Hipernatremia

O que é hipernatremia?

Hipernatremia é definida como uma concentração de sódio sérico superior a 145 mmol/L. A concentração de sódio sérico, e consequentemente a osmolalidade, é normalmente mantida de forma a não aumentar significativamente pela liberação do hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina, que limita as perdas de água, e pela estimulação da sede, que aumenta a ingestão de água. A hipernatremia devido à perda de água livre causa desidratação, pois a água intracelular é retirada das células para o fluido extracelular (FEC), preservando este último em grande medida; no entanto, se o sódio for perdido juntamente com a água, pode ocorrer hipovolemia significativa (redução no volume do FEC). Sintomas graves de hipernatremia geralmente só são encontrados com aumentos agudos e grandes na concentração de sódio no plasma acima de 160 mmol/L.

Incidência

Hipernatremia é relativamente rara nos cuidados primários e mais comum em hospitais, onde os mecanismos homeostáticos são mais propensos a serem prejudicados ou subvertidos por fluidos intravenosos. Isso é particularmente verdadeiro em pacientes gravemente doentes, como demonstrado por estudos onde 9% e 26% dos pacientes tiveram ou desenvolveram hipernatremia durante uma internação na UTI¹ .

Fatores de risco para hipernatremia

Hipernatremia sustentada geralmente ocorre quando a sede ou o acesso independente à água está prejudicado. Consequentemente, aqueles com maior risco incluem:

• Pacientes idosos - geralmente associados a enfermidades ou doenças febris.

• Lactentes - em risco com diarreia e amamentação inadequada, onde há um suprimento de leite insuficiente ou uma mãe inexperiente. A desidratação hipernatrémica secundária à amamentação exclusiva é um problema cada vez mais reconhecido² . Estimates of prevalence range from 1 in 200 to 1 in 1,400 babies³ .

• Pacientes com alteração do estado mental.

• Aqueles com lesões hipotalâmicas que afetam o senso de sede (adipsia).

• Aqueles com doença crítica causando lesão renal aguda e consequente incapacidade de concentrar a urina, ou dependência de fluidos intravenosos.

• Perda de água pura (desidratação):
  

  • Ingestão inadequada de água.

  • Diabetes insipidus (DI) - de origem craniana ou nefrogênica.

  • Thirst impairment:
    

    • Demência.

    • Lesões hipotalâmicas podem prejudicar a função dos osmorrecetores ou a resposta à sede.

• Perda de fluido hipotônico (desidratação + hipovolemia):
  

  • Dermal losses:
    

    • Queimaduras.

    • Suor excessivo - atletas de resistência, especialmente sob estresse térmico, são vulneráveis. Um estudo sugeriu que 25% dos maratonistas que desmaiaram estavam hipernatrêmicos, em comparação com 9% dos maratonistas assintomáticos⁵ .

  • Gastrointestinal losses:
    

    • Nas fezes - diarreia não secretora, abuso de laxantes.

    • Vômito.

    • Drenos nasogástricos.

    • Fístulas.

  • Urinary losses:
    

    • Diuréticos de alça.

    • Diurese osmótica - por exemplo, estados hiperglicêmicos.

    • Necrose tubular aguda (estágio inicial poliúrico).

• Ganho de sódio hipertônico (pode causar hipervolemia):
  

  • Iatrogênico:
    

    • Uso de solução salina hipertônica.

    • Alimentação por sonda.

    • Antibióticos intravenosos contendo sódio.

    • Bicarbonato de sódio intravenoso.

    • Diálise hipertônica.

    • Uso de solução salina isotônica para repor perdas na diurese osmótica.

  • Excess salt ingestion:
    

    • Involuntário - por exemplo, erro na fórmula infantil.

    • Envenenamento - mais comum em crianças, e um tipo de lesão não acidental. Acredita-se que seja muito raro no Reino Unido. A quantidade mínima de sal que pode ser fatal para um bebê ou criança provavelmente está na faixa de 0,75 a 3 g/kg (aproximadamente 13 a 51 mmol) de peso corporal³ .

  • Hiperaldosteronismo (geralmente apenas um leve aumento de sódio).

• Deslocamento intracelular de água (raro):
  

  • Exercício muito intenso ou convulsão induzida por eletrochoque causa um aumento transitório na osmolalidade celular e, assim, a água se move para dentro das células.

No DI, geralmente há sede, polidipsia e poliúria. Outros sinais e sintomas em estados hipernatrémicos relacionam-se principalmente com disfunção do SNC (letargia, fraqueza, confusão, irritabilidade, espasmos mioclônicos e convulsões) ou com desidratação e hipovolemia (boca seca, turgor cutâneo anormal, oligúria, taquicardia, hipotensão ortostática).

Em pessoas mais velhas, os sintomas e sinais podem não ser sempre clássicos⁶ . Studies in the elderly have shown abnormal subclavicular and thigh skin turgor, dry oral mucosa and recent change in consciousness to be significantly associated with hypernatraemia⁷ .

• Verifique sódio sérico, potássio, ureia, creatinina, cálcio e glicose plasmática.

• Solicite níveis de lítio quando apropriado. A hipernatremia reduz a eliminação de lítio e aumenta o risco de toxicidade⁸ .

• Solicite a osmolalidade da urina e do soro se houver suspeita de DI; neste caso, haveria uma alta osmolalidade sérica (>300 mOsm/kg) combinada com uma urina inadequadamente diluída (menor que a osmolalidade sérica).

• Neuroimagem quando indicado clinicamente.

Os objetivos são:

• Trate qualquer distúrbio subjacente, se possível.

• Corrija a desidratação substituindo as perdas de água livre.

• Corrija a hipovolemia, se presente, administrando eletrólitos além de água livre.

Avaliar gravidade^{9 10}

• Repita o exame de sangue para confirmar o resultado verdadeiro e excluir a pseudohipernatremia, que pode ocorrer em estados hipoproteinêmicos e com alguns métodos de medição de sódio sérico.

• Tente estabelecer se este é um quadro agudo e de rápida mudança ou crônico e estável; isso e a condição clínica do paciente são geralmente mais importantes do que o valor absoluto de sódio sérico na determinação da ação.

• Procure aconselhamento especializado se uma causa clínica não for aparente, a reidratação oral não for possível ou se o sódio sérico for de 155 mmol/l ou mais.

Correção da hipernatremia⁴

Address the underlying cause where possible - for example, stop gastrointestinal fluid losses, control pyrexia, correct hyperglycaemia, withhold lactulose and diuretics. This may be sufficient to reverse the hypernatraemia. Where active correction of hypernatraemia is to be undertaken, fluids should be administered orally or enterally and intravenous therapy used only as a last resort. The keys to hypernatraemia management are regular monitoring of the patient and the serum sodium and then adjusting the hypotonic (relative to the patient's serum sodium) infusion accordingly.

Determine as necessidades de fluidos¹¹

• Déficit de água.
  This is the amount of free water required to return the serum sodium to normal and can be estimated by the formula:
  

  Déficit de água (L) = TBW x ((soro [Na⁺] (mmol/L)/145) - 1)

  Onde TBW é a água corporal total, que depende do conteúdo de gordura do corpo e varia com a idade e o sexo. Portanto, para calcular o TBW, multiplique o peso corporal magro (kg) por:

  • 0,6 para crianças, homens adultos.

  • 0,5 para mulheres adultas e homens idosos.

  • 0,45 para mulheres idosas.

  However, if sodium is lost in addition to free water (as in hypotonic fluid loss) then the total water deficit will be more than this.

• Perdas contínuas de fluidos mensuradas e insensíveis.
  It can be useful in some cases to calculate the ongoing free water loss in the urine from the electrolyte-free water clearance (EFWC):
  

  EFWC = volume de urina (1 - ((urinário [Na⁺] + urinary [K⁺] + urinary glucose/2)/ serum [Na⁺]))

  Onde os volumes estão em L e as concentrações em mmol/L.

Taxa de correção

• Where hypernatraemia is known to be chronic (>24 hours) or of unknown duration, avoid correction faster than 0.5 mmol/L/hour or 10-12 mmol/L/day. For example:
  

  Taxa inicial de reposição de água livre = déficit de água x [Na desejado diário⁺] redução/total desejado [Na⁺] redução

• Quando a hipernatremia se desenvolve muito rapidamente ao longo de algumas horas, a correção rápida diminui o risco de desmielinização osmótica e melhora o prognóstico sem risco de edema cerebral. Nestes pacientes, é apropriado reduzir a concentração de sódio sérico para valores próximos do normal dentro de 24 horas.

Fluidos apropriados

• Se significativamente hipovolêmico (por exemplo, em choque), use fluido isotônico (solução salina a 0,9%) para restaurar o volume circulante.

• Se hipervolêmico devido ao ganho de sódio hipertônico, administre diuréticos e dextrose a 5% para eliminar o excesso de líquido e fornecer água livre.

• Quando há perda simultânea da função renal e/ou o sódio sérico está extremamente elevado (>170 mmol/L), considere hemodiálise ou filtração.

• Caso contrário, administre fluidos hipotônicos (solução salina a 0,45%, dextrose a 5%, água oral), mas observe que qualquer fluido contendo sódio ou potássio fornecerá apenas uma proporção de seu volume como água livre. Por exemplo, a solução salina a 0,45% é 50% de água livre, e a solução salina a 0,45% + 40 mmol/L de KCl é apenas 25% de água livre.

Monitorar progresso

• Monitore o paciente e verifique os eletrólitos frequentemente durante o período de correção, alterando a taxa ou o fluido hipotônico utilizado para manter a taxa de correção desejada.

• Cerebral bleeding, hemorragia subaracnoide, danos cerebrais permanentes e morte secundária à redução do cérebro com hipernatremia aguda.

• Cerebral oedema with overfast correction of chronic hypernatraemia. Also convulsions and permanent brain injury may occur.
  

A taxa de mortalidade depende da gravidade da condição e da rapidez de seu início:

• A hipernatremia severa apresenta uma taxa de mortalidade de aproximadamente 40-70% em pacientes idosos. Na prática, muitas vezes é difícil separar a contribuição da hipernatremia para a mortalidade daquela da doença subjacente. O nível de consciência é o melhor indicador prognóstico associado à mortalidade em idosos⁷ .

• Estudos em pacientes gravemente enfermos na UTI sugerem que a hipernatremia é um fator de risco independente para mortalidade¹² . Most cases appear to arise after admission to ICU and, therefore, may be at least partially iatrogenic in origin^{13 14} .

Os profissionais de saúde precisam estar atentos ao risco de o próprio cuidado médico precipitar hipernatremia e outros distúrbios do equilíbrio de sódio e água em pacientes idosos frágeis ou criticamente doentes.

A suposição mais segura é que a interrupção é muito provável de ocorrer durante a hospitalização ou em cuidados de longo prazo, tornando essencial que as equipes médicas e de enfermagem prestem atenção meticulosa ao equilíbrio de fluidos e tenham um baixo limiar para suspeitar e rastrear o desenvolvimento desses problemas.

Para prevenir a desidratação hipernatrêmica em bebês amamentados, recomenda-se a pesagem precoce e o apoio à lactação para detectar rapidamente problemas corrigíveis¹⁵ . Daily weights and a 'rule of thumb' of referring infants that lose more than 10% of body weight in the first postnatal week are widely used, although some argue that the use of charts for relative weight change is a better screening strategy¹⁶ .