Marcha anormal

O que é uma marcha anormal?

Uma marcha anormal é uma alteração no seu padrão de caminhada. Qualquer coisa que afete seu cérebro, medula espinhal, pernas ou pés pode mudar a maneira como você anda. Alguns exemplos comuns de uma marcha anormal incluem mancar, arrastar os dedos dos pés, arrastar os pés ou ter dificuldade de coordenação.

Equilíbrio é a capacidade de se manter em pé, e marcha são movimentos rítmicos de passos para locomoção. Problemas de equilíbrio e marcha tendem a ser encontrados nas mesmas pessoas.

As mensagens de caminhada são iniciadas pelo córtex motor e pré-motor e modificadas pelos núcleos subcorticais, tronco cerebral e cerebelo. Todos eles ativam o gerador de padrão central da coluna, que coordena os movimentos dos braços e pernas em uma marcha rítmica. Entradas proprioceptivas, visuais e vestibulares chegam ao gerador de padrão central da coluna e afetam sua saída.

A capacidade de ficar em pé e andar normalmente depende, portanto, da entrada de vários sistemas, incluindo visual, vestibular, cerebelar, motor, proprioceptivo e sensorial. O equilíbrio e a marcha, portanto, requerem cérebro, medula espinhal e sistema sensorial intactos.

Algumas alterações na marcha, equilíbrio e função sensório-motora ocorrem como resultado de doenças que afetam diretamente esses sistemas, embora muitas sejam relacionadas à idade. Anormalidades na marcha e no equilíbrio ocorrem em 8-19% das pessoas mais velhas, em 14% dos indivíduos com mais de 65 anos e em 50% dos indivíduos com mais de 85 anos.^{1 2} Veja também o separado Anormalidades na marcha em crianças .

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu recomendações sobre o reconhecimento e encaminhamento de suspeitas de anomalias neurológicas. Eles recomendam que:³

• Pacientes com marcha instável de início súbito devem ser avaliados para AVC/AIT.

• Pacientes com ataxia da marcha de progressão rápida (dias-semanas) devem ser encaminhados urgentemente a um neurologista.

• Adultos com ataxia de marcha progressiva gradual devem ser encaminhados a um neurologista, e o clínico geral deve fazer um histórico de consumo de álcool e verificar a função de B12/folato/tiroide, além de considerar um exame para doença celíaca.

• Pacientes com apraxia da marcha (dificuldade em iniciar e coordenar a caminhada) devem ser encaminhados para neurologia ou cuidados geriátricos para excluir hidrocefalia de pressão normal.

• Para pacientes com anormalidades na marcha e risco de quedas, deve-se realizar uma avaliação multifatorial de quedas e considerar o encaminhamento para o serviço de quedas.

Condições neurológicas suspeitas: reconhecimento e encaminhamento³

A NICE recomendou que uma pessoa deve ser encaminhada por dor facial, instabilidade na marcha e fraqueza em um único membro ou hemiparesia de acordo com o padrão do NHS England para diagnóstico mais rápido de câncer. Eles devem receber um diagnóstico ou exclusão de câncer dentro de 28 dias após serem encaminhados urgentemente pelo seu médico de família por suspeita de câncer.

À medida que o corpo avança, um membro geralmente fornece suporte enquanto o outro membro é avançado em preparação para seu papel como membro de suporte. O ciclo da marcha (CM) é composto pelas fases de apoio e balanço. A fase de apoio é subdividida em três segmentos, incluindo:

• Duplo apoio inicial.

• Postura de membro único.

• Fase terminal de apoio duplo.

A duração de cada aspecto da postura diminui à medida que a velocidade da caminhada aumenta. A transição de caminhar para correr é marcada pela eliminação do suporte duplo.

Um passo é o equivalente a um ciclo de marcha. A duração de um passo é o intervalo entre contatos iniciais sequenciais com o chão pelo mesmo membro.

A força muda com a idade

• A força atinge o pico em meados dos 20 anos e declina apenas um pouco até a quinta década, após a qual diminui muito mais rapidamente.

• Todas as funções sensoriais também diminuem com a idade, embora, novamente, isso seja lento.

• A velocidade da marcha permanece estável até a sétima década e diminui modestamente após isso.

• Mudanças relacionadas à idade no equilíbrio de pessoas idosas resultam em respostas compensatórias que atendem às necessidades rotineiras, mas podem ser ineficazes em circunstâncias exigentes. Como resultado, as leves diminuições relacionadas à idade na força e no equilíbrio podem contribuir para o aumento da incidência de quedas em pessoas mais velhas.

• A perda de função causada por doença tem um impacto maior do que a mudança relacionada à idade, mas será sobreposta àquela causada pela idade e, assim, ambas podem contribuir para uma falha na mobilidade.⁴

A postura ao caminhar muda com a idade

• A menos que pacientes mais velhos tenham doenças como osteoporose com cifose, eles andam eretos sem inclinação para frente.

• Pessoas mais velhas também caminham com cerca de 5° a mais de 'ponta do pé para fora', possivelmente devido a uma perda de rotação interna do quadril ou como uma estratégia subconsciente para aumentar a estabilidade.

• A altura do solo enquanto o pé balança é a mesma em idosos e em pessoas mais jovens.

• A velocidade da marcha permanece estável até cerca dos 70 anos, depois cai cerca de 15% por década para a marcha normal. A velocidade é menor porque as pessoas mais velhas dão passos mais curtos:
  

  • Uma explicação para isso é que os músculos da panturrilha são mais fracos e não conseguem produzir flexão plantar suficiente.

  • Outra razão é que os idosos são relutantes em gerar força de flexão plantar devido ao equilíbrio precário e ao controle deficiente do centro de massa ao ficar momentaneamente em um pé só.

Alterações no movimento dos membros com a idade

• A cadência (ritmo) não muda com a idade:
  

  • Todos têm uma cadência preferida, que está relacionada ao comprimento das pernas e geralmente representa o ritmo mais eficiente em termos de energia para a estrutura corporal individual.

  • Pessoas altas dão passos mais longos em um ritmo mais lento.

  • Pessoas baixas dão passos mais curtos em um ritmo mais rápido.

• A postura dupla (o tempo em que ambos os pés estão no chão) aumenta com a idade - de 18% de um ciclo total de marcha em adultos jovens para aproximadamente 26% em idosos saudáveis:
  

  • Durante a postura dupla, o centro de massa está entre os pés, o que é uma posição estável.

  • O aumento do tempo na posição de apoio duplo reduz o momento e, portanto, reduz o tempo para a perna de balanço avançar, contribuindo para um comprimento de passo curto.

  • O aumento do tempo de apoio duplo pode ser necessário em terrenos irregulares ou quando o equilíbrio está comprometido, de modo que o comprimento do passo é sacrificado pela estabilidade. Pessoas idosas com medo de cair aumentam seu tempo de apoio duplo.

Alterações na mobilidade articular com a idade

• A flexão plantar do tornozelo é reduzida durante a fase final da postura, pouco antes de o pé de trás se levantar.

• A dorsiflexão máxima do tornozelo não está reduzida.

Estudos encontraram uma forte associação entre a gravidade das alterações na substância branca relacionadas à idade e a gravidade do comprometimento da marcha e motor. Aumentar a atividade física pode reduzir os riscos associados.⁵

A presença de anormalidades neurológicas na marcha em idosos (sem demência) é um preditor significativo do risco de desenvolvimento de demência - especialmente demência não-Alzheimer.⁶

• Primeiro, observe o paciente entrando na sala - velocidade, passada, equilíbrio.

• Peça para eles atravessarem a sala, virarem e voltarem.

• Peça-lhes para caminhar de calcanhar a ponta em linha reta. Isso pode ser difícil para pacientes mais velhos, mesmo na ausência de doença.

• Peça-lhes para caminhar na ponta dos pés em linha reta e, em seguida, para caminhar sobre os calcanhares em linha reta.

• Peça para eles pularem no lugar com cada pé.

• Peça para eles fazerem uma leve flexão de joelhos.

• Peça-lhes que se levantem de uma cadeira e caminhem para frente pela sala, virem e voltem até você.

• Avaliar a função cerebelar - teste de Romberg, teste dedo-nariz, disdiadococinesia, teste calcanhar-joelho

Observações significativas

• Dificuldade em levantar-se de uma cadeira (pode sugerir fraqueza muscular proximal, problemas de equilíbrio ou dificuldade em iniciar movimentos).

• Marcha arrastada que pode sugerir Parkinsonismo. Isso também está associado a um impacto do pé plano no teste de calcanhar-a-dedo com uma carga reduzida no calcanhar.

• Equilíbrio - eles se desviam do curso? Isso sugere disfunção cerebelar.

• Oscilação postural: esta é uma característica do estágio avançado da doença de Parkinson e de outras condições de equilíbrio precário, quando o equilíbrio não pode ser mantido ao ficar em pé, virar ou caminhar. Na doença de Parkinson, está relacionada à falta de flexibilidade na mudança de respostas posturais.

• Velocidade ao caminhar - observe se começam devagar e depois aceleram (uma característica parkinsoniana) ou se há uma lentidão geral (por exemplo, doença degenerativa das articulações, fraqueza).

• Natureza dos passos - procure por uma marcha em degrau devido à queda do pé (perda de dorsiflexão), levando à necessidade de levantar a perna mais alto do que o normal ao caminhar. Isso está associado a condições como lesão do nervo fibular, lesão fibular, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré e hérnia de disco intervertebral.

• Dificuldade ao virar: problemas ao virar são comuns em qualquer distúrbio de marcha; virar geralmente é mais difícil do que andar. Pessoas sem problemas de equilíbrio ou marcha geralmente conseguem fazer uma 'meia-volta' em um ou dois passos. Aqueles com problemas inespecíficos podem precisar de três ou quatro passos. Pessoas que precisam de cinco ou mais passos provavelmente têm disfunção cerebral ou dos gânglios basais. Se um paciente tem menos dificuldade em virar do que em andar para frente, é provável que haja um distúrbio psicogênico.

• Base alargada. Com ataxia franca, a largura da base é de cerca de 30 centímetros. Se a largura da base se aproximar de 60 centímetros, a probabilidade de um distúrbio de marcha psicogênico aumenta, a menos que o paciente tenha obesidade mórbida ou uma explicação estrutural óbvia.

A avaliação e o exame da marcha e do equilíbrio precisam ser complementados por um histórico adequado e exame de todos os sistemas. Em particular, deve-se prestar atenção à velocidade de início e à taxa de qualquer deterioração.

A deterioração aguda da marcha é uma característica de muitas condições graves que requerem avaliação e intervenção urgentes, entre elas condições vasculares, infecciosas, neoplásicas, neurológicas, metabólicas e toxicológicas, além de estados de confusão aguda.

Marcha antálgica

Uma marcha antálgica é aquela em que o paciente evita certos movimentos para evitar dor aguda. Tipicamente, há:

• Amplitude de movimento articular limitada com incapacidade de suportar todo o peso em uma extremidade afetada.

• Duração da fase de apoio reduzida para compensar a dor na perna afetada.

• Cambaleio resultante com passos lentos e curtos.

Isso pode ser visto como uma característica de:

• Trauma

• Osteoartrite

• Dor na cintura pélvica

Marcha na doença cerebelar

A ataxia é a manifestação mais proeminente de distúrbios cerebelares. A marcha atáxica consiste em passos arrítmicos (irregulares), instabilidade, base ampla e marcha em tandem altamente prejudicada. Podem estar presentes sinais cerebelares associados (por exemplo, disartria, tremor de intenção, nistagmo).

A etiologia pode incluir trauma, causas tóxicas e metabólicas, neoplasias, mecanismos imunológicos e doenças genéticas. Também pode surgir de esclerose múltipla. Também pode surgir durante o desenvolvimento como ataxia congênita, mais comumente um distúrbio não progressivo em crianças, no qual a coordenação geralmente melhora com a idade. Crianças entre 2 e 10 anos podem apresentar ataxia subaguda reversível decorrente de uma infecção viral.

As características típicas da marcha cerebelar incluem:

• Marcha de base ampla.

• Qualidade cambaleante.

• Dificuldade ao virar.

• Dificuldade em andar em linha reta.

• Postura de base ampla.

A avaliação deve incluir pedir ao paciente para andar de calcanhar a dedo. A duração do problema deve ser estabelecida e o conhecimento das habilidades motoras anteriores e iniciais pode ser útil. Variação diurna com instabilidade matinal que diminui ao longo do dia pode sugerir aumento da pressão intracraniana.

Os pacientes podem apresentar ataxia cerebelar de início extremamente agudo, que pode ser acompanhada por dor de cabeça, vertigem, vômito, alteração da consciência e rigidez no pescoço. Neste caso, é necessário encaminhamento urgente para diagnóstico, a fim de excluir acidente vascular cerebral, hemorragia cerebral e infecção aguda. A ataxia cerebelar é uma das raras complicações neurológicas de varicela.

Marcha no Parkinsonismo

A bradicinesia e a lentidão dos ajustes posturais, juntamente com uma postura inclinada para a frente, produzem a 'marcha festinante' típica de Doença de Parkinson. A marcha parkinsoniana possui várias características, incluindo:

• Passos curtos ('petit pas', em que o calcanhar pousa a menos de um comprimento de pé à frente dos dedos do outro pé).

• Redução do balanço dos braços.

• Postura encurvada.

• Anteropulsão/retropulsão (o centro de gravidade está à frente ou atrás dos pés, causando aceleração para frente ou para trás).

• Festinação (passos rápidos e curtos tentando compensar o deslocamento do centro de gravidade).

• Instabilidade postural, evidenciada quando o paciente tenta se levantar sem o uso dos braços (ele ou ela tende a cair de volta no assento) ou quando o médico empurra o peito ou as costas do paciente em pé (o paciente terá mais dificuldade do que a maioria em manter a posição).

Transtorno da marcha frontal

Isso descreve uma combinação de achados observados em pacientes com tumores cerebrais, hematomas subdurais, doença demencial, hidrocefalia de pressão normal, e múltiplos infartos lacunares. As descobertas características são:

• Marcha lenta, arrastada e de base larga ('marche a petit pas').

• Hesitação em começar a andar.

• Dificuldade em levantar os pés do chão.

• Pobre controle postural.

A função motora das pernas é às vezes muito melhor quando sentado ou deitado, sugerindo um elemento de apraxia da marcha.

Algumas dessas descobertas se assemelham ao Parkinsonismo, mas as características distintivas do transtorno da marcha frontal são sua base ampla, balanço normal dos braços, ausência de outras características parkinsonianas, postura mais ereta e maior incidência de demência e incontinência urinária. As causas incluem demência frontotemporal, degeneração do lobo frontal e hidrocefalia de pressão normal.

Marcha cautelosa

• Este é um andar cuidadoso, lento e com base ampla, com os braços abduzidos, semelhante ao de caminhar no gelo.

• Geralmente está relacionado à idade.

• As causas incluem quedas anteriores, descondicionamento e déficit sensorial (por exemplo, baixa visão).

Marcha hemiparética

Após um evento cerebrovascular:

• O membro afetado geralmente está estendido e circunduzido.

• Os grupos musculares fortes dos glúteos e quadríceps são geralmente espásticos.

• Os flexores do quadril, isquiotibiais e dorsiflexores do pé são geralmente fracos.

• O quadril e o joelho estarão, portanto, rígidos e ligeiramente flexionados.

• O pé estará em flexão plantar e tenderá a arrastar-se pelo chão.

Isso indica dano na via piramidal - e a força residual restante depende das vias não-piramidais e de haver função cortical residual suficiente.

Marcha paraparética

O dano ao trato corticoespinal descendente (por exemplo, por um tumor) pode inicialmente se manifestar com uma rigidez generalizada das pernas. O paciente pode achar impossível andar rapidamente ou correr. As características são:

• Uma marcha rígida, semelhante a uma tesoura, com adução e extensão das pernas.

• O clônus do tornozelo pode estar presente, e ele se desenvolve em uma marcha espástica, arrastando o pé, com um andar de 'raspagem de sapato'.

A condição está associada à fraqueza bilateral das pernas e hiperreflexia.

As causas incluem lesões na medula espinhal e anormalidades nos hemisférios cerebrais bilaterais.

Marcha em tesoura

A marcha em tesoura é geralmente observada em espásticos paralisia cerebral, geralmente variedades diplegia e paraplegia. As características incluem:

• Pernas ligeiramente flexionadas nos quadris e joelhos, dando a aparência de agachamento, com os joelhos e coxas se tocando ou cruzando em um movimento semelhante a uma tesoura.

• Frequentemente misturado com, ou acompanhado por, marcha espástica - um andar rígido, arrastando os pés, causado por contração muscular unilateral e prolongada.

• O indivíduo é forçado a andar na ponta dos pés, a menos que os músculos dorsiflexores sejam liberados por um procedimento cirúrgico ortopédico.

• Contraturas musculares dos adutores, resultando em coxas e joelhos se esfregando e cruzando de maneira análoga a uma tesoura.

• Movimentos assistidos complicados dos membros superiores ao caminhar, que também podem ser evidentes.

Essas características são típicas e geralmente estão presentes em algum grau, independentemente da leveza ou gravidade da paralisia cerebral.

Marcha vestibular

Pacientes com distúrbios vestibulares unilaterais:

• Desviar para o lado afetado (em oposição a uma instabilidade generalizada com distúrbios vestibulares ou cerebelares bilaterais).

• Há uma marcha com base ampla e suas dificuldades são exacerbadas ao pedir que andem de calcanhar a ponta do pé.

Muitos pacientes respondem bem a um programa simples de exercícios de movimento da cabeça para reabilitação vestibular em casa. Isso resulta em uma redução dos sintomas de desequilíbrio durante a postura e a marcha.

Marcha de Trendelenburg

O glúteo médio é muito importante durante a fase de apoio do ciclo da marcha para manter ambos os quadris no mesmo nível. A postura em uma perna representa cerca de 60% do ciclo da marcha. Durante a fase de apoio do ciclo da marcha, há aproximadamente três vezes o peso corporal transmitido para a articulação do quadril. A ação dos abdutores do quadril representa dois terços desse peso corporal. Uma marcha de Trendelenberg é o resultado:

• Durante a fase de apoio, os músculos abdutores enfraquecidos permitem que a pelve incline-se para baixo no lado oposto para diminuir a carga de trabalho sobre os abdutores do quadril. Para compensar, o tronco move-se para o lado enfraquecido na tentativa de manter a pelve nivelada durante o ciclo da marcha.

• Isso pode ocorrer quando há disfunção muscular (fraqueza do glúteo médio ou mínimo) ou dor.

• Ao ficar em pé sobre a perna direita, se o quadril esquerdo cair, isso é um sinal de Trendelenburg positivo à direita (o lado contralateral cai porque os abdutores do quadril ipsilateral não estabilizam a pelve para evitar a queda).

• Quando o paciente caminha, o corpo balança para o outro lado para compensar a queda do quadril, levando a uma marcha de Trendelenburg compensada.

A marcha de Trendelenburg também é observada na radiculopatia L5 e após poliomielite, nesse caso, geralmente também há queda do pé.

A tensão no glúteo máximo e no glúteo mínimo pode ser causada pelo uso excessivo do glúteo médio por esportistas que utilizam equipamentos que isolam os glúteos. Tendinite ou rupturas do glúteo médio podem ocorrer após lesões esportivas ou com o desgaste a longo prazo. Essas rupturas geralmente causam dor e fraqueza na lateral do quadril (não na virilha). O papel do glúteo médio durante atividades como caminhar e correr é estabilizar dinamicamente a pelve em uma posição neutra durante a sustentação de uma perna só. A própria ruptura muscular pode ser relativamente indolor, e pacientes atléticos são frequentemente mestres em compensação e capazes de manter a pelve em neutro enquanto a perna inferior aduz e roda internamente, tornando o diagnóstico complicado. O ultrassom pode ser útil para o diagnóstico.

Marcha anserina

• Este é um andar oscilante, simétrico, com base larga e caminhada na ponta dos pés.

• Isso está associado à fraqueza muscular proximal nas pernas e é observado na gravidez, particularmente na presença de diátese da sínfise púbica, e na esclerose múltipla.

Marcha em distúrbios neuropáticos

Tipicamente instável, a marcha em distúrbios neuropáticos é frequentemente em passos altos, sendo esta uma característica quase diagnóstica. Os pacientes podem cair se forem solicitados a fechar os olhos.

Os distúrbios neuropáticos podem surgir de:

• Diabetes.

• Dependência de álcool (veja também em 'Marcha em transtornos psiquiátricos', abaixo).

• HIV.

• Exposição a toxinas.

• Anormalidades metabólicas.

• Deficiência de vitaminas.

• Efeitos adversos de certos medicamentos (veja também em 'Distúrbio de marcha relacionado a medicamentos', abaixo).

• 32-70% de todas as neuropatias periféricas são idiopáticas.

Marcha relacionada à demência

Em demência vascular há uma perturbação precoce na marcha, com instabilidade e quedas frequentes e não provocadas. No início da condição, isso é tipicamente mais acentuado do que na doença de Alzheimer. Podem ocorrer anormalidades neurológicas focais, como distúrbios visuais (por exemplo, defeitos de campo), sintomas sensoriais ou motores (por exemplo, disfasia, hemiparesia, defeitos de campo visual) ou sinais extrapiramidais (por exemplo, distonias e características parkinsonianas).

O andar cauteloso é observado no início doença de Alzheimer. As alterações na marcha podem ser sutis no início, apresentando-se inicialmente com uma redução na velocidade e no comprimento do passo ao caminhar. Distúrbios de equilíbrio, marcha com passos curtos e apraxia aumentam com a gravidade da doença. O distúrbio da marcha frontal também é mais comum em pacientes com doença de Alzheimer. O grau de comprometimento está associado a fatores relacionados à gravidade da doença (baixas pontuações no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e nas Atividades de Vida Diária (AVD)), mas também a fatores como idade, sexo, depressão, obesidade e a presença de comorbidades.⁷

Marcha em transtornos psiquiátricos²

Na psiquiatria, distúrbios da marcha que refletem disfunção cortical e subcortical são frequentemente observados. Exemplos específicos incluem:

Dependência de álcool

• Alcoolismo afeta a marcha em todos os níveis do sistema nervoso.

• Os principais déficits relacionados ao álcool incluem déficits cognitivos, fraqueza devido à miopatia, asterixe (perda súbita do tônus muscular), ataxia cerebelar, coreia e perda do sentido de posição (ataxia sensorial).

• O síndrome de Wernicke-Korsakoff da deficiência de tiamina inclui confusão e ataxia, ambos impactam a marcha (o terceiro é problemas de movimento extraocular).

• A neuropatia alcoólica é uma polineuropatia distal, predominantemente sensorial ou sensório-motora. A disestesia da neuropatia alcoólica às vezes desencoraja a caminhada.

• A degeneração cerebelar alcoólica afeta principalmente o vermis, levando a uma marcha de base ampla, marcha em tandem deficiente e, possivelmente, ataxia nas pernas, mas geralmente sem ataxia nos braços.

Esquizofrenia

• Esquizofrenia está consistentemente associado ao Parkinsonismo leve e à ataxia, independentemente dos medicamentos.

• Frequentemente, a marcha é mais lenta, o comprimento do passo é mais curto e a marcha em tandem está levemente prejudicada.

Depressão

Pacientes deprimidos ocasionalmente apresentam parkinsonismo perceptível que se resolve com a recuperação da depressão. A marcha se normaliza à medida que o transtorno de humor melhora.

Transtornos de marcha psicogênicos ou 'histéricos'

• Estes foram descritos na literatura ao longo de um período de 150 anos, quando astasia (incapacidade de ficar em pé) e abasia (incapacidade de andar) foram observadas em pacientes com função das pernas intacta, às vezes caracterizadas por quase quedas acrobáticas que parecem exigir mais força e equilíbrio do que ficar em pé e andar normalmente.

• A marcha pode ser muito lenta, e o dobramento dos joelhos é comum, embora as curvas sejam frequentemente normais.

• Pistas úteis que sugerem distúrbios psicogênicos de equilíbrio e marcha incluem início abrupto, incapacidade seletiva, relação com trauma menor e cursos longitudinais improváveis.

• Geralmente, há inconsistências anatômicas nas características. A apresentação pode ser bizarra ou dramática, muitas vezes com fraqueza severa ou colapsos súbitos na presença de achados físicos normais. O afeto relacionado pode parecer inadequadamente imperturbável ou incomumente hostil a perguntas investigativas.

Marcha coreica

• Marcha com base ampla, com elevação lenta das pernas e flexão simultânea dos joelhos.

• Associado a movimentos coreoatetóides dos membros superiores.

• As causas incluem coreia de Huntington e medicação dopaminérgica.

Distúrbio de marcha relacionado à medicação²

• Medicamentos são um fator em pelo menos 30% dos idosos com problemas de equilíbrio ou marcha.

• Polifarmácia (mais de quatro medicamentos) é um fator de risco para quedas, e medicamentos psiquiátricos são os principais culpados

• Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) estão associados a quedas e podem causar mais instabilidade postural do que os tricíclicos.

• A maioria das quedas relacionadas a medicamentos pode ser atribuída a comprometimento cognitivo, ataxia, parkinsonismo e hipotensão.

• A ataxia é tipicamente causada por sedativos-tranquilizantes e anticonvulsivantes.

• O parkinsonismo é geralmente causado por antipsicóticos, menos frequentemente por outros agentes bloqueadores de dopamina, como metoclopramida e proclorperazina, e ainda menos frequentemente por ISRSs, valproato e bloqueadores dos canais de cálcio.

• A hipotensão pode ser causada por diversos agentes, incluindo vários antipsicóticos, antidepressivos e, claro, medicamentos anti-hipertensivos.

• Clozapina e valproato, ao causarem asterixe (mioclonia negativa), podem causar quedas quando as pernas perdem o tônus. Gabapentina também pode causar quedas relacionadas à asterixe.

• O funcionamento vestibular pode ser suprimido de forma negativa por meclizina e benzodiazepínicos e pode ser abolido por aminoglicosídeos.

A Escala de Avaliação de Anormalidades da Marcha (GARS) é uma análise baseada em vídeo de 16 aspectos da marcha humana: a pontuação total representa uma classificação do risco de queda, com base no número de anormalidades da marcha reconhecidas e na gravidade da anormalidade da marcha.⁹ O GARS compreende três categorias:

• Cinco categorias gerais.

• Quatro categorias de membros inferiores.

• Sete categorias de tronco, cabeça e membros superiores.

Cada item tem uma faixa de pontuação de 0 (boa função) a 3 (função ruim). A pontuação total do GARS é a soma dos 16 itens individuais. A pontuação total representa uma classificação de risco de queda, com base no número de anormalidades na marcha reconhecidas e na gravidade de qualquer anormalidade identificada.

A investigação da anormalidade da marcha dependerá da história e dos achados do exame, e, portanto, do diagnóstico diferencial. As opções incluirão, é claro, ressonância magnética e tomografia computadorizada, raios-X, ultrassom, exames de sangue e eletromiografia dinâmica (EMG).

Investigações especializadas incluem estudos cinemáticos e cinéticos tridimensionais que podem definir e descrever a atividade muscular anormal durante o ciclo da marcha, permitindo um tratamento eficaz. Isso pode ser útil na reabilitação - por exemplo, após lesão na coluna ou derrame.¹⁰

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.