

  • O tratamento é com HBPM (bônus de heparina não fracionada IV seguido de infusão +/- trombólise para EP maciça).

• LMWH autoadministrado ou varfarina oral é continuado por pelo menos três meses. LMWH está associado a um risco significativamente menor de síndrome pós-trombótica em comparação com a varfarina.

Com base na orientação do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE):¹

• As mulheres devem receber informações que lhes permitam promover a saúde e o bem-estar delas e de seus bebês, além de reconhecer e responder a problemas.

• No primeiro contato pós-natal, as mulheres devem ser informadas sobre os sinais e sintomas de hemorragia, infecção, tromboembolismo e pré-eclâmpsia/eclâmpsia e as ações apropriadas a serem tomadas.

• All maternity care providers should encourage breastfeeding, but this should not feel like undue pressure to women who are finding breastfeeding difficult or do not wish to breastfeed. In the UK, women with HIV should ideally not breastfeed, even if their HIV is well controlled. If they want to breastfeed, this should be discussed with their HIV team who will provide guidance and monitor them closely. This decision varies depending on what country of the world you are in, and how much access you have to clean water to make formula; if that is a problem then breastfeeding may be the least worst option. Clinicians should bear in mind local guidelines. ^{8 9}

• Em cada contato pós-natal, as mulheres devem ser questionadas sobre seu bem-estar emocional, o apoio familiar e social que possuem e suas estratégias habituais de enfrentamento para lidar com questões do dia a dia.

• As mulheres e suas famílias/parceiros devem ser incentivados a informar seu profissional de saúde sobre quaisquer mudanças de humor, estado emocional e comportamento que estejam fora do padrão normal da mulher.

• Em cada contato pós-natal, os pais devem receber informações e conselhos para capacitá-los a:

  • Avaliar a condição geral do bebê.

  • Identifique sinais e sintomas de problemas de saúde comuns em bebês.

  • Contate um profissional de saúde ou serviço de emergência, se necessário.

• A mãe deve começar a caminhar assim que possível, ir ao banheiro quando necessário e descansar quando precisar. Ela pode preferir ficar na cama nas primeiras 24 horas ou mais, se tiver uma reparação perineal extensa.

• Este é um momento importante para a mulher ser incentivada a amamentar e aprender a cuidar de seu bebê.

• Uterine contractions continue after birth and some women experience after-pains, particularly when breastfeeding. Analgesics may be required.

• Whether they chose to amamentar ou alimentar com mamadeira, women often need a lot of advice and support, especially with their first baby (but experienced mothers shouldn't be assumed to know everything and support and advice should always be available).

• A amamentação deve ser fortemente incentivada (mães de primeira viagem podem precisar de muito apoio e incentivo inicialmente). A amamentação tem muitas vantagens, incluindo:

  • É gratuito e disponível sem preparação.

  • Reforçando a imunidade do bebê contra infecções, particularmente infecções do trato respiratório e gastroenterite, com uma consequente redução nas hospitalizações.

  • Reduzindo o risco de morte súbita infantil.

  • Promovendo o vínculo entre a mãe e seu bebê.

  • Proteção contra riscos futuros de sobrepeso e obesidade.

  • Redução do câncer de mama e ovário e diabetes na mãe.

• O ingurgitamento mamário inicial pode causar muito desconforto, mas geralmente é aliviado por um bom suporte de sutiã e analgesia.

• Mulheres que não conseguem amamentar ou preferem alimentar com mamadeira também precisam de apoio e orientação, incluindo sobre rotinas de alimentação e esterilização.

Veja também o separado Contracepção pós-parto artigo.

• A contracepção não é necessária nos 21 dias após o parto.

• Todos os métodos são escolhas adequadas tanto para mulheres que amamentam quanto para as que não amamentam:

  • Métodos contraceptivos hormonais combinados (CHC) (pílula, anel vaginal ou adesivo) não devem ser iniciados antes de 21 dias, devido ao aumento do risco de tromboembolismo no período pós-parto imediato. Preocupações anteriores sobre os efeitos hormonais na qualidade e quantidade do leite, passagem de hormônios para o bebê e efeitos adversos no crescimento do bebê se os métodos CHC forem usados em mulheres que amamentam antes de seis meses pós-parto não foram comprovadas. Isso levou à alteração dos Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido (UKMEC) em 2016.¹⁰

  • A dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre) and the dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG), a menos que seja colocado dentro de 48 horas após o parto, não deve ser colocado antes de quatro semanas pós-parto, devido ao risco aumentado de expulsão.

  • A esterilização geralmente é adiada até pelo menos seis semanas após o parto.

  • Métodos de conscientização da fertilidade podem ser usados a partir do dia 21, mas não devem ser ensinados a novos usuários até que os períodos tenham reiniciado.

• O método de amenorreia lactacional (LAM) é 98% eficaz se os seguintes critérios forem atendidos. No entanto, essa taxa de falha de 2% ainda é significativamente maior do que alguns outros métodos (como o implante com uma taxa de falha típica de 0,05%) e, portanto, uma mulher que se enquadra nos critérios para LAM ainda deve receber oferta de contracepção adicional:¹¹

  • Há amenorreia completa.

  • A mulher está amamentando completamente ou quase completamente.

  • O bebê não tem mais de 6 meses de idade.