Varicocele

Sinônimos: varicocele aguda = testículo do amante

O que é uma varicocele?

Uma varicocele é uma dilatação anormal das veias testiculares no plexo venoso pampiniforme, causada por refluxo venoso. A varicocele é causada por disfunção das válvulas na veia espermática. Acredita-se que a varicocele esteja associada à subfertilidade masculina, embora as evidências confiáveis sejam escassas. A história natural da varicocele é incerta.¹

Varicoceles são mais comuns no lado esquerdo por razões anatômicas:

• O ângulo em que a veia testicular esquerda entra na veia renal esquerda.

• Falta de válvulas eficazes entre as veias testiculares e renais.

• Aumento do refluxo devido à compressão da veia renal (entre a artéria mesentérica superior e a aorta). Isso é às vezes chamado de síndrome do quebra-nozes ou síndrome de aprisionamento da veia renal esquerda-aorta.²

Ensaios controlados randomizados e estudos prospectivos que avaliam parâmetros do sêmen demonstram claramente que a correção do varicocele está associada a um aumento significativo na concentração, motilidade e morfologia normal dos espermatozoides. Além disso, estudos recentes indicam que a fisiopatologia está associada ao estresse oxidativo seminal e danos ao DNA dos espermatozoides.³

Três pontos de proteína foram identificados cuja expressão era significativamente menor em amostras de esperma antes da varicocelectomia em comparação com após a cirurgia. Eles incluem a proteína de choque térmico A5 (HSPA5), superóxido dismutase 1 (SOD1) e a subunidade delta do núcleo catalítico da sintase de adenosina trifosfato mitocondrial (ATP5D). Essas proteínas são todas essenciais para a produção normal de esperma e são afetadas pelo calor gerado pela existência de um varicocele.⁴

A varicocelectomia ajuda a reverter esses fatores. Evidências apoiam a visão de que a varicocelectomia melhorará a fertilidade em homens jovens com parâmetros seminais prejudicados que ainda não estão interessados em gravidez. A operação também parece melhorar as perspectivas de homens com varicocele cuja parceira tenha experimentado aborto recorrente no primeiro trimestre.³

A biópsia testicular mostra que pacientes hipospermatogenéticos têm uma melhor chance de melhora na análise do sêmen após varicocelectomia do que pacientes com azoospermia não obstrutiva com síndrome de células de Sertoli apenas ou bloqueio de maturação.⁵

• É incomum em meninos com menos de 10 anos.⁶

• A incidência aumenta após a puberdade.

• A incidência é de 15% da população geral e é semelhante em adultos e adolescentes.^{6 7}

• O varicocele tem sido implicado como causa em 35-50% dos pacientes com infertilidade primária e até 81% dos homens com infertilidade secundária.⁸

História

• Geralmente é assintomático (entre 2% e 10% apresentam sintomas) e raramente causa dor.

• O escroto é frequentemente descrito como tendo a sensação de 'um saco de vermes'.

• Os pacientes podem relatar sensação de peso escrotal.

• Pode ser uma descoberta incidental, sendo detectada em exames médicos de rotina ou percebida em crianças pelos pais.

• Investigações de infertilidade. A alta prevalência de varicoceles em homens subférteis enfatiza que elas são a causa mais importante da baixa produção de esperma e da qualidade reduzida do sêmen.

Exame

• O exame cuidadoso, com o paciente em pé, é o método mais importante de detecção:
  

  • O escroto do lado do varicocele fica mais baixo do que do lado normal.

  • A dilatação e a tortuosidade das veias aumentam ao ficar em pé e geralmente diminuem ao deitar. O varicocele geralmente não pode ser palpado com o paciente deitado.

  • Realizar a manobra de Valsalva enquanto está em pé aumenta a dilatação.

  • Pode haver um impulso de tosse.

• A maioria está no testículo esquerdo (80-90%), alguns são bilaterais (até 35-40% radiologicamente) e muito poucos apenas no lado direito.⁹

• Tamanho. Eles variam em tamanho e podem ser classificados como:
  

  • Grande. Facilmente identificado apenas por inspeção. Às vezes chamado de grau III.

  • Moderado. Identificado por palpação, mas sem realizar a manobra de Valsalva. Grau II.

  • Pequeno. Identificado apenas ao 'fazer força' para aumentar a pressão intra-abdominal (impede a drenagem do varicocele) e aumentar o tamanho do varicocele. Grau I.

• No entanto, o exame não é o método mais preciso de detecção e, onde a detecção é importante (particularmente na infertilidade), outros métodos de investigação são necessários.¹⁰

O diagnóstico geralmente não é difícil. No entanto, cuidado com o varicocele secundário. O varicocele pode (raramente) ser secundário a outros processos patológicos que bloqueiam a veia testicular.¹¹ Por exemplo, tumores do rim e outros tumores retroperitoneais podem envolver a veia renal e obstrução da veia testicular esquerda.^{12 13} Se à direita, considere situs inversus.¹⁴

• A contagem de espermatozoides pode ser realizada como parte das investigações de fertilidade. Ela também deve ser oferecida a homens na faixa dos 20 anos com varicocele, independentemente da apresentação, pois estudos documentam um aumento significativo nos parâmetros anormais do sêmen em comparação com os controles.¹⁵

• Estudos de Doppler colorido. Este é o método de escolha para diagnosticar varicocele, mas não é indicado a menos que o exame físico seja inconclusivo.⁷ Eles definem tanto os aspectos anatômicos quanto fisiológicos dos varicoceles combinando ultrassonografia em tempo real com Doppler pulsado no mesmo exame. A cor demonstra a direção do fluxo sanguíneo, incluindo o fluxo reverso no varicocele. Vários parâmetros ultrassonográficos, como o diâmetro do cordão espermático, o diâmetro das veias no plexo pampiniforme e o fluxo venoso retrógrado em posições supina ou ereta, com ou sem a manobra de Valsalva, foram investigados para avaliar pacientes suspeitos de ter varicocele. Ainda não há consenso sobre qual é o melhor método. O consenso geral é que a dilatação das veias do plexo pampiniforme para uma largura de 2 mm ou mais é diagnóstica de varicocele.¹⁶

• Outros métodos de imagem usados para avaliar varicoceles incluem:
  

  • Venografia - isso era anteriormente o padrão-ouro, mas é mais caro e mais invasivo do que a ultrassonografia Doppler.

  • Angiografia por radionuclídeos - não oferece vantagem sobre a ultrassonografia.

  • Termografia - uma técnica não invasiva útil. A termografia é uma técnica que utiliza um filme flexível contendo cristais líquidos sensíveis ao calor, que detecta mudanças na temperatura escrotal.¹⁷

  • Tomografias computadorizadas - podem ser necessárias para identificar tumores obstruindo a veia testicular.¹⁴

• Hormônio folículo-estimulante (FSH) sérico, níveis de hormônio luteinizante (LH) e resposta ao hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH). Lesão testicular pode ser avaliada por uma resposta supranormal de LH e FSH ao LHRH.⁶

• Não existem tratamentos médicos eficazes estabelecidos. Há algumas evidências de que os bioflavonoides retardam o progresso de varicoceles subclínicas para palpáveis, mas eles não têm efeito sobre o início da interrupção do crescimento testicular.¹⁸

• A reparação cirúrgica de varicoceles subclínicas geralmente não é recomendada, embora as opiniões divirjam.¹⁹

• Nem todos os varicoceles requerem cirurgia. A cirurgia tem o potencial de causar danos testiculares.

No entanto, o tratamento primário de varicoceles é a cirurgia e as indicações incluem:¹⁴

• Dor.

• Infertilidade possivelmente (há controvérsia em torno desta recomendação).

• Para prevenir a atrofia testicular.

Abordagens para cirurgia incluem:²⁰

• Inguinal.

• Retroperitoneal.

• Infra-inguinal ou subinguinal.

• Laparoscópico.

• Microscópico.

Todos os métodos envolvem a ligadura de veias para prevenir o fluxo sanguíneo anormal. A taxa de recorrência é geralmente inferior a 10%. A cirurgia microscópica poupadora de linfáticos tem a vantagem de minimizar o risco de recorrência e o desenvolvimento de hidrocele.²¹ A embolização da veia gonadal tem uma taxa de falha técnica maior do que a cirurgia, mas é uma opção melhor para o tratamento de recidiva pós-cirúrgica.^{20 22}

Era prática comum recomendar encaminhamento para reparo de varicoceles se:

• O varicocele fosse palpável.

• O casal tinha infertilidade documentada.

• A parceira feminina tinha fertilidade normal ou infertilidade corrigível.

• O parceiro masculino apresentou um ou mais parâmetros de sêmen anormais ou resultados anormais em testes de função espermática.

Há evidências que sugerem que o tratamento de varicocele em homens de casais com subfertilidade inexplicada pode melhorar a chance de gravidez do casal. No entanto, a qualidade das evidências disponíveis é muito baixa. Não é recomendado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE).²³

Uma revisão Cochrane encontrou:²⁴

• Com base nas evidências limitadas, permanece incerto se qualquer tratamento (cirúrgico ou radiológico) em comparação com nenhum tratamento em homens subférteis pode ser benéfico nas taxas de nascimento vivo. No entanto, o tratamento pode melhorar as chances de gravidez.

• As evidências também foram insuficientes para determinar se o tratamento cirúrgico era superior ao tratamento radiológico.

• No entanto, o tratamento cirúrgico subinguinal microscópico provavelmente melhora as taxas de gravidez e reduz o risco de recorrência de varicocele em comparação com outros tratamentos cirúrgicos.

• Consulte urgentemente um urologista se:

  • Uma varicocele aparece de repente e é dolorosa.

  • A varicocele não drena quando deitado.

• Consulte rotineiramente um urologista se houver dor ou desconforto.

• Não encaminhe rotineiramente o parceiro masculino de um casal infértil para cirurgia de varicocele apenas como forma de tratamento de fertilidade.

• No entanto, considere buscar aconselhamento especializado para homens com varicocele clínica, parâmetros seminais anormais e infertilidade inexplicada.

• Consulte um urologista se houver incerteza sobre a natureza de um inchaço escrotal.

Encaminhe adolescentes com varicocele a um urologista se:⁶

• Varicocele associada a um testículo pequeno, como crescimento testicular assíncrono, pode explicar uma assimetria temporária também em um número considerável de adolescentes saudáveis.

• Varicocele sintomático. A dor está presente em 2-10% dos casos de varicocele. No entanto, a associação entre varicocele e dor não é clara e a dor pode persistir após a varicocelectomia em 20% dos casos.

• Condição testicular adicional afetando a fertilidade, como uma condição testicular contralateral.

• Varicocele bilateral palpável.

• Qualidade espermática patológica (em adolescentes mais velhos).

• Varicocele grande, causando desconforto físico ou psicológico.

A NICE recomenda que os homens não sejam submetidos a cirurgia para varicoceles como forma de tratamento de fertilidade, pois isso não melhora as taxas de gravidez.²³ No entanto, isso é baseado em evidências de 2004 e não leva em consideração pesquisas mais recentes. Estudos sugerem que o tratamento cirúrgico deve ser considerado quando a análise do sêmen mostra oligospermia, astenozoospermia (motilidade reduzida dos espermatozoides), teratospermia (morfologia anormal) ou coexistência dessas anomalias, mesmo que a contagem total de espermatozoides seja normal.²⁶

Varicoceles podem recorrer após a cirurgia. Há evidências de que a recorrência pode estar associada a um índice metabólico corporal baixo.²⁷

Alguns também questionaram a necessidade de cirurgia com o advento das técnicas de injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). No entanto, mais pesquisas são necessárias para esclarecer a eficácia disso nas taxas de concepção em casais inférteis.²¹

Não há evidências de que a operação precoce em adolescentes ofereça melhores resultados andrológicos. A recomendação de encaminhamento é como mencionado acima.⁶