Hemorragia pós-parto

O que é hemorragia pós-parto?

Este é um sangramento excessivo após o parto e pode ser descrito como primário ou secundário.

Etiologia

As causas de PPH foram descritas como as "quatro T's":²

• Aum: atonia uterina, bexiga distendida.

• Atrauma: lacerações do útero, colo do útero ou vagina.

• Aproblema: placenta retida ou coágulos.

• AHrombina: coagulopatia pré-existente ou adquirida.

A causa mais comum de PPH é o atonia uterina, representando cerca de 70% dos casos, seguida pelo retenção de placenta.

Epidemiologia

Hemorragia obstétrica continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade obstétrica. Acredita-se que ocorra em 1-3% de todos os partos ², representando 8% das mortes maternas em países de países desenvolvidos e 20% em países em desenvolvimento.³Responde por 70.000 mortes maternas por ano em todo o mundo. ⁴

.No Reino Unido e Irlanda, houve 17 mulheres que morreram por hemorragia obstétrica durante ou até seis semanas após o término da gravidez em 2019-2021.⁵Os Estados Unidos têm uma das maiores taxas de mortalidade materna por hemorragia pós-parto (HPP) em países desenvolvidos, com 11% das mortes maternas causadas por HPP.³

Fatores de risco^{1 26}

• Fatores de risco pré-natais:

  • Hemorragia anteparto nesta gravidez.

  • Placenta prévia (risco 12x).

  • Suspeita ou confirmação descolamento prematuro da placenta.

  • Gravidez múltipla (5 x risco). Também outras causas de distensão uterina, como agudo ou macrossomia.

  • Pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez hipertensão (risco 4x).

  • Gravidez múltipla avançada (quatro ou mais gestações).

  • Nulliparidade.

  • Hemorragia pós-parto anterior (3 vezes maior risco) ou histórico prévio de placenta retida.

  • Origem étnica asiática (risco 2x).

  • Obesidade materna. Índice de massa corporal >35 kg/m²(risco 2x).

  • Anomalias uterinas existentes.

  • Idade materna (40 anos ou mais).

  • Anemia materna. Hb <9 g/dL (risco 2x).

• Fatores relacionados à entrega:

  • Emergência cesariana (risco 4x).

  • Cesárea eletiva (risco 2x) - especialmente se mais de 3 procedimentos repetidos.⁷

  • Placenta retida (risco 5x).

  • Episiorrafia mediolateral (risco 5x).

  • Indução do parto (risco duas vezes maior).

  • Parto vaginal operatório (risco 2x).

  • Trabalho de >12 horas (risco 2x).

  • >Bebê com mais de 4 kg (risco 2x).

  • Febre materna durante o trabalho de parto (risco duas vezes maior).

• Condições hemorrágicas maternas pré-existentes:

  • Deficiência de Fator 8 - hemofilia A .

  • Deficiência de Fator IX - hemofilia B .

  • Doença de Von Willebrand.

Apresentação

• Sintomas: sangramento que não para após a entrega da placenta.

• Sinais: perda de >1000 ml pode ser acompanhada de choque clinicamente aparente, ou seja, taquicardia, hipotensão.

Doenças associadas

Hemólise, Eenzimas hepáticas elevadas e Laixo Lontagem Pplaquetas (HELLP). Veja o documento separado síndrome HELLP artigo para mais informações.

Gestão¹

Idealmente, um dos exercícios de emergência a ser praticado pela equipe na sala de parto.

Uma mulher que se recusar a receber produtos sanguíneos deve ter um plano de manejo acordado no início da gravidez, em caso de hemorragia.

As diretrizes do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomendam quatro componentes da gestão a serem implementados ao mesmo tempo, uma vez que a HPP tenha sido identificada. São:

1. Comunicação
Alertar todos os profissionais relevantes. Em PPH menor, isso inclui a parteira responsável e a equipe obstétrica e anestésica de primeira linha. Para PPH maior, isso também inclui alertar os consultores de obstetrícia, anestesia e hematologia, bem como o laboratório de transfusão de sangue e os carregadores.

2. Ressuscitação
Acesso intravenoso com uma cânula de 14 gauge e inicie a infusão de cristaloides para hemorragia pós-parto menor.

Para PPH maior:

• Avalie vias aéreas, respiração, circulação.

• Oxigênio por máscara a 10-15 litros por minuto.

• Acesso intravenoso com 2 cânulas de calibre 14.

• Mantenha a mulher deitada e aquecida.

• Transfunda sangue assim que estiver disponível. Até lá, transfunda até 2 litros de solução cristalóide Hartmann aquecida e/ou 1-2 litros de coloide. As infusões devem ser aquecidas e não usar filtro de sangue. Na ausência de sangue compatível, podem ser necessários componentes de acordo com as diretrizes do hospital local e aconselhamento hematológico.

• Fator VIIa recombinante (rFVIIa) está sendo cada vez mais utilizado para parar hemorragias graves.⁸

3. Monitoramento e investigação
Para hemorragia pós-parto menor, hemograma completo, grupo sanguíneo, teste de coagulação. Monitorar pulso e pressão arterial a cada 15 minutos.

Para PPH maior:

• Hemograma completo, teste de coagulação, U&E de linha de base, provas de função hepática.

• Realize a compatibilidade de pelo menos 4 unidades de sangue.

• Monitoramento contínuo do pulso, pressão arterial, frequência respiratória e volume de urina.

• Monitoramento de temperatura a cada 15 minutos.

• Considere monitoramento de linha arterial e transferência para a UTI.

• Registros de todos os parâmetros no fluxograma - por exemplo, os gráficos do sistema de alerta precoce obstétrico modificado (MEOWS).⁹

4. Medidas para estancar o sangramento

• Exame para determinar a causa e excluir outras causas além da atonia uterina (a causa mais comum).

• Se a causa for confirmada como atonia uterina, as seguintes medidas são tomadas uma a uma:
  

  • Compressão uterina bimanual para estimular a contração.

  • Certifique-se de que a bexiga esteja vazia.

  • Oxitocina 5 unidades por infusão intravenosa lenta. Pode ser necessário repetir. A última revisão Cochrane apoia o uso de oxitocina como tratamento de primeira linha.¹⁰

  • Ergometrina 0,5 mg por via intravenosa lenta ou intramuscular, a menos que haja histórico de hipertensão.

  • Infusão de ocitocina, a menos que seja necessária restrição de líquidos.

  • Carboprost 0,25 mg IM, repetido até um máximo de 8 doses, a menos que haja histórico de asma. É aprovado apenas para hemorragia após cesariana na Europa. Também é ocasionalmente utilizado off-label como injeção intramiometrial.

  • Misoprostol 1000 microgramas por via retal. A revisão Cochrane determinou que o misoprostol não é tão eficaz quanto a ocitocina, mas pode ser útil em ambientes com poucos recursos, pois não necessita de refrigeração ou infusão.

  • Carbetocina estável ao calor mostrou-se tão eficaz quanto a ocitocina na prevenção de perda de sangue de pelo menos 500 ml ou no uso de agentes uterotônicos adicionais.¹¹

• Se esses métodos físicos e farmacológicos não forem bem-sucedidos, as opções cirúrgicas são as seguintes:

  • Tamponamento com balão.

  • Sutura de contenção hemostática - por exemplo, a sutura de compressão B-Lynch.¹²

  • Ligadura bilateral das artérias uterinas.

  • Ligadura bilateral das artérias ilíacas internas.

  • Selective arterial embolisation.

  • A histerectomia deve ser considerada precocemente, especialmente em casos de acreta placentária ou ruptura uterina. Se possível, um segundo especialista deve ser envolvido nesta decisão.

Complicações¹⁰

• Choque hipovolêmico.

• Coagulação intravascular disseminada.

• Lesão renal aguda.

• Insuficiência hepática.

• Síndrome do desconforto respiratório agudo (adulto).

• Morte.

Prognóstico

Hemorragia obstétrica continua sendo uma das principais causas de morte materna tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento. O relatório de Inquéritos Confidenciais sobre Óbitos e Morbidade Materna de 2011-13 identificou 13 mortes diretas devido à hemorragia obstétrica no Reino Unido e Irlanda, sendo a hemorragia obstétrica a segunda principal causa de mortes maternas diretas.¹

Prevenção

O gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto reduz significativamente o risco de PPH. Os oxitócicos profiláticos devem ser oferecidos rotineiramente na terceira fase do trabalho de parto, pois reduzem o risco de PPH em 60%.¹ Para a maioria das mulheres que fazem parto vaginal, o oxitocina de 5 ou 10 UI IM é o agente profilático de escolha. É utilizado como infusão para mulheres que realizam cesariana. Syntometrina (oxitocina mais ergometrina) também pode ser usada na ausência de hipertensão. Embora o oxitocina seja o tratamento de escolha, em ambientes de recursos limitados, o misoprostol é uma alternativa.^{13 14} Suas vantagens são que pode ser administrado por via oral. Um estudo descobriu que era mais eficaz quando administrado por via sublingual.¹⁵

Mulheres com risco de hemorragia pós-parto (HPP) devem ser identificadas, e o local de parto planejado de acordo.

Isso geralmente se apresenta na atenção primária como sangramento prolongado ou excessivo após a mulher ter retornado para casa após o parto.

Etiologia

As duas causas mais comuns são:

• Infecção - endometrite. Isso ocorre em 1-3% após parto vaginal espontâneo.¹⁶ É a causa mais comum de morbidade pós-natal entre o segundo e o décimo dia. Os fatores de risco são:

  • Cesárea, ruptura prolongada de membranas, forte coloração de mecônio no líquido amniótico, trabalho de parto prolongado com múltiplos exames, remoção manual da placenta, idade da mãe em extremos do período reprodutivo, baixo nível socioeconômico, anemia materna, cirurgia prolongada, monitoramento fetal interno e anestesia geral.

• Produtos retidos de concepção (RPOC).

Avaliação

História
Os sintomas variam, mas podem incluir:

• Febre.

• Dor abdominal.

• Loquiação com odor desagradável.

• Sangramento vaginal anormal - hemorragia pós-parto.

• Secreção vaginal anormal.

• Dispareunia.

• Disúria.

• .

Procure histórico de trabalho de parto prolongado, terceira fase difícil, placenta irregular, hemorragia pós-parto (HPP).

Exame
Pode haver:

• Febre.

• Calafrios.

• Taquicardia.

• Sensibilidade na região suprapúbica e nos anexos.

• Fundus elevado que apresenta sensação de maciez em RPOC.

Investigação

• Hemograma completo.

• Hemoculturas.

• Verificar UQMS.

• Cotonete vaginal alto; também gonorreia/chlamydia.

• Ultrassom - pode ser utilizado se suspeitar de RPOC, embora possa ser difícil distinguir entre coágulo e produtos. RPOC são improváveis se uma faixa endometrial normal for vista. Ultrassom não é útil na endometrite.¹⁷

Gestão

• Se a sepse for suspeita na comunidade, encaminhamento urgente ao hospital é indicado quando sinais e sintomas de 'sinal de alerta' estiverem presentes. Se a mulher parecer gravemente mal, por ambulância de emergência:

  • Febre >38°C.¹⁸

  • Tachicardia sustentada (mais de 90 bpm).

  • Falta de ar (frequência respiratória >20 respirações por minuto - um sintoma grave).

  • Dor abdominal ou no peito.

  • Diarreia e/ou vômito.

  • Dor e sensibilidade no ângulo uterino ou renal.

  • A mulher está geralmente indisposta ou parece excessivamente ansiosa/angustiada.

• A inspeção com espéculo permitirá a visualização do colo do útero e do trato genital inferior para excluir lacerações. Se um coágulo for visível dentro do óstio cervical, ele pode ser removido com pinças de tecido (embora poucos médicos de família as carreguem regularmente), permitindo que o colo do útero feche.

• Para endometrite: antibióticos intravenosos se houver sinais de sepse grave. Se estiver menos clinicamente comprometido, o tratamento oral pode ser suficiente. A escolha do antibiótico deve ser orientada pelo tipo e provável fonte da infecção, bem como pelas diretrizes locais de prescrição. A diretriz do RCOG para sepse após a gravidez recomenda antibióticos de amplo espectro com base na orientação local, dependendo da resistência local.

• Se RPOC forem suspeitos, pode ser necessário um curetagem eletiva com cobertura antibiótica. Medidas cirúrgicas devem ser realizadas se houver sangramento excessivo ou contínuo, independentemente dos achados de ultrassom. Um obstetra sênior deve estar envolvido nas decisões e na realização de qualquer evacuação de RPOC, pois essas mulheres apresentam alto risco de perfuração uterina.

• O paciente pode precisar de suplementação de ferro se o Hb tiver caído. Avisar sobre o risco de constipação.