Defeitos do tubo neural

O que são defeitos do tubo neural?

Defeitos do tubo neural (DTNs) surgem devido ao desenvolvimento anormal do embrião do sistema nervoso central. Os dois tipos mais comuns de DTNs são a espinha bífida e a anencefalia, que afetam diferentes níveis do cérebro e da coluna vertebral.¹

A fusão do tubo neural ocorre no início da gravidez, entre o dia 21 e o dia 28 após a concepção. A fechamento anormal da placa neural resulta em DNTs.² As NTDs podem ser classificadas como:

• Abertas: frequentemente envolvem todo o sistema nervoso central; o tecido neural fica exposto com vazamento associado de líquido cerebroespinhal (LCE).

• Fechado: localizado e confinado à coluna vertebral, com o cérebro raramente afetado; o tecido neural não está exposto, embora a pele que cobre o defeito possa ser displásica.

As NTDs podem ser classificadas com base no local de envolvimento (craniano e espinhal) ou em abertas (tecido neural exposto) ou fechadas (tecido neural não exposto).

DNTs Cranianas

• Anencefalia.

• Encefalocele (meningocele ou mielomeningocele).

• Sínus dérmico congênito.

Defeitos do tubo neural espinhal

• Espinha bífida.

• Mielomeningocele.

• Mielomeningocele.

• Meningocele.

• Sínus dérmico congênito.

• Agenesia caudal.

As NTDs estão entre os defeitos congênitos mais comuns em todo o mundo, com uma prevalência que varia de 0,5 a mais de 10 por 1.000 gestações. Essa variação provavelmente reflete contribuições diferentes de fatores de risco, como estado nutricional, prevalência de obesidade e diabetes, uso de suplementação e/ou fortificação com ácido fólico, presença de tóxicos ambientais e predisposição genética variável entre grupos étnicos.³

Fatores de risco¹

• Anomalias cromossômicas como trissomia 13, trissomia 18 e triploidia representam menos de 10% de todos os casos de DNC, enquanto os casos isolados não sindrômicos representam a grande maioria dos DNC, apresentando um padrão esporádico de ocorrência.

• Mulheres que tiveram um feto afetado têm um risco empírico de recorrência de 3% em qualquer gravidez subsequente; esse risco aumenta para aproximadamente 10% após conceber um segundo embrião com DNT.

• Em gêmeos, as taxas de concordância para DNTs entre monozigóticos são de 7,7%, significativamente mais altas do que a taxa para gêmeos dizigóticos (4,4%).

• Fatores de risco modificáveis incluem diabetes materno, obesidade materna, hipertermia materna (por exemplo, sauna, febre), drogas (especialmente valproato) e estado nutricional materno inadequado.

Veja também artigos separados Exame Neonatal e Exame Pediátrico.

Disrafismo Craniano

• Exencefalia:

  • Crânio (todo ou parte significativa) está ausente, mas o tecido cerebral está presente.

  • Considerado como predecessor embriológico da anencefalia.

• Anencefalia:
  

  • Calota craniana ausente.

  • A maioria dos casos é agora encerrada após o diagnóstico pré-natal.

  • Até 75% dos fetos anencéfalos nascem mortos, e o restante morre pouco após o nascimento.⁵

  • Em recém-nascidos vivos, o exame neurológico inicial pode parecer normal se as estruturas do tronco encefálico estiverem relativamente intactas e pode haver convulsões apesar da ausência de hemisférios cerebrais.

• Cephaloceles:
  

  • O tecido cerebral hernia através de uma deficiência no crânio. Uma meningocele craniana contém apenas as meninges; uma encefalocele contém tecido cerebral; uma ventriculocele contém parte do ventrículo dentro da parte herniada do cérebro.

  • Estes são mais raros do que anencefalia ou espinha bífida, com uma incidência de 1-3/10.000 nascidos vivos.

  • Associado a outras anomalias cerebrais - por exemplo, agenesia do corpo caloso ou gyração anormal - e pode fazer parte de um síndrome reconhecido.

  • Cephaloceles posteriores são mais comuns nos países ocidentais, sendo a maioria encefaloceles occipitais de tamanho variável que ocorrem acima ou abaixo do tentório. Se abaixo, estão associadas a defeitos cerebelares graves - por exemplo, malformação de Chiari III.

  • Dependendo do tamanho, local e anormalidades associadas, podem ocorrer distúrbios visuais, sensorimotores, comprometimento intelectual e convulsões.

  • Em algumas regiões da Ásia, as cefaleoceles anteriores são mais comuns e podem protruir para o nariz, etmoide ou órbita. Muitas vezes, incluem tecido olfativo e tecido do lobo frontal.

  • A cefalocele geralmente ocorre como uma lesão isolada, mas pode fazer parte de um síndrome como o de Meckel-Gruber ou o de Walker-Warburg.⁶

Disrafismo espinhal

A espinha bífida inclui espinha bífida oculta e espinha bífida cística. A espinha bífida oculta é a forma mais comum de espinha bífida, com defeitos laminares isolados sendo observados em 5% das radiografias da coluna. O déficit neurológico é raro e o único sinal clínico é um tufo de cabelo ou uma covinha no local do defeito.

A espinha bífida cística pode ser uma meningocele sem tecido neural ou uma mielomeningocele, onde a medula espinhal faz parte da parede do cisto.

• Meningocele:
  

  • A protrusão das meninges para fora do canal espinhal representa 5% dos casos de espinha bífida cística.

  • Não há hidrocefalia associada, e o exame neurológico costuma ser normal.

• Mielomeningocele:
  

  • Ocorre em 80-90% dos casos de espinha bífida cística.

  • 80% são lombossacrais, consistindo de um saco coberto por uma membrana fina que pode vazar LCR.

  • O nível da lesão é melhor avaliado determinando o limite superior da perda sensorial; no entanto, em todos os níveis há distúrbios no controle da bexiga e do intestino.

  • Lesões superiores estão associadas à obstrução do trato urinário inferior, com consequente dilatação do trato urinário superior e pielonefrite crônica.

  • Hidrocefalia ocorre em aproximadamente 90% dos casos ao nascimento, mesmo com a circunferência da cabeça normal.

  • Normalmente está associado à malformação de Chiari II, mas também pode ser devido à estenose do aqueduto ou não ter causa clara.

  • Normalmente é detectado por ultrassom.

  • Se houver sinais de dilatação ventricular progressiva ou aumento da pressão intracraniana, geralmente é necessário inserir uma derivação ventriculoperitoneal.

• Malformação de Chiari II:
  

  • Ocorre em aproximadamente 70% dos casos de mielomeningocele.

  • Consiste na protrusão para baixo da medula abaixo do forame magno, sobrepondo-se à medula espinhal.

  • Isso faz com que a medula seja dobrada e o verme cerebelar indentado, o quarto ventrículo alongado e o mesencéfalo distorcido.

  • Problemas incluem paralisias e apneia central.

  • O tratamento do fechamento do defeito continua sendo controverso e nem sempre é realizado.

• Mielomeningocele oculta:
  

  • Um defeito do arco posterior de uma ou mais vértebras lombares ou sacrais (geralmente L5 e S1).

  • Frequentemente é encontrado incidentalmente em radiografias de crianças internadas no hospital; pode ser considerado uma variação normal.

  • No entanto, se o exame revelar um nevo, uma área peluda, uma covinha, um sinus ou uma massa subcutânea, recomenda-se uma ressonância magnética da medula espinhal, mesmo que não haja problemas associados com o controle do esfíncter ou dos membros.

  • Isso pode causar fraqueza assimétrica do neurônio motor inferior associada à atrofia, deformidade e reflexos diminuídos.

  • Também pode ocorrer distúrbio progressivo da marcha com espasticidade e controle da bexiga prejudicado.

• Sinos dermais dorsais:
  

  • Frequentemente encontrados nas regiões occipital e lumbossacral e podem conectar a superfície da pele à dura-máter ou a um cisto dermoide intradural.

  • Se estiver aberto, pode causar meningite recorrente, portanto deve ser explorado e removido, se possível, antes que a infecção ocorra.

• Lipomeningocele:
  

  • Visto como uma protuberância na região lombossacral, normalmente lateral à linha média.

  • Este é um lipoma ou lipofibroma ligado à medula espinhal, que está baixa.

  • Eles estão frequentemente associados a uma meningocele.

• Diastematomielia:
  

  • Fenda sagital que divide a medula espinhal em duas metades, cada uma cercada por sua pia-máter.

  • O cordão pode ser atravessado por uma projeção óssea ou cartilaginosa.

  • Normalmente ocorre nas regiões torácica baixa ou lombar.

  • Anormalidade na pele sobrejacente está presente em 75% dos casos e as radiografias mostram anormalidades na maioria dos casos, incluindo segmentação anormal das vértebras, espinha bífida e escoliose.

  • A neurocirurgia é normalmente indicada quando a anormalidade envolve a medula ou raízes nervosas, com o objetivo de liberar a medula espinhal de aderências anormais para permitir um crescimento normal e prevenir danos adicionais.

• A ressonância magnética é o exame de escolha para a imagem do tecido neural e para identificar o conteúdo do defeito no recém-nascido.

• A tomografia computadorizada permite a visualização direta da deficiência óssea e da anatomia.

• Ultrassom é utilizado no pré-natal para triagem.

• Triagem pré-natal é possível por meio da medição de alfafetoproteína sérica materna ou ultrassom.

• Alfa-fetoproteína no soro materno: é melhor detectada entre 16 e 18 semanas de gravidez, mas pode não detectar defeitos fechados e é menos sensível em mulheres que usam valproato.

• Ultrassom: é uma técnica eficaz para detectar DNTs e identifica mais DNTs do que a alfa-fetoproteína sérica.⁷ Pode detectar anencefalia a partir da 12ª semana e espinha bífida entre as 16 e 20 semanas (pode ocasionalmente passar despercebido, especialmente na região L5-S2).

• A ultrassonografia do segundo trimestre aumenta a taxa de detecção de espinha bífida para 92-95% e a detecção de anencefalia para 100%.⁸

• Amniocentese: isso é usado apenas quando não foi possível obter imagens de ultrassom adequadas; é utilizado para medir alfa-fetoproteína e acetilcolinesterase neuronal.

Crianças afetadas precisarão de tratamento de uma equipe multidisciplinar para abordar quaisquer dificuldades físicas, de desenvolvimento, auditivas, visuais e de aprendizagem que possam ocorrer em associação com a DNT.

• O recém-nascido com um TND aberto deve ser mantido aquecido e o defeito coberto com um curativo estéril de solução salina.

• A criança deve ser posicionada de bruços para evitar pressão sobre o defeito.

• NTDs abertos devem ser fechados prontamente.

• Hidrocefalia: derivação ventriculoperitoneal colocada no momento do fechamento do mielomeningocele.

• Symptomatic Malformações de Chiari: craniotomia suboccipital e descompressão da fossa posterior e das amígdalas.

• Siringe (uma cavidade cheia de líquido dentro da medula espinhal ou tronco encefálico): laminectomia e colocação de um stent siringosubaracnoide para desviar o LCR do canal central.

• A reparação cirúrgica intrauterina tem sido praticada em vários centros nos EUA há muitos anos.⁴ O Estudo de Manejo do Mielomeningocele (MOMS) mostrou benefícios de curto prazo para o recém-nascido, incluindo uma redução de 50% na necessidade de derivação de hidrocefalia e uma melhora significativa na função neurológica da coluna vertebral.⁹

• Infecções.

• Problemas motores e sensoriais associados, principalmente nos membros inferiores.

• Deficiência de aprendizagem geral associada, atraso no desenvolvimento e deficiência auditiva.

• Disfunção da bexiga e do intestino.

Isso depende da natureza do defeito e das malformações associadas:

• Lesões abertas que afetam o cérebro (anencefalia, craniorraquischise) são invariavelmente fatais antes ou no momento do nascimento.

• A encefalocèle também pode ser fatal, dependendo da extensão dos danos cerebrais durante a hérnia.

• A spina bífida aberta é geralmente compatível com a sobrevivência pós-natal, embora o comprometimento neurológico resultante abaixo do nível da lesão possa levar à ausência de sensação, incapacidade de caminhar e incontinência. Condições associadas incluem hidrocefalia, que frequentemente requer derivação do líquido cerebroespinhal, deformidades vertebrais e distúrbios geniturinários e gastrointestinais.

• Lesões espinais fechadas geralmente são menos graves e podem ser assintomáticas, como na espinha bífida oculta, que é considerada uma variante do normal. No entanto, o encurtamento da medula espinhal lombossacra pode estar presente na disrafia espinhal e pode levar a déficits motores e sensoriais nos membros inferiores, além de bexiga neuropática.

• É possível prevenir aproximadamente 75% dos defeitos do tubo neural de forma pré-natal, se as futuras mães puderem receber suplementação de ácido fólico.¹¹

• Mulheres grávidas ou que desejam engravidar devem ser orientadas a fazer suplementação com ácido fólico (400 microgramas) diariamente antes da concepção e até a 12ª semana de gestação.

• Uma dose diária mais alta (5 mg por dia) é recomendada para mulheres com alto risco de conceber um filho com uma malformação do tubo neural, incluindo aquelas que já tiveram um bebê com essa condição, que estão recebendo medicação antiepiléptica ou que têm diabetes ou anemia falciforme.

• Vitaminas Healthy Start para mulheres (contendo ácido fólico, ácido ascórbico e vitamina D) estão disponíveis para mulheres grávidas através do programa Healthy Start.¹²

• A fortificação de alimentos com a adição de folato aos produtos de grãos é considerada o método mais eficaz para garantir uma ingestão adequada de ácido fólico em mulheres grávidas em países em desenvolvimento.¹³