Hérnias femorais

O que são hérnias femorais?

As hérnias na virilha podem ser de origem inguinal ou, menos comumente, femoral.

Hérnia inguinal

A anatomia do canal femoral é que a borda anterior é o ligamento inguinal, a borda posterior é o ligamento pectíneo, a borda medial é o ligamento lacunar e a borda lateral é a veia femoral.

Epidemiologia

Em 2020/21, houve 1.098 reparos de hérnia femoral primária em hospitais do NHS na Inglaterra, dos quais 1.036 foram emergências. Isso se compara com um número respectivo de 29.255 para reparo de hérnia inguinal primária. Esses números podem ter sido artificialmente suprimidos pela pandemia de COVID-19, durante a qual as cirurgias de rotina foram interrompidas por um período de tempo.

As hérnias femorais representam apenas cerca de 5% de todas as hérnias abdominais¹ :

• As hérnias femorais são mais comuns em mulheres do que em homens.

• A incidência é maior em mulheres de meia-idade e idosas, especialmente se forem multíparas² .

• São raros em crianças. A incidência entre os sexos é igual. O diagnóstico é frequentemente difícil² .

• Em mulheres idosas, a incidência de hérnia femoral se aproxima da de hérnia inguinal.

Sintomas de hérnia femoral (apresentação)

• A apresentação é como um caroço na virilha, lateral e inferior ao tubérculo púbico, mas uma grande hérnia pode se projetar sobre o ligamento inguinal e dificultar o diagnóstico diferencial.

• A hérnia femoral frequentemente aparece ou incha ao tossir ou fazer esforço e reduz de tamanho ou desaparece quando relaxado ou em posição supina.

• Pode haver um impulso de tosse.

• Pode ser possível reduzir a hérnia.

• Pode haver dor abdominal inferior associada se ocorrer encarceramento.

• De acordo com as descobertas, a hérnia pode ser classificada como redutível, irredutível, obstruída ou estrangulada.
  

Investigação

• O diagnóstico é em grande parte clínico, mas muitas vezes é perdido devido à falta de exame da virilha como parte da avaliação abdominal.

• Técnicas de imagem são úteis, com ultrassonografia como primeira linha, seguida por tomografia computadorizada e ressonância magnética³ .

Diagnóstico diferencial⁴

A diferenciação entre hérnia inguinal e femoral não é fácil e os médicos frequentemente cometem erros. Cirurgiões, incluindo aqueles em treinamento, tendem a ser melhores do que clínicos gerais, mas eles também estão longe de ser perfeitos e, por isso, critérios alternativos foram sugeridos:

• Tradicionalmente, é ensinado que um hérnia inguinal ficará acima e medialmente ao tubérculo púbico, enquanto uma hérnia femoral fica lateralmente e abaixo.

• Isso não é estritamente verdade, pois o anel interno está sempre lateral ao canal femoral e, portanto, uma pequena hérnia inguinal indireta estará lateral ao tubérculo púbico.

• Além disso, uma hérnia direta estará lateral ou acima do tubérculo púbico.

• Um teste melhor pode ser colocar o dedo sobre o canal femoral para hérnias redutíveis e, em seguida, pedir ao paciente para tossir. Este ponto de referência é facilmente sentido, seja seguindo o tendão do adutor longo até abaixo do ligamento inguinal e, em seguida, colocando os dedos anteriormente e lateralmente ao tendão ou, alternativamente, palpando a artéria femoral e colocando a mão aproximadamente a uma largura de dedo medialmente a ela.

• Quando o paciente tosse, uma hérnia femoral deve permanecer reduzida, enquanto uma hérnia inguinal reaparecerá como um inchaço evidente.

Outras causas de caroços na virilha incluem:

• Hidrocele (ao diferenciar de uma hérnia inguinoescrotal, observe que é possível palpar acima de um hidrocele durante o exame).

• Hidrocele do cordão espermático.

• Inchaço dos gânglios linfáticos.

• Abscesso ou bursa do psoas.

• Variz safena.

• Varicocele.

• Sangramento.

Complicações da hérnia femoral

A principal preocupação com uma hérnia femoral é o estrangulamento.

• O risco de estrangulamento em uma hérnia femoral é de 22% em 3 meses e 45% em 21 meses² . Isso é muito maior do que para uma hérnia inguinal.

• As hérnias femorais podem não ser percebidas pelo paciente antes da estrangulação, especialmente naqueles que são obesos² .

• Um estudo relatou que 45,9% dos pacientes se apresentam em situação de emergência⁵ .

Apresentação

• Se ocorrer estrangulamento, o caroço ficará vermelho e sensível, além de tenso e irreduzível.

• Outras características incluem dor abdominal cólica, distensão e vômito, indicando uma emergência cirúrgica.

• O desequilíbrio de fluidos e eletrólitos deve ser corrigido, seguido rapidamente pela reparação da hérnia.

• É comum falhar em fazer um diagnóstico correto.

• Está associado a um maior risco de necessitar de ressecção intestinal e a uma maior mortalidade⁵ .

Tratamento e manejo da hérnia femoral^{6 7}

Em vista do alto risco de estrangulamento, todas as hérnias femorais devem ser reparadas como um procedimento eletivo, mas o mais rápido possível. Não há lugar para um suspensório para uma hérnia femoral.

• As Diretrizes Internacionais para o Tratamento de Hérnia Inguinal recomendam a reparação com tela de forma oportuna por meio de uma abordagem laparo-endoscópica, desde que haja expertise disponível.

• Faltam ensaios em larga escala relacionados à reparação de hérnia femoral, e muitas das recomendações nas Diretrizes Internacionais são baseadas em evidências de reparos de hérnia inguinal. No entanto, as evidências disponíveis, como estudos do Banco de Dados Dinamarquês de Hérnia e do Registro Sueco de Hérnia, concluíram que as taxas de recorrência e reoperação após a reparação com tela são significativamente menores do que com reparação de tecido e sutura.

• Além disso, as Diretrizes Internacionais relatam que um grande estudo de banco de dados não mostrou diferenças na dor pós-operatória entre diferentes tipos de tela e locais anatômicos para os dispositivos de tela. Três estudos de coorte de centros especializados em hérnia descobriram que as reparações endoscópicas oferecem a oportunidade de diagnosticar com precisão condições que podem ter sido obscuras no pré-operatório. Vários outros estudos de coorte de diversos tamanhos encontraram significativamente menos recorrências após reparos eletivos de hérnia femoral endoscópica em comparação com os abertos.

• Na ausência de expertise laparo-endoscópica, no entanto, deve-se realizar a cirurgia aberta. Existem três abordagens cirúrgicas que podem ser usadas para acessar o saco femoral, cada uma com um nome epônimo. Há uma abordagem baixa (chamada de Lockwood), uma abordagem trans-inguinal (chamada de Lotheissen) e uma abordagem alta (chamada de McEvedy).

• Cada técnica tem o princípio de dissecação do saco com redução de seu conteúdo, seguida pela ligadura do saco e fechamento entre os ligamentos inguinal e pectíneo.

• Se uma tela for considerada inaceitável, a parede abdominal pode ser reforçada com pontos. Um estudo relatou bons resultados de uma abordagem laparoscópica realizada sob anestesia espinhal sem usar tela.

Obstrução intestinal pós-operatória

Uma pesquisa da Suécia examinou a incidência de obstrução intestinal pós-operatória e constatou que ela é baixa, com 1,02 por 1.000⁸ . O risco era maior com uma abordagem laparoscópica transabdominal do que com uma hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal, mas outros fatores, como cirurgias abdominais anteriores, eram mais importantes.

Prognóstico

A mortalidade para a reparação eletiva de hérnia, tanto inguinal quanto femoral, é baixa - mesmo em idades mais avançadas. No entanto, após cirurgia de emergência, a mortalidade aumenta sete vezes⁹ .

Estudos relatam que a taxa geral de mortalidade operatória para hérnias estranguladas varia de 1,4-13,4%¹⁰ .

• Idade avançada e a necessidade de ressecar o intestino necrosado aumentam o risco.

• A taxa de mortalidade por cirurgia de hérnias estranguladas mudou pouco ao longo de um período de 50 anos.

• Portanto, a hérnia femoral deve ser reparada, se possível, mesmo em idosos.