Problemas de placenta

O que é a placenta?^{1 2}

A placenta fornece a troca de nutrientes, oxigênio e produtos de resíduos entre a mãe e o feto, além de ser um órgão endócrino para a síntese de hormônios e neurotransmissores e uma barreira contra toxinas e infecções. Ela é composta por tecido materno e fetal, sendo aproximadamente um quinto derivado do tecido fetal ao termo. Consiste em um grande número de unidades funcionais chamadas vilos, que são terminais ramificados da circulação fetal, permitindo a transferência de produtos metabólicos.

No termo, a placenta normal:

• É de cor azul-vermelho e de forma discoide.

• Tem cerca de 22 cm de diâmetro.

• Tem 2,5 cm de espessura no centro.

• Pesa, em média, 450 g, mas o peso será afetado pelo momento e local onde o cordão foi preso.

• Possui uma superfície materna dividida em lobulações ou cotilédones com sulcos ou fissuras irregulares.

• Possui uma superfície fetal lisa, brilhante e translúcida, a placa coriônica, coberta por membrana amniótica.

• Possui uma placa basal que é a superfície materna e é formada na separação da placenta da parede uterina durante o parto.

O cordão umbilical normal:³

• Tem entre 51-60 cm de comprimento e 2-2,5 cm de diâmetro.

• Deve ter uma abundância de gelatina de Wharton sem nós verdadeiros.

• Contém duas artérias umbilicais e uma veia umbilical.

• Pode surgir de qualquer ponto na superfície fetal da placenta; geralmente surge no centro ou próximo ao centro.

• Tem uma medida que não está relacionada ao comprimento, peso ou sexo do bebê.

Circunvalada⁵

• Em aproximadamente 1% dos casos, há uma pequena área central de corion dentro de um anel mais claro e espesso de membranas no lado fetal da placenta.

• Isto está associado a uma maior taxa de sangramento anteparto, prematuridade, descolamento, multiparidade e morte perinatal.

Lobo succenturiante⁵

• Estes são lóbulos acessórios que se desenvolvem na membrana a uma certa distância da periferia da placenta principal.

• Ocorre em 1,7% das gestações, sendo que dois terços também apresentam inserção velamentosa do cordão (veja em 'Anomalias do cordão', abaixo).

• Vasos rasgados grandes dentro das membranas fetais, mas além da margem da placenta entregue, sugerem um lobo não expelido, e o útero deve ser explorado mais a fundo para recuperação.

• Lobos succenturiais estão associados à placenta retida e ao aumento do risco de infecção e hemorragia pós-parto. Eles parecem estar relacionados ao aumento da idade materna e são mais comuns em mulheres que passaram por fertilização in vitro (FIV).

Placenta bipartida

Este é incomum:

• A placenta aparece como uma estrutura bilobada unida por vasos principais e membranas.

• Se retido após o nascimento, pode causar sangramento e complicações sépticas.

Placenta membranácea⁶

• A falha do laeve do córion em atrofiar durante o desenvolvimento da placenta significa que os cotilédones placentários formam um envoltório ao redor da maior parte da parede uterina.

• Isto está associado a hemorragia anteparto e pós-parto, bem como à placenta retida.

Placenta em gravidez múltipla

• Gêmeos fraternos têm ou duas placentas distintas ou uma placenta fusionada, mas sempre há dois corion e duas amnióticas distintas.

• Com gêmeos idênticos, a situação depende do momento da divisão do óvulo fertilizado: eles podem ter duas placentas distintas e conjuntos de membranas ou vários tipos de fusão com possível troca de suprimento sanguíneo.

• Lesões da placenta compatíveis com hipoperfusão vascular materna estão consistentemente associadas à morte fetal e à mortalidade neonatal. Em crianças sobreviventes, há uma associação significativa com comprometimento neurológico.

• Lesões vasculares obstrutivas (vasculopatia trombótica fetal) estão fortemente associadas à morbidade neonatal, incluindo enterocolite necrosante e anomalias cardíacas fetais.

• A infecção uterina ascendente (síndrome da infecção amniótica) também está fortemente associada à morbidade neonatal. Houve um relato de caso de uma mulher com COVID-19 na segunda trimestre da gravidez, que apresentou hipertensão severa, coagulopatia e pré-eclâmpsia.⁷ Este caso demonstrou invasão clara do SARS-CoV-2 na placenta, com inflamação placentária associada, distinta da pré-eclâmpsia típica, destacando o potencial de morbidade grave entre gestantes com COVID-19.

• Recomenda-se que os pediatras acessem os resultados do exame histológico da placenta, pois isso pode ajudar a explicar resultados neonatais ruins e pode ter implicações para o tratamento.

As anomalias de fixação placenta prévia é tratado em detalhes em seu artigo separado Placenta prévia.

A PAS inclui condições em que a placenta está morbidamente aderida à parede uterina de forma crescente:

• Placenta accreta: os vilos coriônicos penetram a decidua basalis para se fixarem ao miométrio.

• Placenta increta; os vilos penetram profundamente no miométrio.

• Placenta percreta: os vilos atravessam o miométrio até o peritônio.

Todos estão associados à placenta retida que requer manejo cirúrgico e apresentam alto risco de hemorragia pós-parto maciça. Podem ser parciais, com algumas partes da placenta não afetadas.

Epidemiologia⁹

• A incidência está entre 1/300 e 1/2.000 partos.

• Estão associados ao parto prematuro: cerca de 40% das mulheres dão à luz antes de 38 semanas de gestação; a cesariana deve ser planejada para 36-37 semanas.

Fatores de risco para o espectro da placenta accreta

• Cesárea anterior:

  • Risco de 0,24% se não houver histórico de cesariana anterior.

  • Risco de 0,31% se houver uma cesariana anterior, aumentando para 6,74% se houver cinco cesarianas anteriores.

• Placenta prévia.

• Idade materna avançada.

A incidência de placenta accreta acredita-se estar aumentando devido ao aumento de partos por cesariana.

Tratamento do espectro de placenta accreta⁸
Mulheres com risco aumentado de placenta accreta devem realizar ultrassonografia para diagnóstico. Mulheres com histórico de cesariana anterior que apresentem placenta baixa anterior ou placenta prévia na ultrassonografia de rotina para anomalias fetais devem ser especificamente avaliadas para o espectro de placenta accreta. Além disso, aquelas com características sugestivas na varredura de rotina devem passar por exames adicionais realizados por um profissional especializado nesta área. Mulheres com diagnóstico devem ser encaminhadas a uma unidade especializada para manejo, que provavelmente incluirá exames de ressonância magnética.

O parto de mulheres diagnosticadas com espectro de accreta placentária deve ocorrer em um centro especializado com suporte logístico para acesso imediato a produtos sanguíneos, unidade de terapia intensiva adulta e unidade de terapia intensiva neonatal por uma equipe multidisciplinar com experiência em cirurgia pélvica complexa. Isso deve incluir outros cirurgiões conforme necessário (por exemplo, colorectal, vascular etc).

NB: Tentativas repetidas de remover uma placenta accreta manualmente provocam hemorragia massiva que requer histerectomia de emergência em 100% dos casos. Ela é deixada no local e, em seguida, é adotada uma conduta conservadora ou realizada uma histerectomia imediata.

Gestão conservadora

• A placenta é deixada no lugar com ou sem embolização terapêutica da artéria uterina, ligadura cirúrgica da artéria ilíaca interna ou terapia com metotrexato. Espera-se que a placenta seja então reabsorvida espontaneamente; uma série de casos mostrou que isso aconteceu em um terço das pacientes tratadas com metotrexato.¹⁰

• Se realizado após uma histerectomia eletiva, isso está associado a menor perda de sangue do que a histerectomia no momento da cesariana.

• Pode ser aplicado onde a preservação da fertilidade é fundamental.

• Pode ser complicado por hemorragia tardia, sepse e a necessidade final de histerectomia.

Abruptio é a separação prematura de uma placenta normalmente posicionada antes do parto do feto, com sangue se acumulando entre a placenta e o útero. O fornecimento de oxigênio ao feto é comprometido e a perda de sangue materno pode ser significativa nas mulheres afetadas.

A etiologia é desconhecida, mas possivelmente faz parte de um síndrome placentário mais amplo causado por uma patologia vascular subjacente associada à implantação profunda defeituosa. É uma das duas causas mais importantes de hemorragia anteparto (a outra sendo placenta prévia), e afeta de 0,3 a 1% das gestações.

• É uma causa importante de mortalidade perinatal: em um estudo com 7,5 milhões de nascimentos únicos nos EUA, a taxa de mortalidade perinatal foi de 11,9% com descolamento de placenta, em comparação com 0,8% entre todos os outros nascimentos.¹²

• Estima-se que ocorra em até 1% das gestações.

• Seu efeito no feto depende da sua gravidade e da idade gestacional em que ocorre

• Seu efeito na mãe depende da sua gravidade.

• A causa do desprendimento prematuro da placenta é desconhecida.

Existem duas formas principais:

• Oculta (20% dos casos) - onde a hemorragia está confinada à cavidade uterina e é a forma mais grave. A quantidade de sangue perdido é facilmente subestimada.

• Revelado (80%) - onde o sangue escorre pelo colo do útero, geralmente com descolamento placentário incompleto e menos problemas associados.

Hemorragia marginal ocorre com um sangramento indolor e coágulo localizado ao longo da margem da placenta, sem distorção de sua forma. Geralmente é devido à ruptura de um seio marginal. As mulheres devem ser internadas para observação e monitoramento fetal.

Fatores de risco para descolamento prematuro da placenta ¹¹

Existem fatores reconhecidos que aumentam o risco - estes incluem:

• Descolamento anterior apresenta o maior risco de descolamento na gravidez atual.

• Gravidez múltipla: duas vezes mais comum em uma gravidez de gêmeos do que em uma gravidez única.

• Trauma:

  • Acidente de trânsito.

  • Violência doméstica.

  • Iatrogênico - por exemplo, versão cefálica externa.

• Pré-eclâmpsia.

• Hipertensão.

• .

• .¹³

• Apresentações não cefálicas.

• Uso de cocaína ou anfetaminas durante a gravidez.

• Trombofilia.

• Infecções intrauterinas.

• Polidramnia.

Abrupção é uma emergência obstétrica súbita e inesperada que geralmente ocorre em gestações sem fatores de risco e, portanto, não pode ser prevista na maioria dos casos.

Sintomas e apresentação do desprendimento prematuro da placenta

Pode apresentar sangramento vaginal, dor abdominal (geralmente contínua), contrações uterinas, choque ou sofrimento fetal.¹⁴

Abruptio é um diagnóstico clínico sem testes diagnósticos sensíveis ou confiáveis disponíveis.

• Um útero tenso e sensível, com sensação de 'madeira' ao exame abdominal, sugere uma separação significativa.

• O ultrassom não é confiável para identificar a placenta prévia, pois o coágulo de sangue não é facilmente distinguível da placenta. No entanto, se o ultrassom sugerir uma placenta prévia, a probabilidade de ocorrência é alta.

• Hipóxia fetal devido a uma placenta prévia levará a anormalidades na frequência cardíaca observadas no cardiotocógrafo (CTG).

• Contagem de plaquetas, se baixa, pode indicar uma descolamento significativo. O exame de coagulação deve ser realizado, pois a coagulopatia é comum e deve ser prevista.

• Dependendo do grau de desprendimento e da quantidade de perda de sangue, a mãe pode estar em colapso e o feto hipóxico ou já morto.

• NB: a pressão arterial pode estar normal, mesmo com uma hemorragia maciça, pois mulheres saudáveis e em forma podem tolerar uma perda significativa antes de apresentarem sinais de descompensação.¹⁶

Tratamento de descolamento de placenta ^{11 15}

Veja também o artigo separado Hemorragia anteparto.

• Descolamento prematuro da placenta é uma emergência obstétrica, tratada na atenção secundária.

• Princípios de gestão incluem o seguinte:

  • Reanime e estabilize a mulher, incluindo a obtenção de acesso intravenoso e administração de líquidos e sangue conforme necessário.

  • Realize o parto de um feto vivo o mais rápido possível pelo caminho adequado à situação clínica. Se a mãe estiver hemodinamicamente estável, pode ser apropriado atrasar o parto para administrar corticosteroides para maturação pulmonar.

  • Um feto morto geralmente será entregue por via vaginal, a menos que uma cesariana seja necessária para controlar a hemorragia.

Complicações

Foi constatado que a ruptura prematura está associada a um risco elevado de parto cesáreo, hemorragia pós-parto e transfusão, nascimento prematuro, restrição do crescimento intrauterino ou baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal, e paralisia cerebral.^{17 18}

Prevenção ¹⁹²⁰

Há algumas evidências de que a aspirina em uma dose diária de ≥100 mg (para prevenção de pré-eclâmpsia), iniciada até 16 semanas de gestação, ao invés de após, pode reduzir o risco de descolamento prematuro da placenta ou hemorragia anteparto.

Inserção marginal do cordão (battledore)

Isto ocorre quando o cordão tem uma inserção marginal em vez de central na placenta. Não possui significado clínico.

Inserção do cordão velamentoso e vasa prévia

A inserção velamentosa do cordão é o termo para quando a placenta se desenvolve afastada do ponto de fixação do cordão e os vasos se dividem na membrana. Se os vasos cruzarem o polo inferior do corion, isso é conhecido como vasa prévia, apresentando alto risco de hemorragia fetal e morte em caso de ruptura das membranas. A vasa prévia é incomum na população geral, com uma prevalência que varia entre 1 em 1.200 e 1 em 5.000 gestações, embora a condição possa ter sido subnotificada.²¹

Se suspeito, a vasa prévia pode ser diagnosticada com precisão por meio de ultrassom Doppler colorido transvaginal. O risco de vasa prévia é aumentado em:²²

• Placenta prévia.

• Inserção do cordão velamentoso.

• Placenta bilobada.

• Lobo succenturiato.

• Reprodução assistida.

• Gravidez múltipla.

Na presença de vasa praevia com sangramento, o parto deve ser realizado por cesariana de emergência. A cesariana eletiva antes da ruptura das membranas deve ser realizada quando a vasa praevia for diagnosticada antes do trabalho de parto.

Comprimento anormal do cordão umbilical

• Um cordão longo (>100 cm) está associado a um risco aumentado de enredamento fetal, nós e prolapso do cordão, que por sua vez estão associados a desfechos fetais ruins e a um risco aumentado de morte intrauterina.²³

• Um cordão curto (<40 cm) pode estar associado a um feto pouco ativo, síndrome de Down, ruptura do cordão, apresentação pélvica, segunda fase prolongada, inversão uterina e descolamento de placenta. No entanto, um cordão curto não parece impedir o parto vaginal, exceto quando é excessivamente curto (<13 cm) em associação com uma placenta fundal.²⁴

• Um cordão de comprimento normal pode ficar relativamente curto devido a múltiplas voltas ao redor do pescoço do bebê.

Número anormal de vasos