Analgésicos opioides

O que são analgésicos opioides?

Analgésicos opioides são prescritos para dor moderada a severa, particularmente de origem visceral. A evidência de eficácia e segurança é mais forte para uso em dor aguda e dor relacionada ao câncer.² Eles são usados na segunda e terceira etapas da escada de dor do câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS).³ Dependência e tolerância são características bem conhecidas com o uso regular, embora isso não deva necessariamente inibir a prescrição em cuidados paliativos.⁴ Algumas pessoas com condições crônicas não malignas se beneficiam do controle analgésico com opioides, mas a prescrição deve ser revisada regularmente.

Veja também Prescrição em Cuidados Paliativos e Controle da Dor nos Cuidados Paliativos artigos.

Consulte as monografias individuais dos medicamentos para mais detalhes, mas existem contraindicações, precauções e efeitos colaterais comuns a todos os opioides.

Contra-indicações

Contraindicações comuns a todos os opioides:

• Depressão respiratória aguda.

• Coma.

• Lesão na cabeça e/ou aumento da pressão intracraniana (os opioides afetam as respostas pupilares, que são vitais para a avaliação neurológica).

• Risco de íleo paralítico.

Precauções

Os opioides podem precisar ser evitados ou a dose reduzida nas seguintes situações:

• Insuficiência adrenocortical.

• Ataque agudo de asma.

• Distúrbios convulsivos.

• Aqueles que são idosos ou debilitados.

• Doenças do trato biliar.

• Hipotensão.

• Hipotireoidismo.

• Função respiratória comprometida.

• Distúrbios inflamatórios ou obstrutivos do intestino.

• Miastenia gravis.

• Hipertrofia prostática.

• Choque.

• Estenose uretral.

O uso regular de opioides pode estar associado ao desenvolvimento de tolerância, dependência ou vício. Em uma situação de cuidados paliativos, isso não deve necessariamente impedir seu uso.

Os opioides devem ser considerados apenas em indivíduos cuidadosamente selecionados para o tratamento de curto a médio prazo da dor crônica não maligna, quando outras terapias foram insuficientes. Os benefícios devem superar os riscos de danos graves (como dependência, overdose e morte). Com o uso contínuo e prolongado de opioides, a tolerância e a dependência comprometem tanto a segurança quanto a eficácia. Deve-se buscar o aconselhamento ou revisão de um especialista em dor para indivíduos que tomam doses acima de 90 mg/dia de morfina equivalente.⁴

A dependência e o vício são mais propensos a ocorrer em pessoas com problemas de saúde mental comórbidos, incluindo abuso de substâncias.

Efeitos colaterais

Efeitos colaterais comuns de todos os opioides:

• Náusea e/ou vômito

• Constipação.

• Boca seca.

• Dependência.

• Dificuldade para urinar/retenção urinária.

• Sonolência.

• Hipotensão postural.

• Miose.

• Palpitações ou bradicardia.

• Prurido e/ou erupção cutânea.

• Dor de cabeça.

• Mudanças de humor.

• Tontura/vertigem.

• Depressão respiratória (em doses maiores).

• Espasmo biliar.

• Codeína ou dihidrocodeína é útil para dor leve a moderada, mas os efeitos colaterais (náusea e constipação) os tornam inadequados para uso prolongado. A codeína é metabolizada no fígado em morfina, mas há variações individuais na eficácia devido às diferentes taxas desse processo metabólico.⁵ Podem ocorrer variações adicionais devido a interações com outros medicamentos e seu efeito sobre as enzimas relevantes, reduzindo a conversão em morfina e, assim, a eficácia (por exemplo, fluoxetina, paroxetina, duloxetina) ou aumentando-a (por exemplo, dexametasona, rifampicina).

• Tramadol é mais forte que a codeína e melhora as vias serotoninérgicas e adrenérgicas, além de ter um efeito opioide. Os efeitos adversos são provavelmente comparáveis aos da codeína ou diidrocodeína.

• Meptazinol é um opioide de ação central usado para dor moderada a severa (incluindo dor pós-operatória e cólica renal) com efeitos agonistas e antagonistas nos receptores opioides. Causa menos depressão respiratória, mas ainda é necessário cautela em pessoas com redução na capacidade respiratória.

• Morfina continua a ser a opção mais valiosa entre os opioides mais fortes para o manejo da dor severa, embora náuseas e vômitos sejam efeitos adversos frequentes. Causa sensações de desapego e euforia, que são muito úteis no manejo da ansiedade em cuidados paliativos. Revisões Cochrane continuam a concluir que deve ser considerado de primeira linha para dor moderada a severa em câncer.⁶

• Buprenorfina tem uma duração de ação mais longa do que a morfina e tem efeito sublingual por 6-8 horas. Há uma alta incidência de vômito e, devido às suas propriedades agonistas e antagonistas, pode precipitar sintomas de abstinência, incluindo dor, em pacientes dependentes de outros opioides. A alta afinidade da buprenorfina por um tipo de sítio receptor opioide (mu) torna seus efeitos apenas parcialmente reversíveis pela naloxona. Uma revisão Cochrane concluiu que a buprenorfina poderia ser considerada uma opção de quarta linha para dor relacionada ao câncer e que as vias sublingual e injetável poderiam demonstrar ter um efeito analgésico mais definível.⁷

• Dipipanona é menos sedativo que a morfina, mas está disponível no Reino Unido apenas como um comprimido em combinação com o antiemético ciclizina. Efeitos adversos do componente ciclizina podem tornar a combinação inadequada para uso a longo prazo.

• Diamorfina (heroína) pode causar menos hipotensão e náusea do que a morfina. Sua grande solubilidade permite que seja administrada em volumes menores do que a morfina. Pode ser administrada por injeção intravenosa, intramuscular ou subcutânea para dor severa.

• Metadona tem uma meia-vida longa e, portanto, uma duração de ação mais prolongada do que a morfina. Isso resulta em um risco maior de acúmulo, por isso é geralmente prescrito uma vez ao dia. Também é menos sedativo. Com base em evidências de baixa qualidade, a metadona tem benefícios analgésicos semelhantes aos da morfina e desempenha um papel no manejo da dor do câncer em adultos. Outros opioides, como a morfina e o fentanil, são mais fáceis de gerenciar, mas podem ser mais caros do que a metadona.⁸

• Oxycodone: há evidências de baixa certeza de que pode haver pouca ou nenhuma diferença na intensidade da dor, alívio da dor e eventos adversos entre a oxicodona e outros opioides fortes, incluindo a morfina.⁹ Há apenas evidências de qualidade muito baixa que apoiam seu uso na neuropatia diabética dolorosa e na neuralgia pós-herpética, e nenhuma para outras condições de dor neuropática.¹⁰ Está disponível em formas de cápsula, comprimido de liberação lenta, solução oral, injetável e supositório no Reino Unido.

• Pentazocina pode precipitar sintomas de abstinência em pacientes dependentes de outros opioides, devido às suas propriedades agonistas e antagonistas. É um analgésico fraco na sua forma oral, mas na forma injetável é mais forte que a codeína ou diidrocodeína. Alucinações, delírios e agitação podem ocorrer em doses mais altas. Os efeitos hemodinâmicos da pentazocina tornam-na inadequada para uso em infarto do miocárdio. É apenas parcialmente revertida pela naloxona.

• Petidina produz um início de ação mais rápido, mas uma duração mais curta do que a morfina. Portanto, não é adequado para dor crônica de câncer. Tem suas utilizações durante a última fase do trabalho de parto, mas seu efeito analgésico relativamente modesto, combinado com seu potencial de causar convulsões, o torna menos adequado do que outros opioides para analgesia obstétrica prolongada.

• Tapentadol é um opioide oral mais recente com eficácia semelhante para dor oncológica e perfil de efeitos colaterais comparável ao da morfina e oxicodona.¹¹

• Alfentanil, fentanil e remifentanil são usados em forma injetável para analgesia operatória. O fentanil também está disponível como um adesivo autocolante como alternativa aos opioides orais fortes, como a morfina, e como pastilhas bucais para dor intensa relacionada ao câncer. Há algumas evidências de que o fentanil transdérmico está associado a menos constipação do que a morfina oral.¹²

• O valor da analgesia opioide é maior para a dor aguda (como traumática ou pós-operatória) e nos cuidados paliativos para a dor relacionada ao câncer. Na maioria das vezes, quando usada para dor crônica de longo prazo, os efeitos adversos e o risco de dependência tendem a superar os benefícios, embora existam diferenças individuais e, em alguns casos, o uso nessas condições possa ser apropriado.^{13 14}

• Uma minoria significativa de pacientes em opioides fortes não consegue tolerar os efeitos colaterais ou não experimenta um controle adequado da dor.

• A troca de opioides deve ser gerida apenas por um prescritor com experiência nesta área. Uma troca pode ser apropriada se o alívio da dor estiver sendo alcançado com um opioide, mas os efeitos adversos forem inaceitáveis, ou se for necessário um método diferente de administração. Para a maioria das pessoas, se uma dose única de morfina de alívio imediato de 20 mg não causar uma redução significativa na dor, é improvável que os opioides sejam benéficos a longo prazo.

• Ao fazer a troca, é útil pensar em termos de proporções de dose equianalgésica. A dose equianalgésica é a dose que proporciona um grau de analgesia equivalente a 10 mg de morfina intramuscular (IM).

• Se o paciente está recebendo analgesia suficiente com o opioide original, o novo medicamento deve ser introduzido em uma dose equianalgésica de 50-75% para levar em conta a tolerância e no interesse da segurança. Em doses altas, é aconselhável uma redução de pelo menos 50%.

• Se a redução na dose for muito grande, podem ocorrer sintomas de abstinência.

• Tabelas com doses equivalentes estão disponíveis no British National Formulary e no recurso "Opioids Aware" da Faculty of Pain Medicine/Public Health England."

Trocas comuns

• Alterando a via de administração - ao mudar da via oral para a parenteral ou vice-versa, a dose pode precisar ser ajustada para evitar superdosagem ou subdosagem (veja a tabela). Os pacientes podem precisar se acostumar com o início mais lento da medicação oral e pode ser útil usar ambos os métodos por 2-3 dias. A mudança da via subcutânea (SC) para a intravenosa (IV) pode não necessitar de alteração de dosagem. A troca da via oral para a parenteral é geralmente feita para pacientes com dificuldades de deglutição ou vômito. Não parece haver qualquer valor em mudar o método de administração em termos de eficácia.

• Morfina oral para morfina subcutânea ou diamorfina subcutânea. Como orientação, reduza pela metade a dose oral de morfina de 24 horas para mudar para morfina subcutânea. Use um terço da dose oral de morfina de 24 horas ao longo de 24 horas para diamorfina.

• Preparações de liberação normal para liberação prolongada - formulações de liberação sustentada de sulfato de morfina oral, oxicodona oral e fentanil transdérmico são comumente usadas em cuidados paliativos. Uma vez conhecida a necessidade total diária de dose de opioide, a troca para a preparação de liberação sustentada equivalente pode ser feita na base de miligrama por miligrama. A analgesia de resgate com um opioide de liberação normal de ação curta pode ser administrada conforme necessário.

• Dosagem de resgate - A dose de um opioide forte para dor incidental é geralmente de um décimo a um sexto da dose regular de 24 horas, repetida a cada 2-4 horas conforme necessário (pode ser necessário a cada hora se a dor for severa ou nos últimos dias de vida). As doses de resgate devem ser levadas em consideração ao ajustar as doses para cima ou ao trocar as preparações de opioides.

Equivalentes orais

Doses equianalgésicas usadas no cálculo de troca de opioides orais

Adesivos de opioides

• O adesivo de opioide é um reservatório de medicamento separado da pele por uma membrana. O medicamento é liberado ao longo de um período de tempo.

• Para o fentanil, leva aproximadamente 12-24 horas para atingir a dosagem máxima. Os adesivos são substituídos a cada 72 horas.

• Os adesivos transdérmicos são usados principalmente para pacientes que são intolerantes a medicamentos orais, têm baixa adesão a medicamentos orais ou reagem desfavoravelmente a outros opioides.

• Os adesivos transdérmicos podem ser inadequados para pacientes com dor instável que necessitam de mudanças rápidas na dosagem, e alguns pacientes têm dificuldades com a adesão do adesivo.

• A cinética dos sistemas de entrega transdérmica significa que os seguintes aspectos devem ser levados em consideração:
  

  • Analgésicos adicionais (geralmente morfina) podem precisar ser fornecidos no período inicial.

  • O primeiro adesivo deve ser colocado no início do dia para que o paciente possa ser observado, evitando uma overdose durante o sono.

  • Quantidades significativas de opioides podem ser liberadas dos tecidos e depósitos subcutâneos após a remoção do adesivo.

  • Um aumento na concentração de opioides pode ocorrer se a temperatura da pele for elevada - por exemplo, se o paciente estiver febril.

• As doses equivalentes aproximadas estão listadas nas tabelas abaixo do British National Formulary; no entanto, conforme a informação acima, ao mudar de outro opioide, a dose deve ser reduzida em 25-50%.

Dose equivalente aproximada de morfina para adesivos transdérmicos de fentanil de 72 horas

Dose equivalente aproximada de morfina para adesivos transdérmicos de buprenorfina

Muitos opioides são classificados sob a Tabela 2 da Lei de Uso Indevido de Drogas. Buprenorfina, tramadol e pentazocina estão sob a Tabela 3 e codeína e diidrocodeína estão sob a Tabela 5. Para mais informações, incluindo requisitos para prescrição, consulte o artigo separado sobre Drogas Controladas.

• Os pacientes devem ser alertados sobre os efeitos dos opioides em tarefas que exigem habilidade, como dirigir.

• É responsabilidade do paciente não dirigir se sentir que não está apto para fazê-lo.

• A sedação é mais provável de ocorrer ao iniciar opioides e aumentar as dosagens.

• Os sinais de uma overdose significativa de opioides são pupilas contraídas, depressão respiratória e coma.

• O antídoto específico naloxona é indicado se estiverem presentes coma ou bradipneia:
  

  • Monitoramento próximo e injeções repetidas podem ser necessários, dependendo da resposta, pois a naloxona é um medicamento de ação mais curta do que muitos opioides.

  • A dose inicial é de 400 microgramas IV, depois 800 microgramas por até 2 doses em intervalos de 1 minuto se não houver resposta à dose anterior, então aumentada para 2 mg para 1 dose se ainda não houver resposta. (Criança até 12 anos, inicialmente 100 microgramas - se não houver resposta, repetir em intervalos de 1 minuto até um máximo total de 2 mg).

  • Em certos cenários, pode ser mais aconselhável usar doses menores de naloxona (como 50 microgramas a cada poucos minutos), especialmente se houver preocupações de que abolir todos os efeitos dos opioides possa levar a problemas significativos para o paciente - por exemplo, dor ou síndrome de abstinência de opioides.

  • Alternativamente, a via SC ou IM pode ser utilizada - dose para adultos e crianças como para injeção IV. No entanto, essas vias são menos adequadas devido ao início de ação mais lento.

  • Se for considerado provável desde o início que doses repetidas de naloxona possam ser necessárias, uma infusão IV contínua pode ser configurada usando uma bomba de infusão.

• A situação referente aos cuidados paliativos é ligeiramente diferente daquela de overdose aguda devido ao abuso de drogas:
  

  • A principal preocupação em pacientes em uso crônico de medicação opioide para controle da dor é a depressão respiratória e a sedação.

  • O naloxone pode precipitar uma síndrome de abstinência grave caracterizada por sudorese, inquietação, hipertensão, cãibras musculares e taquipneia.

  • Se o paciente estiver bradipneico, mas despertável, e o nível plasmático máximo da última dose de opioide tiver sido alcançado, a próxima dose deve ser suspensa e o paciente monitorado.

  • O naloxone deve ser considerado apenas em caso de hipoventilação grave ou bradipneia com coma e, mesmo assim, apenas em forma diluída (1:10).

  • A intubação endotraqueal pode ser necessária antes da administração de naloxona, para prevenir aspiração.