Doença de Huntington

O que é a doença de Huntington?

A doença de Huntington (DH) é um distúrbio neurodegenerativo progressivo, autossômico dominante, com um fenótipo distinto, incluindo coreia e distonia, descoordenação, declínio cognitivo e dificuldades comportamentais. A doença de Huntington está associada à perda celular nos gânglios basais e no córtex. A doença de Huntington foi descrita pela primeira vez por George Huntington em 1872. A doença de Huntington está associada a aumentos no comprimento de uma repetição de trinca cisteína-adenosina-guanina (CAG) presente em um gene chamado 'huntingtina' (HTT) localizado no cromossomo 4p16.3.¹ Existem muitos tratamentos sintomáticos para a doença de Huntington, mas ainda não há terapias que alterem a progressão da doença.

• A prevalência da doença de Huntington é estimada entre 1 em 10.000 e 1 em 20.000.

• HD é o distúrbio neurodegenerativo hereditário mais comum. É a causa genética mais comum de coreia.

• A idade média de início dos sintomas da doença de Huntington é de 30 a 50 anos.

• Em alguns casos, os sintomas da doença de Huntington começam antes dos 20 anos de idade, com distúrbios comportamentais e dificuldades de aprendizagem na escola - doença de Huntington juvenil (DHJ); isso é mais comum quando a condição foi herdada do pai.¹

Tipicamente, o início dos sintomas da doença de Huntington ocorre na meia-idade, mas o distúrbio pode se manifestar em qualquer idade. Muitas vezes, há uma fase prodrômica de sintomas psicóticos e comportamentais leves antes do desenvolvimento da coreia. Anormalidades clínicas e neurorradiológicas podem ser demonstradas em indivíduos com gene positivo antes do início manifesto da DH, até mesmo 15 anos antes do início da doença.

• Sinais iniciais podem incluir mudança de personalidade, negligência pessoal, apatia com desajeitamento, inquietação com caretas faciais passageiras.

• Problemas comportamentais podem levar a conflitos familiares, rompimento conjugal e perda de emprego antes que um diagnóstico formal seja feito.

• O humor deprimido é significativamente mais alto em portadores do gene HD do que na população em geral e, em indivíduos com HD, foi relatado ser tão comum quanto 69%.²

• A DH leva então a coreia progressiva, rigidez e demência. É frequentemente associada a convulsões.

• A coreia é inicialmente leve, mas pode ser grave e causar movimentos incontroláveis dos membros.

• À medida que a doença progride, a coreia é gradualmente substituída por distonia e características parkinsonianas.

• Disartria, disfagia e movimentos oculares anormais são comuns. Também podem ocorrer outros distúrbios do movimento - por exemplo, tiques e mioclonia.

• Pacientes com HD podem desenvolver uma ampla gama de disfunções, incluindo cardiomiopatia relacionada ao HD e desgaste muscular esquelético.²

A DH está associada ao aumento da depressão, bradicinesia, comprometimento cognitivo e agressão à medida que a doença progride. As dificuldades comportamentais incluem apatia ou falta de iniciativa, disforia, irritabilidade, agitação ou ansiedade, falta de cuidado pessoal, mau julgamento e inflexibilidade. Os sintomas tardios da doença de Huntington incluem espasticidade, clônus, paralisia do olhar supranuclear e respostas plantares extensoras. A taxa de declínio cognitivo é muito variável.

JHD (6% de todos os casos de HD) é definido como uma idade de início inferior a 20 anos. Causa características parkinsonianas, distonia, sinais do trato piramidal, demência e epilepsia. A coreia é frequentemente leve e pode estar ausente.

• Neuroacantocitose: um grupo de condições genéticas caracterizadas por distúrbios de movimento e acantocitose (glóbulos vermelhos com forma anormal).

• Discinesia tardia e outras causas de coreia.

• Outras causas de demência.

• Ressonâncias magnéticas e tomografias em casos de DH moderada a grave mostram uma perda de volume estriatal e aumento do tamanho dos cornos frontais dos ventrículos laterais; no entanto, os exames geralmente não são úteis para o diagnóstico precoce do distúrbio.

• Se o teste genético for considerado, então é necessário um aconselhamento genético extensivo em uma unidade especializada, tendo em vista as implicações de uma doença neurodegenerativa, progressiva, familiar e intratável.

• Testes para causas alternativas de distúrbios do movimento (incluindo lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome do anticorpo antifosfolipídico, doença da tireoide e doença de Wilson) e demência.

• Testes genéticos para a doença de Huntington estão disponíveis em clínicas genéticas regionais (os detalhes de contato estão disponíveis na folha de informações da Associação de Doença de Huntington vinculada).

• As clínicas seguem um procedimento de aconselhamento genético acordado, que geralmente é distribuído em pelo menos três sessões para ajudar a pessoa a decidir se deve ou não prosseguir com o teste da doença de Huntington.

• São coletadas duas amostras de sangue separadas para verificar os resultados. O sangue do pai ou mãe afetado também pode ser testado para confirmar o diagnóstico original de DH.

• Uma seção do gene de Huntington contém citosina, adenina e guanina repetidas várias vezes. No gene defeituoso, há muitas repetições.

• Quatro tipos de resultados são reconhecidos:²
  

  • Menos de 27 repetições é inequivocamente normal.

  • Entre 27-35 repetições é normal, mas há uma pequena chance de que a repetição possa aumentar em gerações futuras.

  • Entre 36-39 repetições é anormal, mas há uma chance de que a pessoa possa ser afetada muito tarde na vida ou até mesmo não ser afetada.

  • Mais de 40 repetições é inequivocamente anormal.

• Embora o teste possa indicar se a pessoa carrega a mutação de HD, ele não pode dizer quando a doença em si começará a se desenvolver.

• A terapia medicamentosa atualmente disponível não tem efeito sobre a progressão da deficiência.

• Hiperquinesias e sintomas psiquiátricos podem responder bem à farmacoterapia, mas déficits neuropsicológicos e demência permanecem intratáveis.

• Padrões de cuidado:

  • Pacientes, suas famílias e cuidadores necessitam de um grande apoio físico e emocional.

  • O cuidado de alguém com DH é complexo e envolve muitas especialidades, incluindo neurologia, clínica geral, psiquiatria,⁴ terapia da fala e linguagem, fisioterapia,⁵ genética clínica, neuropsicologia e dietética, assim como trabalho social e cuidados paliativos. No entanto, há pouca pesquisa sobre este aspecto da DH.

  • A Rede Europeia de Doença de Huntington disponibiliza diretrizes relevantes para o cuidado de pessoas com a doença de Huntington, incluindo fisioterapia e nutrição.⁶

• Coreia:
  

  • Medicação deve ser considerada se o paciente estiver desconfortável ou angustiado com a coreia.

  • Tetrabenazina e neurolépticos de segunda geração devem ser considerados os medicamentos antichoreicos de escolha de acordo com as diretrizes internacionais.³ Comorbidade - por exemplo, depressão, guiará a escolha.

  • Um algoritmo para o tratamento medicamentoso da coreia foi desenvolvido a partir da opinião de especialistas internacionais.²

  • Monoterapia é preferível, se possível.

• Pacientes com bradicinesia e rigidez predominantes podem se beneficiar de levodopa ou agonistas da dopamina, além da fisioterapia.

• Depressão:²

  • Necessita de reconhecimento e tratamento imediato.

  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) são antidepressivos de primeira escolha. A depressão refratária pode necessitar de tratamento com ECT.

  • Há uma ocorrência significativamente maior de ideação suicida (19,76%) e planos suicidas (2,1%) do que na população em geral.⁷ O risco é maior inicialmente quando o paciente reconhece os primeiros sintomas da DH; o segundo 'período de perigo' ocorre quando a independência começa a ser perdida.

• Psicose:

  • Medicamentos antipsicóticos podem ser necessários. Os antipsicóticos atípicos mais recentes são preferíveis devido à sua menor incidência de efeitos colaterais extrapiramidais.

  • Antipsicóticos também podem ser necessários no tratamento de comportamentos obsessivo-compulsivos e irritabilidade quando a psicoterapia e as estratégias de manejo comportamental se mostram inadequadas.²

• O transplante de células neurais e tronco foi estudado em humanos, mas apenas em estudos pequenos, e as diretrizes ainda não mencionam seu uso.

• A estimulação cerebral profunda é uma nova abordagem para o tratamento paliativo de movimentos coreicos, distonia e rigidez, mas o papel de outras características clínicas e da progressão da doença precisa ser elucidado.⁸ Há necessidade de critérios mais confiáveis que possam orientar a seleção de pacientes com HD adequados para este tratamento.

Os testes genéticos preditivos permitem a identificação precoce de portadores de HD e estudos observacionais estão aumentando o conhecimento sobre a fisiopatologia e a progressão natural da HD. Além disso, o desenvolvimento de medições sensíveis que permitem um diagnóstico mais precoce deve fornecer o momento ideal para o uso de terapias que modificam a doença, como o silenciamento de genes.⁹

• A doença de Huntington é atualmente um distúrbio neurodegenerativo implacavelmente progressivo, que segue seu curso ao longo de 15-20 anos.

• O número de repetições de CAG não só fornece informações sobre a idade de início clínico, mas também prevê a idade de morte. Quanto maiores os tamanhos das repetições de CAG, maior é a taxa de deterioração das medidas motoras, cognitivas e funcionais.

• As características clínicas desenvolvem-se de forma constante com um aumento severo nos movimentos coreicos e demência.

• A morte geralmente ocorre devido a uma doença intercurrente - por exemplo, pneumonia.

• O suicídio é a segunda causa mais comum de morte.