Compressão do nervo interósseo

Sinônimo: Síndrome de Kiloh-Nevin I (compressão do nervo interósseo anterior)

Compressão do nervo interósseo anterior

Como o nervo interósseo anterior está localizado profundamente, ele é protegido por várias estruturas, o que torna as lesões nele raras. No entanto, embora essas estruturas protejam o nervo, elas também podem ser causas de sua compressão.¹

O nervo interósseo anterior é um ramo do nervo mediano. Ele surge do nervo mediano logo distal ao cotovelo, cerca de 5,5 cm distal ao epicôndilo medial do úmero.³ It passes along the interosseous membrane between the ulna and radius. It terminates in the pronator quadratus muscle around the level of the wrist. It is largely a motor nerve. It supplies the flexor pollicis longus, the lateral half of the flexor digitorum profundus (ie to the radial two digits) and the pronator quadratus.

A compressão de qualquer um dos nervos interósseos anterior ou posterior é rara.¹ Anterior interosseous nerve injuries account for only 1% of all nerve injuries affecting the upper limb.⁴

• Uma cabeça profunda do pronador redondo.

• Uma bursa do tendão bíceps aumentada pode comprimir o nervo.

• Uma ramificação radial aberrante ou trombosada na metade do antebraço.

• Uma artéria ulnar trombosada.

• Bandas tendinosas.

• Músculos acessórios aberrantes no compartimento profundo da palma - por exemplo, o músculo de Gantzer, a cabeça acessória do flexor longo do polegar.

• Iatrogênico durante a redução da fratura, ou medicamentos injetados no antebraço.

• Trauma, como fratura supracondiliana do úmero e do terço proximal do antebraço.

• Um estudo relatou um caso de compressão interóssea anterior espontânea secundária à síndrome de Churg-Strauss (vasculite de pequenos e médios vasos).⁵

• Síndrome de compressão do nervo interósseo anterior é caracterizado pela incapacidade de flexionar as articulações interfalângicas distais do polegar e do dedo indicador.

• Há uma incapacidade de hiperestender a articulação interfalangeana distal e de flexionar a articulação interfalangeana proximal.

• No polegar, há flexão da articulação metacarpofalângica e hiperextensão da articulação interfalângica, o que resulta em uma área de contato da polpa do polegar com o indicador muito mais proximal do que o normal.

• Na lesão incompleta do AIN, observa-se menos dano axonal e apenas a flexão da falange distal do polegar ou do dedo indicador está comprometida.

• A deficiência do músculo pronador quadrado pode ser demonstrada pela pronação ativa resistida do antebraço com o cotovelo totalmente flexionado para neutralizar a ação do músculo pronador redondo.

• Não são observados déficits sensoriais na avaliação clínica da mão e do antebraço.

• Uma lesão do cordão lateral do plexo braquial.

• Avulsão do flexor profundo dos dedos ou dos tendões profundos do indicador.

• Radiculopatia de C8 (rara).

• Raio-X pode ser útil para excluir fratura, luxação, calo de cicatrização ou tumor.

• A ressonância magnética é a opção preferida para imagens.⁶

• O nervo interósseo anterior é profundo, assim como os músculos que ele fornece. Portanto, estudos de neurofisiologia e eletromiograma (EMG) são difíceis.² EMG, however, can be very useful in determining the severity of the condition and whether treatment should be conservative or surgical.⁷

• O repouso e a imobilização com tala podem ajudar.

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e injeções de corticosteroides podem ter algum valor.

• Liberação e/ou reparo do nervo podem ser necessários para lesões do nervo interósseo anterior.⁸

Distal à sua origem, o nervo interósseo posterior é suscetível à compressão em vários níveis:⁹

• À medida que passa pelo nível da cabeça radial para viajar abaixo das bandas fibrosas que se confluem com o braquial, braquiorradial, extensor do carpo radial curto e a cabeça superficial do supinador.

• No nível do colo radial onde o nervo interósseo posterior é cruzado pelos vasos recorrentes radiais.

Esta é uma ramificação motora profunda do nervo radial. Após emergir acima do cotovelo entre os músculos braquiorradial e braquial, o nervo radial se divide na nervo radial superficial e no nervo interósseo posterior (PIN) ao nível do epicôndilo lateral.¹⁰ The PIN passes through the supinator muscle as is goes from the anterior to the posterior surface of the forearm.¹¹ It supplies the extensor carpi radialis brevis and supinator before entering the arcade of Frohse (a fibrotendinous structure below the supinator muscle, present in 30% of adults, that may develop secondary to repeated rotational movements of the forearm). The PIN supplies all of the extrinsic wrist extensors except for the extensor carpi radialis longus.¹¹

O túnel radial é comumente descrito como a área onde o nervo radial sai entre os músculos braquiorradial e braquial até a área onde ele entra na arcada de Frohse.

Existem dois síndromes que podem ocorrer quando o PIN está aprisionado/comprimido: síndrome do túnel radial e síndrome do interósseo posterior.

Síndrome do túnel radial

• Dor na região anterolateral proximal do antebraço, máxima a quatro dedos de distância distal ao epicôndilo lateral.

• A extensão do cotovelo e a pronação do antebraço intensificam os sintomas.

• A supinação e extensão ativas resistidas do dedo médio também causam dor.

• Normalmente, não há fraqueza muscular ou perda sensorial.

Síndrome do interósseo posterior¹²

• Dor na região proximal do antebraço (não um sintoma primário). A dor pode ser reproduzida na supinação contra resistência e, às vezes, na pronação contra resistência do antebraço. Também pode ser reproduzida na flexão do punho e com extensão contra resistência do dedo médio.

• Pode haver sensibilidade sobre o epicôndilo lateral e a arcada de Frohse.

• Não há déficit sensorial.

• Há paralisia motora parcial a completa dos extensores do punho, MAS os músculos braquiorradial, extensor do carpo radial longo, extensor do carpo radial curto e supinador podem estar preservados porque são inervados por ramos mais proximais. Qualquer extensão do punho que permaneça apresentará desvio radial.

• O paciente será incapaz de estender o polegar ou outros dedos nas articulações metacarpofalângicas. A extensão das articulações interfalângicas será possível.

A paralisia do nervo PIN pode ocorrer devido a eventos mecânicos (incluindo compressão tumoral local, trauma e lesões iatrogênicas) bem como a eventos não mecânicos.¹³

Síndrome do túnel radial

• Pode ser resultado do uso excessivo.

• Pode representar um estágio inicial da síndrome do interósseo posterior.

• Locais de compressão podem ser:^{14 15 16}
  

  • Bandas fibrosas ligadas à articulação rádio-capitalar.

  • Vasos recorrentes radiais.

  • Origem tendinosa do extensor radial curto do carpo.

  • Origem tendinosa do supinador.

  • Engrossamentos fibrosos dentro e na margem distal do supinador.

Síndrome do interósseo posterior¹²

• Sinovite da articulação radiocapitular.

• Tumores (por exemplo, lipomas, gânglios).

• Rigidez congênita da arcada ligamentosa de Frohse.

• .

• Fraturas de Monteggia.

• .

• Vasos recorrentes radiais.

• Lesão iatrogênica - um estudo relatou um caso de síndrome do interósseo posterior resultante de massagem por fricção.¹⁷

• Radiculopatia de C7 (provocará fraqueza no tríceps e nos flexores do punho, ao contrário de uma lesão do PIN).

• Epicondilite lateral (will not show tenderness about 4 cm distal to the lateral humeral epicondyle).

• Extensor tendão extensor.

O diagnóstico é principalmente baseado nos achados clínicos.¹⁸

• Raio-X pode ser útil para excluir fratura, luxação, calo de cicatrização ou tumor.

• Às vezes, a ressonância magnética é utilizada.

• Os testes eletrofisiológicos são normais na síndrome do túnel radial.

• Os estudos de condução nervosa e os estudos de EMG estão anormais na síndrome do interósseo posterior e podem ajudar a identificar o local da compressão.

• A injeção de anestésico local a quatro dedos de distância distal ao epicôndilo lateral resultará em paralisia temporária do PIN e proporcionará alívio temporário da dor se houver síndrome de compressão do PIN.¹²

• O tratamento conservador geralmente é suficiente na síndrome do túnel radial, mas a cirurgia pode ser necessária se a dor persistir após 12 semanas.^{14 15 16}

• Conservative treatment includes:
  

  • Repouso e imobilização com tala.

  • Anti-inflamatórios não esteroides e injeções de corticosteroides.

  • O manejo baseado em tecidos moles, o deslizamento neural e a reabilitação podem ser úteis, especialmente em casos que não envolvem paralisia ou denervação.¹⁹

• O tratamento cirúrgico da síndrome do túnel radial é controverso. A taxa de sucesso da cirurgia de descompressão na síndrome do túnel radial varia entre 10-95%. O tratamento combinado, liberando tanto o PIN quanto o ramo superficial do nervo radial, apresenta taxas de sucesso mais consistentes em comparação com a liberação do PIN sozinho. No entanto, um estudo relatou resultados satisfatórios após a descompressão apenas do ramo superficial do nervo radial.²⁰

• A cirurgia deve ser considerada no síndrome do interósseo posterior após 12 semanas se não houver melhora com o tratamento conservador ou se houver piora nos sintomas/sinais.

• Se a compressão do nervo causou apenas danos leves ao nervo, a recuperação será mais rápida.

• O resultado após a cirurgia depende do grau de dano ao nervo pré-operatório.

• Se os músculos afetados atrofiaram ou fibrosaram antes de o paciente procurar ajuda médica, transferências tendinosas podem ser necessárias ao mesmo tempo que a descompressão nervosa para um resultado satisfatório.

• Operações precoces tendem a resultar em uma boa recuperação.