Analgésicos opioides

O que são analgésicos opioides?

Analgésicos opioides são prescritos para dor moderada a severa, particularmente de origem visceral. A evidência de eficácia e segurança é mais forte para uso em dor aguda e dor relacionada ao câncer.² They are used in step two and step three of the World Health Organization (WHO) cancer pain ladder.³ Dependence and tolerance are well-known features with regular use although this should not necessarily inhibit prescribing in palliative care.⁴ Some people with chronic non-malignant conditions benefit from analgesic control with opioids, but prescribing should be reviewed regularly.

Veja também separado Prescrição em Cuidados Paliativos e Controle da Dor nos Cuidados Paliativos artigos.

Cuidados⁴

Consulte as monografias individuais dos medicamentos para mais detalhes, mas existem contraindicações, precauções e efeitos colaterais comuns a todos os opioides.

Contra-indicações

Contraindicações comuns a todos os opioides:

• Depressão respiratória aguda.

• Coma.

• Lesão na cabeça e/ou aumento da pressão intracraniana (os opioides afetam as respostas pupilares, que são vitais para a avaliação neurológica).

• Risco de íleo paralítico.

Cuidados

Os opioides podem precisar ser evitados ou a dose reduzida nas seguintes situações:

• Insuficiência adrenocortical.

• Ataque agudo de asma.

• Distúrbios convulsivos.

• Aqueles que são idosos ou debilitados.

• Doenças do trato biliar.

• Hipotensão.

• Hipotireoidismo.

• Função respiratória comprometida.

• Distúrbios inflamatórios ou obstrutivos do intestino.

• Miastenia gravis.

• Hipertrofia prostática.

• Choque.

• Estenose uretral.

O uso regular de opioides pode estar associado ao desenvolvimento de tolerância, dependência ou vício. Em uma situação de cuidados paliativos, isso não deve necessariamente impedir seu uso.

Os opioides devem ser considerados apenas em indivíduos cuidadosamente selecionados para o tratamento de curto a médio prazo da dor crônica não maligna, quando outras terapias foram insuficientes. Os benefícios devem superar os riscos de danos graves (como dependência, overdose e morte). Com o uso contínuo e prolongado de opioides, a tolerância e a dependência comprometem tanto a segurança quanto a eficácia. Deve-se buscar o aconselhamento ou revisão de um especialista em dor para indivíduos que tomam doses acima de 90 mg/dia de morfina equivalente.⁴

A dependência e o vício são mais propensos a ocorrer em pessoas com problemas de saúde mental comórbidos, incluindo abuso de substâncias.

Efeitos colaterais

Efeitos colaterais comuns de todos os opioides:

• Náusea e/ou vômito

• Constipação.

• Boca seca.

• Dependência.

• Dificuldade para urinar/retenção urinária.

• Sonolência.

• Hipotensão postural.

• Miose.

• Palpitações ou bradicardia.

• Prurido e/ou erupção cutânea.

• Dor de cabeça.

• Mudanças de humor.

• Tontura/vertigem.

• Depressão respiratória (em doses maiores).

• Espasmo biliar.

Escolha do opioide⁴

• Codeína ou dihidrocodeína is useful for mild to moderate pain but the side-effects (nausea and constipation) make them unsuitable for long-term use. Codeine is metabolised in the liver to morphine but there are individual variations in effectiveness due to differing rates of this metabolic process.⁵ Further variations may occur due to interactions with other medication and their effect on the relevant enzymes, either reducing conversion to morphine and thereby efficacy (eg, fluoxetine, paroxetine, duloxetine) or enhancing it (eg, dexamethasone, rifampicin).

• Tramadol é mais forte que a codeína e melhora as vias serotoninérgicas e adrenérgicas, além de ter um efeito opioide. Os efeitos adversos são provavelmente comparáveis aos da codeína ou diidrocodeína.

• Meptazinol is a centrally acting opioid used for moderate to severe pain (including postoperative pain and renal colic) with both agonist and antagonist effects on opioid receptors. It causes less respiratory depression but caution is still warranted in anyone with a reduced respiratory drive.

• Morfina remains the most valuable option of the stronger opioids for the management of severe pain, although nausea and vomiting are frequent adverse effects. It causes feelings of detachment and euphoria, which are very useful in the management of anxiety in palliative care. Cochrane reviews continue to conclude that it should be considered first-line for moderate to severe cancer pain.⁶

• Buprenorfina has a longer duration of action than morphine and has an effect sublingually for 6-8 hours. There is a high incidence of vomiting and because it has both agonist and antagonist properties, it can precipitate withdrawal symptoms, including pain, in patients dependent on other opioids. The high affinity of buprenorphine for one type or opioid receptor site (mu) renders its effects only partially reversible by naloxone. A Cochrane review concluded buprenorphine could be considered a fourth-line option for cancer-related pain and that the sublingual and injectable routes could be demonstrated to have a more definable analgesic effect.⁷

• Dipipanona is less sedating than morphine but is only available in the UK as a tablet in combination with the anti-emetic cyclizine. Adverse effects of the cyclizine component may make the combination unsuitable for long-term use.

• Diamorfina (heroin) may cause less hypotension and nausea than morphine. Its great solubility allows it to be delivered in smaller volumes than morphine. It may be given by intravenous, intramuscular or subcutaneous injection for severe pain.

• Metadona has a long half-life and hence a longer duration of action than morphine. This results in a higher risk of accumulation, so it is usually prescribed once daily. It is also less sedating. Based on low-quality evidence, methadone has similar analgesic benefits to morphine and has a role in the management of cancer pain in adults. Other opioids such as morphine and fentanyl are easier to manage but may be more expensive than methadone.⁸

• Oxycodone: há evidências de baixa certeza de que pode haver pouca ou nenhuma diferença na intensidade da dor, alívio da dor e eventos adversos entre a oxicodona e outros opioides fortes, incluindo a morfina.⁹ There is only very low-quality evidence supporting its use in painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia and none for other neuropathic pain conditions.¹⁰ It is available in capsule, slow-release tablet, oral solution and injectable and suppository forms in the UK.

• Pentazocina can precipitate withdrawal symptoms in patients dependent on other opioids, due to its agonist and antagonist properties. It is a weak analgesic in its oral form but in injectable form it is stronger than codeine or dihydrocodeine. Hallucinations, delusions and agitation can occur at higher doses. The haemodynamic effects of pentazocine make it unsuitable for use in myocardial infarction. It is only partially reversed by naloxone.

• Petidina produces a faster onset but shorter duration of action than morphine. It is therefore not suitable for chronic cancer pain. It has its uses during the last stage of labour but its relatively modest analgesic effect combined with its potential to cause convulsions, make it less suitable than other opioids for prolonged obstetric analgesia.

• Tapentadol is a newer oral opioid with similar efficacy for cancer pain and side-effect profile to morphine and oxycodone.¹¹

• Alfentanil, fentanil e remifentanil são usados em forma injetável para analgesia operatória. O fentanil também está disponível como um adesivo autocolante como alternativa aos opioides orais fortes, como a morfina, e como pastilhas bucais para dor intensa relacionada ao câncer. Há algumas evidências de que o fentanil transdérmico está associado a menos constipação do que a morfina oral.¹²

• O valor da analgesia opioide é maior para a dor aguda (como traumática ou pós-operatória) e nos cuidados paliativos para a dor relacionada ao câncer. Na maioria das vezes, quando usada para dor crônica de longo prazo, os efeitos adversos e o risco de dependência tendem a superar os benefícios, embora existam diferenças individuais e, em alguns casos, o uso nessas condições possa ser apropriado.^{13 14}

Troca de opioides^{2 4}

• Uma minoria significativa de pacientes em opioides fortes não consegue tolerar os efeitos colaterais ou não experimenta um controle adequado da dor.

• A troca de opioides deve ser gerida apenas por um prescritor com experiência nesta área. Uma troca pode ser apropriada se o alívio da dor estiver sendo alcançado com um opioide, mas os efeitos adversos forem inaceitáveis, ou se for necessário um método diferente de administração. Para a maioria das pessoas, se uma dose única de morfina de alívio imediato de 20 mg não causar uma redução significativa na dor, é improvável que os opioides sejam benéficos a longo prazo.

• Ao fazer a troca, é útil pensar em termos de proporções de dose equianalgésica. A dose equianalgésica é a dose que proporciona um grau de analgesia equivalente a 10 mg de morfina intramuscular (IM).

• Se o paciente está recebendo analgesia suficiente com o opioide original, o novo medicamento deve ser introduzido em uma dose equianalgésica de 50-75% para levar em conta a tolerância e no interesse da segurança. Em doses altas, é aconselhável uma redução de pelo menos 50%.

• Se a redução na dose for muito grande, podem ocorrer sintomas de abstinência.

• Tabelas com doses equivalentes estão disponíveis no British National Formulary e no recurso "Opioids Aware" da Faculty of Pain Medicine/Public Health England."

Trocas comuns

• Alterando a via de administração - when changing from the oral to the parenteral route or vice versa, the dose may need to be adjusted to avoid over- or under-dosing (see table). Patients may need to get used to the slower onset of oral medication and it may help to use both methods for 2-3 days. Changing from the subcutaneous (SC) to intravenous (IV) route may not need dosage alteration. Switching from the oral to the parenteral route is usually done for patients with swallowing difficulties or vomiting. There does not appear to be any value in switching the method of administration in terms of efficacy.

• Morfina oral para morfina subcutânea ou diamorfina subcutânea. Como orientação, reduza pela metade a dose oral de morfina de 24 horas para mudar para morfina subcutânea. Use um terço da dose oral de morfina de 24 horas ao longo de 24 horas para diamorfina.

• Preparações de liberação normal para liberação prolongada - sustained-release formulations of oral morphine sulfate, oral oxycodone, and transdermal fentanyl are commonly used in palliative care. Once the total daily opioid dose requirement is known, switching to the equivalent sustained-release preparation can be done on a milligram for milligram basis. Rescue analgesia with a short-acting normal-release opioid can be given as required.

• Dosagem de resgate - The dose of a strong opioid for breakthrough pain is usually one tenth to one sixth of the regular 24-hour dose, repeated every 2-4 hours as required (up to hourly may be needed if pain is severe or in the last days of life). Rescue doses should be taken into account when titrating doses upwards or switching opioid preparations.

Equivalentes orais

Doses equianalgésicas usadas no cálculo de troca de opioides orais

Adesivos de opioides

• O adesivo de opioide é um reservatório de medicamento separado da pele por uma membrana. O medicamento é liberado ao longo de um período de tempo.

• Para o fentanil, leva aproximadamente 12-24 horas para atingir a dosagem máxima. Os adesivos são substituídos a cada 72 horas.

• Os adesivos transdérmicos são usados principalmente para pacientes que são intolerantes a medicamentos orais, têm baixa adesão a medicamentos orais ou reagem desfavoravelmente a outros opioides.

• Os adesivos transdérmicos podem ser inadequados para pacientes com dor instável que necessitam de mudanças rápidas na dosagem, e alguns pacientes têm dificuldades com a adesão do adesivo.

• A cinética dos sistemas de entrega transdérmica significa que os seguintes aspectos devem ser levados em consideração:
  

  • Analgésicos adicionais (geralmente morfina) podem precisar ser fornecidos no período inicial.

  • O primeiro adesivo deve ser colocado no início do dia para que o paciente possa ser observado, evitando uma overdose durante o sono.

  • Quantidades significativas de opioides podem ser liberadas dos tecidos e depósitos subcutâneos após a remoção do adesivo.

  • Um aumento na concentração de opioides pode ocorrer se a temperatura da pele for elevada - por exemplo, se o paciente estiver febril.

• As doses equivalentes aproximadas estão listadas nas tabelas abaixo do British National Formulary; no entanto, conforme a informação acima, ao mudar de outro opioide, a dose deve ser reduzida em 25-50%.

Dose equivalente aproximada de morfina para adesivos transdérmicos de fentanil de 72 horas

Dose equivalente aproximada de morfina para adesivos transdérmicos de buprenorfina

Prescrição controlada⁴

Many opioids are classified under Schedule 2 of the Drugs Misuse Act. Buprenorphine, tramadol and pentazocine come under Schedule 3 and codeine and dihydrocodeine come under Schedule 5. For more information, including requirements for prescribing, see the separate article on Drogas Controladas.

Opioides e direção

• Os pacientes devem ser alertados sobre os efeitos dos opioides em tarefas que exigem habilidade, como dirigir.

• É responsabilidade do paciente não dirigir se sentir que não está apto para fazê-lo.

• A sedação é mais provável de ocorrer ao iniciar opioides e aumentar as dosagens.

Tratamento de overdose de opioides⁴

• Os sinais de uma overdose significativa de opioides são pupilas contraídas, depressão respiratória e coma.

• O antídoto específico naloxona é indicado se estiverem presentes coma ou bradipneia:
  

  • Monitoramento próximo e injeções repetidas podem ser necessários, dependendo da resposta, pois a naloxona é um medicamento de ação mais curta do que muitos opioides.

  • A dose inicial é de 400 microgramas IV, depois 800 microgramas por até 2 doses em intervalos de 1 minuto se não houver resposta à dose anterior, então aumentada para 2 mg para 1 dose se ainda não houver resposta. (Criança até 12 anos, inicialmente 100 microgramas - se não houver resposta, repetir em intervalos de 1 minuto até um máximo total de 2 mg).

  • Em certos cenários, pode ser mais aconselhável usar doses menores de naloxona (como 50 microgramas a cada poucos minutos), especialmente se houver preocupações de que abolir todos os efeitos dos opioides possa levar a problemas significativos para o paciente - por exemplo, dor ou síndrome de abstinência de opioides.

  • Alternativamente, a via SC ou IM pode ser utilizada - dose para adultos e crianças como para injeção IV. No entanto, essas vias são menos adequadas devido ao início de ação mais lento.

  • Se for considerado provável desde o início que doses repetidas de naloxona possam ser necessárias, uma infusão IV contínua pode ser configurada usando uma bomba de infusão.

• A situação referente aos cuidados paliativos é ligeiramente diferente daquela de overdose aguda devido ao abuso de drogas:
  

  • A principal preocupação em pacientes em uso crônico de medicação opioide para controle da dor é a depressão respiratória e a sedação.

  • O naloxone pode precipitar uma síndrome de abstinência grave caracterizada por sudorese, inquietação, hipertensão, cãibras musculares e taquipneia.

  • Se o paciente estiver bradipneico, mas despertável, e o nível plasmático máximo da última dose de opioide tiver sido alcançado, a próxima dose deve ser suspensa e o paciente monitorado.

  • O naloxone deve ser considerado apenas em caso de hipoventilação grave ou bradipneia com coma e, mesmo assim, apenas em forma diluída (1:10).

  • A intubação endotraqueal pode ser necessária antes da administração de naloxona, para prevenir aspiração.