Contracepção pós-parto

Contracepção e fertilidade no pós-parto

De acordo com as diretrizes da Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (FSRH), os métodos contraceptivos e o aconselhamento sobre quando iniciá-los devem ser discutidos durante o período pré-natal e imediatamente após o parto. A discussão adicional e a provisão de contracepção são parte integrante da consulta de seis semanas pós-parto com o médico de família. Há uma grande variação no retorno à fertilidade e à atividade sexual após o parto, mas o tempo mais precoce conhecido de ovulação é 27 dias após o parto. Portanto, não é necessário usar contracepção até 21 dias após o parto, o que, no entanto, é antes da consulta de seis semanas. Aconselhe todas as mulheres de que podem se tornar férteis antes do retorno de seus períodos e não devem adiar o uso de contracepção se não desejarem engravidar novamente.

O puerpério e a lactação exigem cuidados especiais na escolha segura da contracepção - há um risco aumentado de doença tromboembólica venosa nas poucas semanas após o parto. No pós-parto, as necessidades contraceptivas de uma mulher podem ter mudado e podem ocorrer discussões sobre o 'espaçamento' de futuras gestações ou a prevenção de novas gestações quando a família é considerada completa (a esterilização pode ser solicitada como um método 'final', mas alternativas devem ser consideradas). Um intervalo intergestacional de menos de 12 meses entre o parto e uma nova concepção está associado a um risco aumentado de parto prematuro, baixo peso ao nascer e bebês pequenos para a idade gestacional.¹

Para que uma mulher faça uma escolha informada sobre seu futuro método contraceptivo, discuta:

• Crenças, atitudes e preferências pessoais. Estabeleça se há considerações culturais.

• Necessidades contraceptivas. Pergunte se ela retomou a atividade sexual. Pergunte se há algum problema sexual novo ou contínuo. Discuta qual grau de eficácia é necessário: se ela deseja ter outro filho em breve ou considera que seu período de procriação foi concluído.

• Se a ovulação pode ter reiniciado com base em quando o bebê foi entregue, método de alimentação e recorrência da menstruação. Isso pode afetar o regime inicial do contraceptivo escolhido e também se medidas contraceptivas adicionais são necessárias inicialmente.

• Métodos de alimentação - até 2016, a contracepção hormonal combinada era contraindicada durante a amamentação. Pesquisas adicionais mostraram poucas evidências de efeitos adversos na mãe ou na criança, portanto, a amamentação entre seis semanas e seis meses pós-parto é agora uma categoria 2 nos critérios de elegibilidade médica do Reino Unido (UKMEC) - ou seja, os benefícios geralmente superam os riscos.² Uma mulher pode desejar considerar o método de amenorreia lactacional (LAM), mas é importante identificar o padrão de amamentação (frequência, duração das mamadas, amamentação sob demanda) para determinar se esta é uma opção.

• Fatores sociais, como o retorno ao emprego em tempo integral, podem influenciar o método de alimentação e a frequência da amamentação e, portanto, a escolha do contraceptivo.

• Problemas médicos presentes ou passados, como hipertensão, histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso (TEV), enxaqueca focal ou doença trofoblástica anterior, que podem influenciar as escolhas. Determine se há contra-indicações para um contraceptivo específico. Os Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido (UKMEC) podem ser consultados para obter conselhos sobre condições específicas em que se deve ter cautela.²

O LAM

Este é um método de evitar a gravidez, baseado na infertilidade natural pós-parto associada à amamentação exclusiva: amamentar um bebê reduz a liberação de gonadotrofinas, que suprimem a ovulação, mas, à medida que a amamentação diminui, a ovulação retorna. É mais de 98% eficaz na prevenção da gravidez se uma mulher estiver:

• Menos de seis meses pós-parto.

• Amenorreica (sem sangramento vaginal após os primeiros 56 dias pós-parto).

• Amamentação exclusiva durante o dia (pelo menos a cada quatro horas) e à noite (pelo menos a cada seis horas).

O risco de gravidez aumenta se:

• A amamentação diminui, especialmente ao parar as mamadas noturnas, ou com a introdução de fórmula ou alimentos sólidos e quando ocorre a extração de leite em vez da amamentação direta.

• A menstruação retorna.

• A mulher está com mais de seis meses pós-parto.

POPs

Os critérios de elegibilidade atuais no Reino Unido permitem o uso da pílula anticoncepcional somente com progestógeno no pós-parto, tanto em mulheres que amamentam quanto nas que não amamentam.²

Regime inicial para o POP³

• Inicie até o dia 21 pós-parto sem a necessidade de contracepção adicional.

• Se iniciado após o dia 21, é necessário usar contracepção adicional por dois dias e excluir a possibilidade de gravidez.

• Se os ciclos menstruais regulares retornaram, inicie o POP até o dia 5 do período, inclusive, sem a necessidade de métodos de barreira adicionais.

Implantes

Os critérios de elegibilidade atuais no Reino Unido permitem o uso do implante contraceptivo no pós-parto, tanto em mulheres que amamentam quanto nas que não amamentam.

O implante de etonogestrel (Nexplanon®) é atualmente o único disponível no Reino Unido.

Regime de início⁴

• Comece a partir de 21 dias após a entrega.

• Se for após o dia 21, métodos de barreira adicionais de contracepção são necessários por sete dias, a menos que os critérios para o método de amenorreia lactacional também sejam atendidos.

Injetáveis somente de progestógeno

Estes são licenciados para uso apenas após seis semanas pós-parto. No entanto, as diretrizes e critérios de elegibilidade do Reino Unido afirmam que os benefícios podem superar os riscos do uso antecipado, e pode ser iniciado imediatamente após o parto.²

• Se iniciado no dia 21 pós-parto ou antes, não são necessárias precauções adicionais.

• Se iniciado após o dia 21, métodos de barreira adicionais de contracepção são necessários por 7 dias, a menos que os critérios para o método de amenorreia lactacional também sejam atendidos.

Contraceptivos hormonais combinados (CHCs)

Estes incluem a pílula combinada, o adesivo e o anel vaginal. Para mulheres que estão amamentando:

• Preocupações anteriores sobre os efeitos hormonais na qualidade e quantidade do leite, passagem de hormônios para o bebê e efeitos adversos no crescimento do bebê se COCs forem usados em mulheres que amamentam antes de 6 meses pós-parto não foram comprovadas. Isso levou a uma mudança nos Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido (UKMEC) em 2016 e alguns métodos de CHC agora são licenciados a partir de 21 dias pós-parto.²

• Os estudos não mostraram um efeito adverso no crescimento ou desenvolvimento infantil.⁵

• CHC pode agora ser utilizado após seis semanas pós-parto em mulheres que estão amamentando totalmente ou quase totalmente.

Para mulheres que não estão amamentando:

• A gravidez é um estado trombofílico; cerca de duas semanas após o parto, essas alterações se reverteram na maioria das mulheres.

• O COC pode ser iniciado a partir de 21 dias após o parto, assumindo que não existam outros fatores de risco para TEV.⁶

• Se iniciado após 21 dias, métodos de barreira adicionais de contracepção são necessários por sete dias (a menos que seja iniciado nos primeiros cinco dias de um período menstrual após o retorno dos ciclos, ou onde os critérios para o método de amenorreia lactacional sejam atendidos).

DIU e SIU liberador de levonorgestrel

• Estes não têm efeito na produção de leite materno.

• Há um risco de expulsão de 1 em 20.⁷

• Ensine a mulher a sentir os fios após cada período.

• A revisão de rotina em 3-6 semanas não é mais essencial. A FSRH sugere que se dê mais ênfase em garantir que as mulheres saibam como sentir os fios e quando voltar para revisão - por exemplo, se não conseguirem sentir os fios ou tiverem outras preocupações.⁷

Momento da inserção:

• A orientação do FSRH sugere que tanto o DIU quanto o SIU podem ser colocados a partir de quatro semanas após o parto.⁷ A licença do produto Mirena® SIU especifica a colocação a partir de seis semanas pós-parto, mas é razoável realizar a colocação a partir de quatro semanas seguindo a orientação do FSRH.

• O risco de perfuração é maior em mulheres que estão amamentando e pode ser aumentado para ajustes pós-parto.⁷

• As vantagens da inserção imediata incluem alta motivação, garantia de que a mulher não está grávida e conveniência; no entanto, isso é equilibrado pelo aumento do risco de perfuração em comparação com a inserção em intervalo após o período pós-parto imediato. As taxas cumulativas de expulsão em um ano em um estudo foram de 12,3%.

Métodos de barreira

• Estes incluem preservativos, diafragmas e capuzes cervicais.

• O uso de diafragma e capuz deve ser adiado até que a involução uterina esteja completa, após seis semanas pós-parto.⁸

• Sempre verifique novamente o tamanho após o parto, pois isso pode ter mudado em relação ao estado pré-gravidez. Qualquer alteração de peso de 3 kg ou mais deve levar a uma revisão do ajuste. Diafragmas e capuzes devem ser ajustados por um profissional treinado e substituídos anualmente - anedoticamente, está se tornando cada vez mais difícil encontrar um profissional adequadamente treinado, à medida que o uso do diafragma diminui e os profissionais treinados se aposentam.

• Preservativos e espermicidas podem ser usados com segurança por mulheres que estão amamentando.

Métodos de percepção da fertilidade

• Esses métodos devem ser usados com cautela, mesmo após a menstruação ter retornado, devido à possível demora no retorno aos ciclos menstruais regulares e ovulatórios.

• Apenas mulheres que já estão familiarizadas com o método devem praticá-lo após quatro semanas pós-parto e antes do retorno de seus períodos menstruais. Não é recomendado para mulheres que estão amamentando.⁹ Mulheres que pretendem usar o método de consciência de fertilidade devem ser informadas sobre a taxa de falha anual de 24% com uso típico e devem ser oferecidas uma alternativa.

Esterilização

• A orientação do FSRH afirma que o arrependimento é maior quando a esterilização é realizada no momento da cesariana, em comparação com uma esterilização intervalar. Eles listam vários fatores associados ao arrependimento e aconselham que estes devem ser considerados ao aconselhar sobre esterilização. Incluem idade inferior a 30 anos no momento do procedimento, não estar em um relacionamento e ter dois ou menos filhos.¹⁰

• A esterilização feminina pode, no entanto, ser realizada no momento da cesariana, desde que tenha havido aconselhamento e consentimento adequados durante o pré-natal.

• A esterilização masculina e outros métodos eficazes, mas reversíveis (como o DIU ou SIU, implantes e injeções de depósito) também devem ser considerados.

Contracepção de emergência

• A contracepção de emergência não é necessária antes do 21º dia pós-parto.

• A contracepção de emergência apenas com progestagênio pode ser usada mesmo durante a amamentação.

• O DIU pode ser colocado para esta indicação, após quatro semanas pós-parto.

Independentemente da escolha contraceptiva feita:

• Informações escritas sobre opções contraceptivas devem ser fornecidas. Isso tem demonstrado aumentar a capacidade da mulher de tomar uma decisão informada sobre controle de natalidade no pós-parto.¹¹

• Forneça conselhos detalhados sobre o que fazer se algo der errado, de preferência com informações escritas para levar - por exemplo, conselhos sobre pílula esquecida, conselhos sobre expulsão de DIU. Enviar esses conselhos por mensagem de texto significa que a mulher tem acesso contínuo a eles (em vez de uma versão em papel que pode ser perdida) e permite que aquelas cuja primeira língua não é o inglês usem meios eletrônicos para traduzi-los.

• Uma consulta de acompanhamento deve ser agendada.