O que são estudos urodinâmicos?

Urodinâmica é o estudo do armazenamento e evacuação da urina do trato urinário. O objetivo é reproduzir os sintomas do paciente e fornecer uma explicação fisiopatológica para eles, identificando todos os fatores que contribuem para a disfunção do trato urinário inferior, incluindo aqueles que são assintomáticos. Há uma falta de evidências sobre quando a urodinâmica deve ser utilizada na bexiga não neurogênica.¹

Urodinâmica consiste em vários testes, cada um projetado para avaliar um aspecto diferente da função do trato urinário inferior. Testes urodinâmicos como cistometria, urofluxometria, estudos de pressão e fluxo, eletromiografia e testes de vídeo-urodinâmica fornecem informações objetivas sobre a função normal e anormal do trato urinário e do assoalho pélvico e, portanto, uma melhor compreensão da causa dos LUTS.

Estudos urodinâmicos são particularmente recomendados se os sintomas do trato urinário inferior (LUTS) forem persistentes e sugerirem hiperatividade do detrusor ou incompetência do esfíncter.²

No entanto, uma revisão Cochrane de estudos urodinâmicos para o manejo da incontinência urinária em crianças e adultos (2013) concluiu que:³

• Embora os testes urodinâmicos tenham alterado a tomada de decisão clínica, havia algumas evidências de que isso não resultou em melhores desfechos em termos de diferença nas taxas de incontinência urinária após o tratamento.

• Não havia evidências sobre o uso deles em homens, crianças ou pessoas com doenças neurológicas.

• São necessários ensaios definitivos maiores nos quais as pessoas sejam alocadas aleatoriamente para o tratamento de acordo com os achados urodinâmicos ou para o tratamento baseado na história clínica e no exame clínico, a fim de determinar se a realização de urodinâmica resulta em taxas de continência mais altas após o tratamento.

Outra revisão da Cochrane sobre estudos urodinâmicos invasivos para o manejo dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) em homens com disfunção miccional (2015) chegou a conclusões semelhantes.⁴

Gráficos de volume de frequência (diários de eliminação, diários de bexiga e gráficos)

As informações de um diário de micção podem fornecer dados adicionais valiosos, mas não devem ser usadas isoladamente.

• Voiding diaries are often part of the initial evaluation of patients complaining of LUTS, especially those who have storage symptoms such as increased frequência urinária e incontinência urinária.

• Diários de eliminação também são conhecidos como gráficos de tempo de micção, gráficos de frequência/volume e diários da bexiga.

• Diários fornecem uma indicação do padrão de micção e da gravidade dos sintomas.

• Recomenda-se que um diário seja usado entre 3 e 7 dias.

Diários definidos pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) incluem:⁶

• Gráfico de horários de micção: registra apenas os momentos em que ocorrem vazios sem dados de volume.

• Gráfico de frequência/volume: registra o horário e o volume de cada micção.

• Diário da bexiga: registra o horário e o volume de cada micção e pode incluir outros dados, como episódios de incontinência, uso de absorventes, ingestão de líquidos e urgência.

Os achados podem incluir:

• Increased frequency and normal volumes - an increased 24-hour production of urine, suggesting a high fluid intake. This may be related to diabetes mellitus ou diabetes insipidus but is more often habitual (psychogenic polydipsia).

• Reduced volumes with minimal variation in the volume voided, suggesting bladder wall pathology such as carcinoma in situ or cistite intersticial.

• Volumes reduzidos com variação no volume evacuado, sugerindo hiperatividade do detrusor subjacente.

• Increased nocturnal production. See separate Noctúria artigo.

Testes com absorventes

• Um método objetivo não invasivo para detectar incontinência urinária. Pode ser útil para confirmar a presença de incontinência quando outros testes não conseguem demonstrar vazamento urinário.

• O objetivo principal do teste é determinar a quantidade de urina perdida durante um período específico (por exemplo, uma hora), pois o grau de incontinência muitas vezes não fica claro na história clínica.

• A utilidade dos testes de absorvente na quantificação da gravidade e na previsão do resultado do tratamento é incerta, embora testes precoces no pós-operatório possam prever a continência futura em homens após prostatectomia.

• O teste de estresse do colchão de trampolim é simples de realizar e mostrou-se eficaz na detecção de vazamentos em mais de 90% das mulheres que não apresentaram vazamento durante o teste de estresse do colchão de salto.⁷

A necessidade de uma avaliação inicial da taxa de fluxo às vezes é contestada na atenção primária, e a presença de uma taxa de fluxo reduzida geralmente pode ser obtida por uma história clínica detalhada.

• A urofluxometria é útil na avaliação da função miccional para uma ampla variedade de condições urológicas. A urofluxometria é um exame não invasivo que mede a velocidade do fluxo de urina eliminada.

• Ela pode ser frequentemente usada para sugerir a presença de obstrução do outlet da bexiga ou de um músculo detrusor com funcionamento inadequado.

• A urofluxometria é realizada usando um medidor de fluxo para medir a quantidade de líquido eliminado por unidade de tempo - expressa em mililitros por segundo (ml/s).

• Os pacientes são instruídos a urinar normalmente, seja sentado ou em pé, com a bexiga confortavelmente cheia.

• A taxa de fluxo com base em um volume evacuado inferior a 150 ml é insuficiente para uma interpretação confiável.

• Homens com menos de 40 anos geralmente apresentam taxas de fluxo máximas superiores a 25 ml/s. As taxas de fluxo diminuem com a idade e homens com mais de 60 anos, sem obstrução urinária, normalmente têm taxas de fluxo máximas superiores a 15 ml/s.

O volume residual pós-esvaziamento (PVR) é uma parte importante da avaliação de pacientes com sintomas de disfunção miccional ou infecções do trato urinário recorrentes, que podem ser causadas por esvaziamento incompleto da bexiga.

• É importante porque pode piorar os sintomas e, mais raramente, pode estar associado a infecção do trato urinário, dilatação do trato urinário superior e insuficiência renal.

• Tanto a obstrução do outlet da bexiga quanto a hiporreflexia do detrusor contribuem para o desenvolvimento do PVR.

• Dispositivos de ultrassom portáteis podem ser usados para escanear e calcular o volume de urina na bexiga (seja na retenção urinária ou após a micção).

• Os resultados de estudos que investigaram o melhor método de medir a PVR levaram ao consenso de que a medição por ultrassom da PVR é na verdade melhor do que a cateterização.⁸

• O volume de PVR deve ser medido em pacientes com incontinência urinária que apresentam sintomas de micção. Também deve ser medido ao avaliar pacientes com incontinência urinária complicada.

• O volume de PVR deve ser monitorado em pacientes que recebem tratamentos que podem causar ou piorar a disfunção miccional.

• A medição simultânea da pressão da bexiga e da taxa de fluxo permite a melhor avaliação da presença ou ausência de obstrução do outlet da bexiga.

• A cistometria fornece informações sobre a função do trato urinário inferior durante as fases de armazenamento e esvaziamento do ciclo da bexiga, frequentemente apoiando um diagnóstico definitivo para os LUTS.

• A cistometria pode ajudar a orientar as decisões sobre o manejo futuro, incluindo possíveis cirurgias para obstrução do trato urinário inferior ou hiperatividade do detrusor, e disfunções neurológicas do trato urinário inferior.

• A cistometria multicanal também pode ajudar a caracterizar a complacência da bexiga, sensibilidade e capacidade.

Pressão do ponto de vazamento

• Enquanto a bexiga está sendo preenchida durante a cistometria, ela pode contrair-se repentinamente e expulsar um pouco de água sem aviso prévio. O manômetro registra a pressão no momento em que ocorreu o vazamento.

• O paciente também pode ser solicitado a aplicar pressão abdominal na bexiga tossindo, mudando de posição ou tentando uma manobra de Valsalva. Essas ações ajudam a avaliar os músculos do esfíncter.

A profilometria de pressão uretral também é usada para avaliar a função uretral. É altamente precisa no diagnóstico, classificação e localização da obstrução do fluxo urinário na bexiga em homens com disfunção miccional.⁹

Estudo de fluxo de pressão

• Após a cistometria, o paciente é solicitado a esvaziar a bexiga. O cateter pode medir as pressões da bexiga necessárias para urinar e a taxa de fluxo que uma determinada pressão gera.

• Este estudo de fluxo de pressão ajuda a identificar a obstrução do canal da bexiga que os homens podem experimentar com o aumento da próstata.

• A obstrução do saída da bexiga é menos comum em mulheres, mas pode ocorrer como resultado de prolapso geniturinário ou após um procedimento cirúrgico para incontinência urinária.

Urodinâmica ambulatorial pode detectar variações fisiológicas inesperadas em relação ao normal com mais frequência do que a cistometria convencional, mas a relevância clínica disso é incerta. Na prática, ela não é frequentemente realizada.²

O Comitê de Urodinâmica da ICS recomenda seu uso como uma ferramenta diagnóstica de segunda linha quando a urodinâmica de laboratório em consultório não conseguiu estabelecer um diagnóstico.¹⁰

• A urina é inicialmente coletada em um vaso sanitário especial que registra o volume de urina excretado e a taxa de fluxo urinário.

• Uma ultrassonografia pode então verificar se a bexiga foi esvaziada.

• Então, dois tubos finos são inseridos, um na bexiga para medir as pressões dentro da bexiga e outro no reto para medir a pressão abdominal.

• Um absorvente eletrônico de continência é usado para registrar quaisquer vazamentos de urina.

• Depois, o paciente é solicitado a se vestir, caminhar, comer, beber e usar o banheiro normalmente.

• O teste deve ser continuado até que o paciente urine pelo menos duas vezes, e o paciente deve registrar quando urina e quando experimenta quaisquer sintomas, como urgência (e o que estava fazendo no momento).